Колиты ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Колиты: какие еще бывают колиты, кроме воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, Болезнь Крона).
Обсудим хронические колиты, не входящие в категорию ВЗК. Термин «хронический» сразу исключает инфекционные колиты (сальмонеллу, шигеллу, кишечную палочку Эшерихию Коли, кампилобактер, Клостридиодис Дифициле, вирусные колиты и я наверное упустил некоторые).
Это оставляет микроскопический колит, колит неопределенной этиологии и дивертикулярный колит. Микроскопический и дивертикулярный колит уже обсуждались в других статьях.
Основной симптом микроскопического колита - хроническая водянистая диарея. Первым делом нужно исключить целиакию или гиперчувствительность к глютену. Микроскопический колит встречается чаще у больных целиакией. Также нужно исключить диарею желчных солей, ВЗК и СРК. Микроскопический колит впервые был описан в 1980 и состоит и двух видов: лимфоцитарный и коллагенозный. Также бывает неполноценный микроскопический колит, который нельзя отнести ни к одному виду ни к другому. Лечится также как и полноценный микроскопический колит, но гистологические признаки не соответствуют критериям ни лимфоцитарного ни коллагенозного колита. Микроскопический колит встречается у 50-200 человек на 100 тысяч населения и у 8% пациентов с хронической диареей. Средний возраст - 65, наибольшее количество пациентов в возрасте от 55 до 70 лет, но 25% диагностируются до 45 лет. Коллагенозный колит встречается чаще у женщин, течение заболевания, как правило, с периодическим улучшением и ухудшением. Не отражается на продолжительности жизни и не сопряжен с повышенным риском колоректального рака. Микроскопический колит наблюдается чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (целиакия, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет первого типа, ревматоидный артрит, синдром Шегрена). Аутоиммунная природа микроскопического колита не была достоверно подтверждена, но МК также проявляется у пациентов с гаплотипом HLA-D2, как и целиакия (HLA-D2 и D8). Чаще встречается у пациентов с язвенным колитом, редко на фоне Болезни Крона.
МК встречается в семейных кластерах (отсюда подозрение на генетическую предрасположенность), а также сопряжен с HLA-D2. Считается, что в слизистой кишечника нарушен слизистый барьер, что приводит к повышенной проницаемости (не путать с синдромом дырявого кишечника), нарушению иммунной регуляции, кишечному воспалению и диарее. Если у пациента обнаружена Хеликобактер, иногда после её эрадикации про помощи антибиотиков, микроскопический колит проходит .
Некоторые медикаменты ассоциированы с возникновением микроскопического колита:
- НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)
- ИПП (ингибиторы протонной помпы)
- Статины
- CИОЗС (Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина), например сертралин (Золофт)
- Тиклопидин (антиагрегант и кроверазжижающий препарат, наподобие клопидогрелу)
- Пембролизумаб (Китруда)
Курение увеличивает риск в 2 раза и намного более важный фактор риска, чем любые перечисленные выше медикаменты; прием НПВС и ИПП повышает риск
Прекращение приема статинов НЕ рекомендуется, прекращение ИПП часто невозможно из за симптомов ГЭРБ, остальные препараты по возможности могут быть прекращены или заменены на аналоги.
Диагностика
Необходимо исключить другие причины диареи:
Посев стула (или ПЦР) на Шигеллу, Сальмонеллу, Кампилобактер, кишечную палочку Э. Коли, вирусы, токсины А и В, вырабатываемые инфекцией клостридиодис дифициле, антиген лямблий, анализ кала на яйца гельминтов.
Антитела к тканевой трансглютаминазе для исключения целиакии
Общий и клинический анализ крови, ТТГ, альбумин
Ну и конечно же колоноскопия с 8 биопсиями (по 2 из каждого отдела толстой кишки, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная и сигмовидная), несмотря на нормальный вид слизистой. В отличие от забора биопсий при воспалительных заболеваниях кишечника, в данном случае можно все биопсии отправить в лабораторию в одном флаконе, чтобы избежать лишних затрат для пациента.
Для диагноза лимфоцитарного колита необходимо присутствие более 20 интраэпителиальных лимфоцитов в слизистой, для диагноза коллагенозного колита количество лимфоцитов не имеет значения при наличии утолщенного коллагенового слоя более 10 микронов. При наличии 5-20 интраэпителиальных лимфоцитов или 5-10 микронов коллагенового слоя, диагноз неполноценного микроскопического колита может иметь место.
Лечение
Целью лечения является улучшение симптомов, определяемое как менее 3 дефекаций в день и отсутствие водянистой диареи неделю или больше. Также лечение направлено на улучшение качества жизни. Гистологическая ремиссия скорее всего не имеет большого значения.
Активное заболевание определяется наличие 3 и более дефекаций в день с одним или более водянистым стулом.
Прекращение курения - главное!!
Если есть возможность отменить или заменить на аналоги препараты, которые увеличивают риск микроскопического колита. Избегать НПВС и использовать антидиарейные препараты (имодиум или лоперамид).
Можно попробовать будесонид (буденофальк), месалазин (Салофальк, Мезавант), преднизолон, препараты висмута (Денол, улькавис, новобисмол), сорбенты желчных кислот (холестирамин), тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин), моноклональные антитела к Фактору Некроза Опухолей (ФНО), например инфликсимаб (Ремикейд) или адалимумаб (Хумира). Кроме будесонида, эти препараты не обладают сильной доказательной базой, но если что то работает, им надо пользоваться. В конце концов, мы лечим не заболевание, а пациента.
Международные протоколы рекомендуют будесонид, как препарат первой линии. Рекомендованная доза 9 мг 8 недель, потом 6 мг 2 недели, потом 3 мг 2 недели и прекратить. Если симптомы возобновляются, можно продолжать 9 мг все 12 недель и попробовать снижать дозу опять. Если симптомы возобновляются на сниженной дозе, можно вернуться на предыдущую эффективную дозу, подержать подольше и опять попытаться снизить.
Если будесонид недоступен или неэффективен, можно попробовать месалазин (хотя исследования показывают такую же эффективность как и у плацебо), можно использовать препараты висмута (120 мг Денола или в западных странах 262 Пептобисмола) по 3 таблетки 3 раза в день. Преднизолон сопряжен с серьезными побочными эффектами при длительном использовании. Можно попробовать месалазин (Салофальк, Пентаса или Мезавант).
Не рекомендуется использование пробиотиков и комбинации месалазина и холестирамина.
Последние 20+ лет появляются исследования с биологическими препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб) с различными результатами, иммуномодуляторы также могут быть эффективными у некоторых пациентов, но не метотрексат, который показал отрицательный результат (ухудшение). Ну и в конце концов, оперативное лечение останется для тех, кому не помогает ничего.
Колит, ассоциированный с дивертикулами
- неосложненный дивертикулез не требует никакого лечения. Умоляю не использовать месалазин или рифаксимин (альфанормикс) для предупреждения дивертикулита!! Никаких оснований для такого лечения не существует и я уже устал просить российских гастроэнтерологов прекратить это бессмысленное лечение.
- Острый дивертикулит в зависимости от тяжести заболевания можно лечить низкошлаковой диетой или антибиотиками
- Сегментарный колит на фоне дивертикулярной болезни:
Симптомы со стороны брюшной полости без каких-либо признаков серьезного воспалительного заболевания, также описываемого как СНДБ (симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь)
• Симптомы включают
- Боль в левой подвздошной области живота, усиливающаяся при приеме пищи и уменьшающаяся при дефекации или отхождении газов
- Спазмы
- Вздутие живота
- Запор и диарея
- Выделение слизи через прямую кишку.
• физикальный осмотр может быть нормальным или может проявляться вздутием или легкой болезненностью в левой подвздошной области, но явные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствуют

Крепкого здоровья!