Новые термины жировой болезни печени ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Как и с другими заболеваниями, медицинское сообщество периодически обновляет номенклатуру. Не уверен, является ли целью этих изменений более точное определение заболеваний или просто стараются запутать как врачей так и пациентов. Синдром Раздраженного кишечника когда то называли спастическим колитом. Но когда выяснилось, что колита при этом заболевании нет, а если он есть, то это другое заболевание, решили изменить название на СРК. Первичный билиарный цирроз изменили на первичный билиарный холангит, потому что у большинства пациентов с этим заболеванием цирроз отсутствует. Дискинезия желчевыводящих путей теперь называется дисфункцией сфинктера Одди.
Дошла очередь и до неалкогольной жировой болезни печени. С июня 2023 года это заболевание называется Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП). А осложнение этого заболевания, ранее называвшееся неалкогольным стеатогепатитом, теперь называется метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ). Наверное, все же лучше называть заболевания основываясь на том, что есть, чем на том, чего нет. До открытия гепатита С, эти случаи назывались гепатитом «Ни А ни Б», потому что не было ни того ни другого, а потом оказалось, что это гепатит С.
Итак, поговорим об Метаболически ассоциированной Жировой Болезни Печени (МАЖБП). Как я уже описывал в более ранних публикациях, большинство пациентов болеют легкой формой жирового скопления в печени (стеатозом печени) и им ничего не грозит, хотя им все равно рекомендуют похудеть (если есть лишний вес), лучше контролировать диабет (если он присутствует) и снижать уровень холестерина (если он повышен). Эти рекомендации преследуют цель предотвратить развитие осложненной формы стеатоза печени, а именно Метаболически ассоциированного стеатогепатита (МАСГ). Эта форма уже чревата серьезными последствиями, такими как развитие рубцов в печени (фиброза), цирроза и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы или ГЦК).
МАСГ развивается у 20-30% пациентов с МАЖБП, фиброз развивается у 20-30% пациентов с МАСГ. Почему не у всех? Потому что печень обладает уникальной способностью регенерировать разрушенную ткань и, если она не успевает восстановить всю поврежденную ткань, то не восстановленная ткань покрывается рубцами, то есть фиброзом.
Факторы риска МАЖБП - ожирение, гипертония, нарушения липидного обмена и диабет. То есть составляющие метаболического синдрома.
Другие факторы риска - обструктивная апноэ во сне, поликистоз яичников (СПКЯ), подагра и гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы). Пациенты без факторов риска и жировой болезнью печени диагностируются с криптогенным стеатозом печени. Если пациент употребляет алкоголь, у него диагностируется Алкогольная Жировая Болезнь Печени. Если у пациента присутствуют метаболические факторы И он(а) употребляет более 140 гр алкоголя в неделю для женщин и 210 гр алкоголя в неделю для мужчин, у них диагностируется Метаболически Ассоциированная Алкогольная Болезнь Печени (МетАЖБП). Количество алкоголя вычисляется умножением процента содержания алкоголя на объем употребляемого напитка (то есть алкогольное пиво тоже считается, просто с другим процентом содержания алкоголя).
Также стоит упомянуть другие причины стеатоза печени (такие как некоторые медикаментозные препараты, напр метотрексат, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, тамоксифен, вирусные заболевания печени, синдром Рея, низкое содержание белка в питании, токсины, некоторые врожденные синдромы, напр болезнь Вильсона или гипобеталипопротеинемия).
Диагностика МАЖБП
В первую очередь начнем с пациентом, у которого обнаруживают стеатоз печени (по УЗИ, КТ, МРТ или по гистологии).
Далее нужно установить наличие или отсутствие кардио метаболических критериев. Если они присутствуют, определить наличие других причин стеатоза печени (одно другого не исключает). Если их нет, диагностируется МАЖБП. Если они есть, то может быть МетАЖБП или сочетание МАЖБП с другими этиологиями.
Если метаболические критерии отсутствуют, то стеатоз может быть криптогенным или вызванным конкретными факторами (алкоголь, другие токсины, медикаменты и врожденные синдромы).
Кардиометаболические критерии определяются у взрослых как присутствие 1 или больше из 5:
- ИМТ более 25 (у азиатов > 23) или обхват талии > 94 см у мужчин и > 90 см у женщин
- Уровень глюкозы в крови натощак > 5,6 ммол/л или > 7,8 ммол/л через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой или гликированный гемоглобин А1С > 5,7 или диагностированный диабет или пациент, принимающий лечение от диабета
- Артериальное давление 130/85 и выше или пациент, принимающий антигипертензивные препараты
- Уровень триглицеридов в крови > 1,7 ммол/л или пациент, принимающий лечение от гиперлипидемии
- Уровень ЛПВП менее 1,0 ммол/л у мужчин и 1,3 у женщин или пациент, находящийся на медикаментозном лечении от повышенного холестерина.
Для детей необходимо присутствие 1 или больше из 5:
- ИМТ больше чем 85й процент по кривой роста и веса или обхват талии больше, чем 90% сверстников
- Уровень сахара в крови > 5,6 ммол/л натощак или > 11,1 если не натощак или > 7,8 через 2 часа после пероральной нагрузки раствором глюкозы или гликированный гемоглобин А1С > 5,7 или диагноз диабета или прием антидиабетических препаратов
- Артериальное давление 130/80 и выше до 13 лет или 130/85 и выше после 13 лет или прием антигипертензивных препаратов
- Уровень триглицеридов в крови > 1,15 ммол/л до 10 лет или > 1,7 старше 10 лет или прием липидопонижающих препаратов
- Уровень ЛПВП < 1,0 ммол/л или прием липидопонижающих препаратов
Смертность пациентов с МАЖБП была значительно выше общего населения и основные причины смертности были: сердечно сосудистые заболевания, заболевания печени и онкология. Даже у больных МАЖБП без стеатогепатита повышена смертность от сердечно сосудистых заболеваний, в то время как пациенты с стеатогепатитом чаще умирают от печеночных осложнений. Степень фиброза коррелирует с смертностью.
У пациентов с стеатогепатитом увеличивается риск сердечно сосудистых заболеваний в 5 раз. Корреляция еще более очевидна между метаболическими факторами и ССЗ.
Диабет является основным фактором риска осложненной МАЖБП. В Скандинавском Журнале Гастроэнтерологии в 2012 было опубликовано исследование диабетиков без признаков печеночных заболеваний. Из 81 пациента, которым была проведена эластография (Фиброскан) у 26 была повышена жесткость печени (соответствующая наличию фиброза разной степени), у 16 из 26 была проведена биопсия, у 15 из 16 был диагностирован стеатогепатит, у 12 из 16 была вторая стадия фиброза или выше (F2-F3), у двоих был диагностирован цирроз (F4).
МРТ эластография была проведена у 100 диабетиков без признаков печеночных заболеваний. Стеатоз был обнаружен у 65%, продвинутый фиброз (F3 и больше) у 7,1%, повышенные печеночные ферменты были замечены только у 26%.
Биопсия печени обнаружила МАСГ у 17,6% диабетиков 2-го типа, по сравнению с 3,7% у не диабетиков. Заключение исследования было повышение риска фиброза, цирроза и рака печени у диабетиков в 2-3 раза.
Генетическая предрасположенность к МАЖБП была связана с мутациями в генах PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 и др.
Случаи диабета в семье, даже если у самих пациентов диабет отсутствует, повышают риск фиброза на фоне МАЖБП и МАСГ. Если в семье присутствуют случаи цирроза, это также повышает риск цирроза у пациента.
Можно ли отличить без биопсии пациентов низкого риска или низкой вероятности тяжелой формы МАСГ?
- анализы крови включают печеночную биохимию (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза и ГГТП), общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин и т д): ALT может быть нормальной у более 50% пациентов с МАСГ, а также может дать повышенной у более 50% пациентов с стеатозом (МАЖБП) без МАСГ. Следовательно, на АЛТ полагаться невозможно ни с целью диагностировать ни с целью исключить МАСГ.
- Лучевая диагностика тоже далека от совершенства: стеатоз печени можно диагностировать по УЗИ, КТ/МРТ. Но ни один из этих тестов не может наверняка исключить фиброз или МАСГ. Правда цирроз с портальной гипертензией виден на этих исследованиях.
- Биопсия печени считается золотым стандартом, но она тоже обладает преимуществами и недостатками: преимущества в том, что можно определить степень воспаления, наличие стеатоза и степень фиброза, а также исключить сопутствующие заболевания. Недостатки в риске кровотечения, боли, ошибки забора образца ткани, невозможности слишком частого контроля прогрессирования заболевания.
- Лабораторные индексы: FIB-4 принимает во внимание возраст, ALT, AST и уровень тромбоцитов; APRI - AST и тромбоциты; индекс фиброза при НАЖБП (NFS) - те же параметры, что в FIB-4 + ИМТ, уровень альбумина и наличие диабета или инсулинорезистентности (повышенный сахар натощак или через 2 часа после глюкозной нагрузки). Также есть индекс ELF, фибротест. Индекс фиброза при НАЖБП ниже -1,455 практически исключает наличие фиброза, выше 0,676 с высокой достоверностью диагностирует наличие значительной степени фиброза. FIB-4 меньше 1,3 также достоверно исключает фиброз, выше 2,67 достоверно подтверждает наличие фиброза. Значения между указанными требуют дополнительного тестирования.
- Фиброскан (эластография) замеряет жесткость печеночной ткани, опираясь на скорость движения ультразвуковой волны. Чем эластичнее ткань, тем меньше вероятность значительного фиброза, чем жестче печень, тем более вероятно что она поражена. Препятствием к качественному результату является ожирение, прием жирной пищи перед обследованием и навыки оператора. Фиброскан дает значение жесткости (ePa), а также количество жира в печени (CAP), за которым можно наблюдать в динамике.
- Магнитнорезонансная эластография (МРТ эластография)
Сейчас изучается достоверность нового индекса FAST, который принимает во внимание уровень воспаления (значение АST), фиброза (еРА) и стеатоза (САР)
Резюме:
• НАЖБП — очень распространенное (сложное) и дорогостоящее заболевание
• НАЖБП не всегда протекает в безобидном режиме
• Риск прогрессирования заболевания до выраженного фиброза или цирроза
• Люди с НАЖБП особенно подвержены риску внепеченочных осложнений (включая сердечные заболевания, онкологию)
• НАЖБП связана с метаболическими факторами риска
• Люди с метаболическим синдромом подвержены наибольшему риску
• Определите образ жизни и конституциональные факторы
• Диабет — основной фактор риска НАЖБП с или без фиброза и ГЦК
• Семейный анамнез гиперхолестеринемии, НАЖБП +/- цирроза повышает риск НАЖБП и выраженного фиброза печени
• Диагноз часто ставится случайно (на УЗИ, КТ или МРТ)
• Биопсия печени остается золотым стандартом для определения стадии заболевания
• Тесты на печень имеют низкую чувствительность, неспецифичны и неточны
• Оценка фиброза НАЖБП (неинвазивная) полезна (хорошая отрицательная прогностическая ценность, то есть достоверно исключает наличие серьезного осложнения)
• Становятся доступными новые технологии (Fibroscan; МРТ эластография; неинвазивные оценки;
Машинное обучение / ИИ)
• широкая доступность способствует оценке жесткости печени в месте оказания помощи (поликлиника или стационар)
• Полезна для людей с нормальной биохимией печени (без показаний к биопсии) в общей массе населения / врачам первичного звена
• Целью является снижение риска прогрессирования заболевания печени, печеночных и внепеченочных осложнений
• Требуется многопрофильная/комплексная помощь
• Рекомендации по образу жизни с целью устойчивого снижения веса
• Устранение метаболических факторов риска (например, СД2, вес, АД, липиды, ОАС, подагра)
• Специфическая терапия для печени (например, антифибротики). В США появился новый препарат ресметиром (о котором я уже давно писал).

Крепкого здоровья!