Боль без опиатов? ( 1 фото )

Маятник качнулся в другую сторону...

Если очень больно — надо дать двойную дозу, а еще лучше вообще что-нибудь опиоидное. Примерно такой подход очень распространен у врачей по всему миру. Но оправдан он далеко не всегда.
Базовые принципы лечения острой боли известны: что-то нестероидное, или парацетамол, или слабый опиоид (кодеин), или всё вместе и можно без хлеба. Вопрос в том, в какой дозе, и в какой именно комбинации, ведь нам надо обеспечить снижение боли при минимальных или приемлемых побочных эффектах.
Я уже писал о показанной в условиях скоропомощного нью-йоркского стационара равной эффективности 400, 600 и 800 мг ибупрофена. Норвежские же коллеги уже многие годы занимаются изучением амбулаторного обезболивания на удобной модели: удаление “восьмерки”. Так они обеспечивают меньший “разброс” внутри группы пациентов, ведь боль от сильного ушиба и сильная головная боль — это две большие разницы. В 1999 году они показали, что комбинация парацетамола с диклофенаком “работает” лучше, чем каждый из них по отдельности, и даже чем парацетамол с кодеином [1]. В 2021 они подтвердили выводы американцев о том, что не имеет особого смысла давать больше 400 мг ибупрофена за один раз, а еще показали, что 400 мг ибупрофена обезболивают сравнимо с 1000 мг парацетамола + 60 мг кодеина [2].
В свежей своей статье они использовали ту же модель с “восьмерками”, но попытались максимально нивелировать воздействие внешних факторов: всё исследование было в одном отделении, 200 пациентов были прооперированы двумя врачами по одному протоколу с одинаковой анестезией, все пациенты были молодыми этническими норвежцами и норвежками (известно, что культура и генетика сильно влияют на субъективное восприятие боли) [3]. Спустя 6 часов после операции пациенты, оценившие уровень боли как “умеренный” или выше, вслепую получали один из 4 вариантов:

• 1000 мг парацетамола + 400 мг ибупрофена + 60 мг кодеина, или
• 1000 мг парацетамола + 400 мг ибупрофена, или
• 1000 мг парацетамола + 60 мг кодеина,или
• плацебо.

Оказалось, что добавление кодеина вовсе не улучшало эффективность обезболивания, вопреки ожиданиям и устоявшимся верованиям…
Понятно, что в ситуации экстремальной или хронической боли и подходы иные, и результаты могут быть иными, а опиоиды незаменимы в ряде ситуаций, например в онкопаллитативе. Но в простых случаях для начала вполне можно ограничиться малым.
Юрий Киселёв Associate Professor - Oslo Metropolitan University

Combining diclofenac with acetaminophen or acetaminophen-codeine after oral surgery: A randomized, double-blind single-dose study

Analgesic effect of oral ibuprofen 400, 600, and 800 mg; paracetamol 500 and 1000 mg; and paracetamol 1000 mg plus 60 mg codeine in acute postoperative pain: a single-dose, randomized, placebo-controlled, and double-blind study

пдф

Крепкого здоровья!