Gusar
«Инсульт можно предсказать по ЭКГ 30-летней давности». Кардиолог Симон Мацкеплишвили ( 7 фото )
И как не пропустить болезнь сердца
Почему в России чаще всего умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и кто виноват в том, что решения об операциях на сердце подчас не имеют достаточных оснований? Об этом мы поговорили с кардиологом, руководителем отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова Симоном Мацкеплишвили.
«Мы балансируем на грани жизни и смерти»
— Страна живет в режиме санкций, возникают затруднения с препаратами, расходниками, комплектующими. На вашей работе это отразилось?
— В целом, наверное, нет. Во-первых, ограничения по большей части не касаются медицины. А во-вторых, у нас в учреждении, большей частью, плановая, а не скоропомощная работа, поэтому при грамотном распределении ресурсов есть возможность обеспечить себя практически всеми необходимыми расходными препаратами и медицинскими устройствами. Если что-то происходит с техникой, а она у нас довольно сложная и во многом уникальная не только для нашей страны, то и эта проблема решается. Правда, в некоторых особо сложных случаях не так быстро, как раньше. И также появляются инновационные зарубежные препараты, которые были зарегистрированы в нашей стране за этот год и сейчас будут использоваться.
Что касается международного научного сотрудничества — оно тоже продолжается, и, что интересно, из западных стран наиболее активно с США. Совсем недавно, с 4 по 6 марта, в Новом Орлеане проходила ежегодная научная сессия Американской коллегии кардиологов, это один из трех наиболее значимых кардиологических конгрессов в мире. Меня пригласили в качестве модератора симпозиума по хроническим окклюзиям коронарных артерий — это довольно противоречивая клиническая проблема у пациентов с ишемической болезнью сердца, однозначного мнения в отношении которой пока нет. Была интереснейшая дискуссия.
Американские коллеги написали нам еще год назад, что даже в самые тяжелые времена холодной войны российские и американские кардиологи продолжали общаться, потому что у них цель одна — спасать жизни.
— А другие врачи не спасают?
— Когда я учился в институте, у нас была шутка, что лучше всего выбирать профессию дерматовенеролога — твои пациенты никогда не умирают, никогда не выздоравливают и никогда не звонят по ночам. При всем уважении к моим многочисленным коллегам, именно прогресс в кардиологии внес максимальный вклад в значительное увеличение продолжительности жизни людей во всем мире.
В нашей специальности мы действительно непрерывно балансируем на грани жизни и смерти больного. И, несмотря на все достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, почти половина всей смертности в нашей стране обусловлена болезнями системы кровообращения, а вторая половина — всеми остальными причинами вместе взятыми (любые другие заболевания, включая онкологические, болезни органов дыхания, пищеварения, нервной системы, а также ДТП, травмы, отравления, несчастные случаи, насилие и так далее).
— А люди все равно боятся рака.
— Потому что он до сих пор ассоциируется с мучительной смертью. Хотя чуть ли не каждый месяц мы слышим о прорыве в лечении определенного вида онкологии. Причем многие заболевания не просто переходят в длительную ремиссию, а полностью излечиваются. Более того, причиной смерти значительного числа онкологических пациентов являются сердечно-сосудистые осложнения химиотерапии.
— В кардиологии нет таких прорывов?
— Огромное количество! При этом важно сказать, что почти все кардиологические заболевания, кроме наследственных, большей частью предотвращаемы. Возвращаясь к сравнению с онкологическими — многие думают, что от болезней сердца, что называется, упал и умер, а рак вроде как не просто убивает, но сначала еще и долго мучает.
К сожалению, сердечно-сосудистые заболевания, причем далеко не самые опасные, тоже могут вызывать выраженное ухудшение качества жизни. Слабо выраженная и неопасная аритмия может довести человека до изнеможения, что же говорить о сердечной недостаточности или тяжелом поражении сосудов нижних конечностей.
Но это не только российская история. Во всем мире люди боятся рака, хотя большей частью умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.
Стресс, питание и экология
— По международной шкале оценки рисков SCORE-2 Россия чуть ли не впереди планеты всей по сердечно-сосудистым заболеваниям. Почему?
— Не совсем так. Россия, как и многие восточноевропейские страны, относится к регионам с изначально высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелых осложнений и смертности. Причина этого — много плохо контролируемых факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии, курения, сахарного диабета, нарушения обмена липидов и холестерина. А также и выраженный хронический стресс, и неправильное питание, и плохая экология, и определенные недостатки системы здравоохранения, что и говорить. Ну и, конечно, отношение к своему здоровью. Все вместе.
— У нас совсем нет культуры заботы о здоровом образе жизни?
— Как говорится, в медицине не бывает «совсем нет» и «всегда есть». Культура правильного отношения к своему здоровью в России находится на недопустимо низком уровне. Во многих странах она активно пропагандируется и насаждается, у нас пока не так.
Здоровье — это самый важный, самый главный, самый бесценный актив, который есть у человека. К сожалению, многие наши с вами сограждане его так не рассматривают.
— У нас вон сигареты попрятали.
— Довольно жесткие законодательные ограничения употребления табака, которые были приняты во всех странах, включая Россию, — огромное достижение. Это оказало положительное влияние на статистику по сердечно-сосудистым заболеваниям, и по онкологическим тоже, но в меньшей степени.
Все думали, что курение вызывает рак легких, но на самом деле оно вызывает множество разных заболеваний, в том числе рак мочевого пузыря, хотя, казалось бы, где мочевой пузырь — и где легкие.
Но все же, в первую очередь, курильщики умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Дело в том, что найти причинно-следственную связь не всегда просто, приведу еще один пример — у пациентов с сахарным диабетом летальные исходы происходят не от высокого или низкого уровня сахара крови, это всего примерно 2% случаев. А в 60–70% случаев при сахарном диабете люди умирают от инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, заболеваний сосудов нижних конечностей тоже вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.
«Бегом от инфаркта»
— И что делать? Антитабачные законы приняли, а дальше?
— У нас есть еще одна национальная проблема — алкоголь. Сердечно-сосудистые заболевания связаны с ним тоже.
Ну а главное — у нас недопустимо низкий уровень контроля артериального давления. Несколько десятков миллионов гипертоников в России ходят с высоким давлением, и либо не обращают на это внимания, либо не принимают назначенную терапию. Хотя, честно говоря, и к назначаемой терапии часто есть вопросы. А часто пациент с гипертонией еще и курит, и страдает диабетом и так далее.
Если взглянуть на три главные причины смерти в мире, то на первом месте будут болезни, связанные с высоким артериальным давлением, на втором — болезни, связанные с курением. А на третьем — для меня это было удивительно — болезни, связанные с ожирением.
— И в России?
— Совершенно неожиданно для меня, но Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по количеству людей с ожирением. Мы привыкли относить к числу регионов, лидирующих по ожирению населения, Северную и Южную Америку, Африку южнее Сахары, юго-восточную Азию.
Как оказалось, по крайней мере по официальной статистике, в России не только очень много людей с ожирением, но оно еще и уносит много жизней. Ведь и сахарный диабет, и ишемическая болезнь сердца, и онкологические заболевания, и болезни опорно-двигательного аппарата, и болезни дыхания — все они связаны с ожирением.
— Не пить, не курить, спортом заниматься — ничего нового?
— И полноценно спать.
— Бывают ли случаи, когда физическая нагрузка опасна? Например, бег для пожилых людей.
— Вообще, бег — не самая хорошая физическая нагрузка, и это большой стресс для суставов, для позвоночника. Лучше ходить быстрым шагом, можно с палками, потому что они увеличивают нагрузку на верхний пояс, на плечи. Велосипед — тоже отлично.
Идеально плавание, особенно для людей с избыточной массой тела, с болезнями суставов. В воде переносить нагрузки гораздо легче. Но это ведь целая процедура: поехал в бассейн, принял душ, поплавал, правильно оделся, чтобы не простыть, потом добрался до дома. Мало у кого есть и время, и возможности для этого.
Возвращаясь к пожилым людям. Если ты 70 лет лежал на диване, а потом встал и побежал, то, конечно, можешь себе навредить. Для начала лучше просто ходить. Организм так устроен, что в большинстве случаев подаст сигнал, если ему это не очень нравится.
Для начала нужно обратиться к врачу, получить рекомендации по возможным занятиям физкультурой или спортом, предпочитаемым нагрузкам. Это тоже часть культуры отношения к своему здоровью.
— Почему-то больных к врачу не затащишь, зато здоровые бегают на чекапы с 25 лет и сдают ненужные анализы.
— Да, причем и то, и то неправильно. Если нет наследственного заболевания или явных факторов риска, то начиная с 40 лет мужчине и с 45 женщине надо посещать врача общей практики. Это может быть и кардиолог, просто к нему сложнее попасть. Женщины часто проходят обследование при планировании беременности и во время нее, мужских же консультаций у нас, к сожалению, нет. Надо, по крайней мере, знать свое артериальное давление, сахар, холестерин.
Холестерин: хороший, плохой, злой
— Что с этим холестерином? Есть хороший, есть плохой холестерин. Какие показатели нас интересуют?
— Не бывает хорошего или плохого холестерина. Кстати, холестерин — не жир, как многие думают, а сложный органический спирт. Это необходимый компонент человеческого организма, он входит в состав клеточных мембран, оболочек нервных клеток, из него синтезируются различные витамины, многие гормоны, он участвует в работе иммунной системы. Без него никак. В норме примерно 10-15% холестерина к нам поступает с пищей, остальная часть синтезируется в печени.
Холестерин переносится в организме специальными частицами — липопротеинами. Они бывают очень низкой, промежуточной, низкой или высокой плотности, все это видно в обычном анализе крови.
Липопротеины низкой плотности являются переносчиками холестерина и жирных кислот в организме. Холестерин, входящий в их состав, и считается «плохим» или «вредным». Липопротеины контактируют с эндотелием — это клетки, которые выстилают всю поверхность сосудов нашего организма и общая площадь которых превышает площадь нескольких футбольных полей. У этих клеток невероятное количество разных функций, одна из самых важных — барьерная, то есть они надежно отделяют кровь в просвете кровеносных сосудов от всех органов и тканей. Если же эти клетки повреждаются, например, из-за высокого артериального давления, стресса, курения, воспаления (как, например, при сахарном диабете или при аутоиммунных заболеваниях), вирусной инфекции (при СOVID-19), то эндотелий становится проницаемым, и липопротеины низкой плотности, несущие «плохой» холестерин, попадают внутрь сосудистой стенки.
— Это и есть атеросклероз?
— Атеросклероз многие представляют себе неправильно. Они думают, что атеросклеротические бляшки образуются, когда в крови много «плохого» холестерина и он попросту осаждается и прилипает к стенке сосуда.
На самом деле бляшки растут внутри сосудистой стенки. Липопротеины с холестерином, которые в нее проникают и которых там быть не должно, вызывают активацию иммунной системы и локальное воспаление, поскольку клетки иммунной системы пытаются их уничтожить. Поскольку липопротеины в основном содержат органические спирты и жиры, то при безрезультатной попытке их «переварить» они вспениваются, что значительно увеличивает объем клеток иммунной системы, которые погибают, привлекая еще больше новых клеток, потом в этот процесс вовлекаются мышечные клетки сосудов — все это в совокупности занимает много места в довольно тонкой сосудистой стенке. Так начинает расти бляшка. Долгое время она никак не нарушает просвет сосуда, но при значительном увеличении начинает его суживать, препятствуя нормальному кровотоку.
Чем еще опасны бляшки? Помимо перекрытия просвета сосуда, главная опасность — разрыв бляшки и молниеносное возникновение тромба, который может полностью и очень быстро перекрыть кровеносный сосуд и стать причиной внезапной смерти.
— А хороший холестерин как себя ведет?
— «Хорошим» называют холестерин в составе липопротеинов высокой плотности. Это очень сложно организованные частицы, которые предназначены для сбора излишков холестерина и переноса его обратно в печень, где этот холестерин превращается в желчные кислоты, необходимые для нормального пищеварения, и выводится из организма.
«Не надо лечить анализы»
— Что нам показывает анализ на уровень холестерина?
— Он сам по себе не всегда показателен. Иногда мы видим нормальный холестерин у человека с тяжелейшим атеросклерозом. А у кого-то высокий холестерин, и при этом чистые сосуды. Важно соотношение «плохого» и «хорошего» холестерина.
Конечно, чем выше холестерин, тем выше вероятность того, что будут проблемы. Это было открыто и доказано русским ученым Николаем Николаевичем Аничковым (Николай Аничков (1885–1964) — врач-патологоанатом, генерал-лейтенант медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор. — Примеч. ред.). Холестериновая теория атеросклероза родилась в России, более того, Европейское общество атеросклероза ежегодно присуждает премию, которая носит имя Аничкова.
Помимо уровня холестерина, есть много других факторов, которые определяют, будет ли у человека атеросклероз. Скажем, при сахарном диабете повреждаются стенки сосудов, а значит, есть повышенный риск образования бляшек, поэтому у таких пациентов уровень холестерина должен быть минимальным.
Человек курит, у него высокое давление — все это тоже факторы риска, приводящие к повреждению эндотелия. Поэтому даже при не очень высоком уровне «плохого» холестерина его попадание в стенку артерии запустит процесс воспаления и формирования атеросклеротических бляшек.
Если же человек ведет здоровый образ жизни, то даже немного повышенный уровень холестерина может быть для него вполне безопасен.
Поэтому я всегда говорю: мы лечим человека, а не его анализы.
— То есть не надо вцепляться в человека с высоким холестерином и кормить лекарствами?
— Это очень непростая проблема. Если внимательно посмотреть на шкалу SCORE-2, о которой мы говорили, то почти все население России старше 50 лет должно принимать статины.
Статины — одни из наиболее эффективных препаратов, которые были изобретены в медицине вообще и в кардиологии в частности. Они блокируют синтез холестерина в организме, но не избавляют пациента от холестерина, который он получает с пищей. Доказано, что их своевременное применение может замедлить рост атеросклеротических бляшек.
Со статинами связано множество мифов и предубеждений. Почему-то некоторые считают, что они способны вызвать рак, болезнь Альцгеймера, остеопороз — да все на свете. Вспоминается герой Джерома Джерома, который нашел у себя все болезни, кроме родильной горячки.
Однако назначать статины всем подряд, как у нас любят делать, — огромная ошибка. Напомню, что практически все, что мы используем в медицине, не является стопроцентно безопасным. Поэтому при принятии решения о назначении лекарства, имплантации медицинского устройства или выполнении операции врач всегда сопоставляет их прямое, полезное действие и возможные побочные эффекты.
Возвращаясь к статинам — многим они не нужны, а их все равно назначают. И ровно наоборот — тем, кому они нужны, их не прописывают. Это одна из причин очень высокой смертности от ишемической болезни сердца в России.
Врачи, которые сами себя назначают великими
— Это какие-то неправильные рекомендации или врачи неопытные?
— Рекомендации Минздрава основаны на рекомендациях Российского кардиологического общества, которое, в свою очередь, тесно связано и интегрировано в международные кардиологические сообщества, включая Всемирную федерацию сердца. Поэтому все рекомендации довольно хорошо гармонизированы, поскольку они базируются на одних и тех же серьезнейших фундаментальных исследованиях, и существенной разницы в протоколах разных стран нет.
Но как раз на недавнем конгрессе Американской коллегии кардиологов было очень заметно смещение акцентов с создания и публикации рекомендаций к их исполнению. Была даже целая сессия, которая называлась «Почему никто не выполняет рекомендации?».
И тут три проблемы: врач, пациент и система здравоохранения.
Объясню на примере рекомендаций по лечению одной из форм сердечной недостаточности. Такие пациенты должны получать четыре класса препаратов, каждый из которых улучшает прогноз, то есть снижает смертность или тяжелые осложнения. Прямо написано, что все пациенты должны получать эту терапию. В реальной жизни этого не происходит — они либо ее не получают вовсе, либо получают в совершенно недостаточных дозах. Нередко вижу, что врач боится назначить полную дозу препарата. Или совсем не назначает, например, бета-блокаторы, потому что у пациента бронхиальная астма, хотя это не противопоказание.
Первая проблема — это образование кардиологов, которым в России долгое время занимались лишь фармкомпании, продвигающие свои препараты.
Ничего плохого в этом нет, но это не должно быть единственным способом донесения информации до врача. К тому же он обязательно должен знать, что в этом случае существует так называемый конфликт интересов. Отрадно видеть, что эта проблема постепенно уходит.
Вторая проблема — пациенты. Что я имею в виду — человеку назначили несколько кардиологических препаратов, а еще у него лекарства от диабета, или артрита, или бронхиальной астмы, или язвы желудка и так далее. Целая пригоршня таблеток. Что он делает? Ищет информацию в интернете или среди своих знакомых, начинает сам решать, что ему надо, а что не очень. Пытается спорить с врачом или просто не принимает назначенное лечение. Это тоже неправильно.
И третья проблема — система организации медицинской помощи в нашей стране. Например, я считаю, что одно из важных достижений западной медицины в том, что там очень много информации о самих врачах, которая абсолютно открыта.
— Вот это главное.
— В России же немало врачей, которые как бы владеют каким-то «сакральным знанием» и сами себя назначают великими. На Западе врач публикует результаты своей деятельности каждый год. И пациент видит, сколько этот врач самостоятельно провел операций, какие у него результаты, сколько осложнений, какие страховые компании с ним работают. Он делает выбор.
А что у нас? Часто привожу такой пример — если пользователь покупает компьютерную игру с автогонками, то он может выбрать себе марку, цвет, двигатель, трансмиссию. А когда речь идет о человеке, от которого зависит его здоровье и жизнь, то почти никакой внятной информации и, соответственно, возможности выбора у него нет. Врачи не любят публиковать свои результаты — особенно те, кто занимаются интервенционными методами лечения. Раньше так было везде, но на Западе общество сумело «переломить» ситуацию и, если можно так сказать, заставило врачей честно отчитываться о своей работе.
А страховые компании? В отличие от западных компаний, которые, часто перегибая палку, ищут погрешности в назначенном лечении, у нас основная претензия заключается в правильности оформления документов.
Я часто задаю гипотетический вопрос: если кардиохирург сделал 1000 операций без единого осложнения, но при этом 500 из них были не по показаниям (то есть не нужны), — значит ли это, что он хороший кардиохирург? Кто проверит и скажет, какие операции были необходимы, в какие нет?
— Так это повсюду так. Вам 150 врачей скажут, что у нас лечат здоровых, а не больных, что очень здорово для отчетности.
— Значит, я буду 151-м. Какое количество стентов, кардиостимуляторов, серьезных операций на сердце делается вне показаний? Кто-то это считал? Может быть, операция нужна, но где обоснования, где анализ? Этой информации нет, зато есть высшая каста докторов, которые не любят лишних вопросов.
Великий итальянский врач Джорджо Барольди говорил, что многие врачи долго и дорого обучаются своей специальности, желательно сложной и непонятной, и так же блестяще с ней справляются, чтобы защитить свое выживание, работу, успех и карьеру. И так они становятся опасными.
Перефразируя теорию Маслоу — когда у вас в руках один только молоток и ничего другого, вы будете смотреть на все проблемы как на незабитый гвоздь.
Есть несколько регионов в нашей стране, где ведущие хирурги обладали не только хорошими врачебными навыками, но и административным ресурсом. Про них шутили: мимо его центра не ходи, иначе поймают и сделают операцию. Это не просто бессмысленная нагрузка на бюджет, но главное — это опасно для пациента. При этом ему объяснят, как важно было сделать операцию, что его спасли от смерти и так далее.
А если говорить о кардиологии, то в большинстве случаев, раз прооперировав, ты должен продолжать лечить, лечить и лечить, хотя изначально можно было действовать совсем по-другому, а то и вовсе человека не трогать.
«Искусственный интеллект? Нам бы понять, что такое естественный»
— Что должно делать государство? Я вот, например, прочла, что за этот год каждое учреждение здравоохранения должно внедрить минимум одно решение на базе искусственного интеллекта. Что будете внедрять, чем отчитываться?
— Умные люди всегда найдут, чем отчитаться. Ну, поставят компьютер и покажут, как он подбирает препараты для пациента.
Это тоже отдельная проблема и в российской медицине, и в российской науке. Как говорится, а судьи кто? Они вообще понимают, что такое искусственный интеллект? Мы даже, что такое естественный, не до конца знаем.
В идеале, искусственный интеллект — полезный инструмент для врача. Вот пример. Во время активной борьбы с ковидом компьютерный алгоритм, используемый учреждениями Департамента здравоохранения Москвы, проанализировал миллионы рентгеновских или томографических снимков и на их основании помогал ставить диагноз пневмонии. При этом компьютер не заменил человека хотя бы потому, что это человек «научил» компьютер видеть закономерности в радиологической картинке и на их основе делать определенный вывод. То есть хороший рентгенолог всегда это сам увидит, просто он не в состоянии отсмотреть миллион снимков так быстро и без усталости, как это сделает компьютер.
А вот другой пример. Алгоритм, разработанный нашими коллегами в Европе, проанализировал нормальные электрокардиограммы, полученные 30 лет назад у здоровых еще на тот момент людей, у части из которых впоследствии развилась мерцательная аритмия. Программе сообщили, что у обладателей определенных ЭКГ в течение 30 лет произошло нарушение ритма, и еще у части этих людей развился инсульт. И что? То, что если теперь в компьютер загрузить совершенно нормальную ЭКГ, то он с точностью почти в 95% предсказывает, у кого из ее обладателей в течение последующих 30 лет разовьется мерцательная аритмия и связанный с ней инсульт, а у кого нет. Естественно, это проверено на других нормальных кардиограммах 30-летней давности. Даже самый лучший кардиолог или специалист по ЭКГ не сможет дать такой прогноз. Вот это настоящий ИИ — когда машина делает то, что человек сделать не в состоянии.
И теперь ученые хотят понять, как устроен этот «черный ящик» и на основании чего система выдает решение. Что такое было не так в этой «нормальной»? Ведь прогнозы-то правильные. Как я говорил, это записи 30-летней давности, и мы уже точно знаем, развилось заболевание или нет, а машина приходит к этой информации путем вычислений.
В любом случае на данный момент ИИ — это лишь система поддержки принятия врачебных решений, и именно врач несет персональную ответственность за это решение. Да, очень полезная и перспективная система.
— Если я сегодня сделаю ЭКГ, она будет в пределах нормы, но машина даст мне по ней негативный прогноз? Придется выстраивать жизненную и медицинскую стратегию на основании непроверяемых данных?
— Это важнейший вопрос. Сейчас это может означать, что человек потенциально в группе риска, ему нужно более внимательно следить за артериальным давлением, чаще посещать врача, сдавать анализы и так далее.
ИИ — это что-то, появившееся недавно. Модное слово. Но есть более привычное слово — генетика. Мы изучаем гены и предсказываем серьезные заболевания. Работают ли они на 100%?
Вот случай из моей собственной практики. Я — студент 6-го курса, прохожу очередной цикл обучения в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова и помогаю врачу заполнять первую в моей жизни историю болезни. Пациентке 50 лет, у нее эпилепсия, тяжелейшие приступы, очень измененная электроэнцефалограмма. А у нее была сестра-близнец, похожая на нее как две капли воды. У сестры такая же патологически измененная ЭЭГ, и при этом за всю жизнь не было ни одного приступа.
Выяснилось, что триггером для нашей пациентки стало то, что на ней в 5 лет в детском садике от бенгальского огня загорелось платье Снегурочки. Она перенесла сильный стресс, из-за чего реализовалась ее генетическая предрасположенность к эпилепсии.
Поэтому никакой прогноз не исключает фактора случайности, но, говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях, риск всегда можно снизить. Курение, высокие холестерин и артериальное давление, недостаточная физическая активность — все это в наших руках. Плюс своевременный визит к кардиологу, которому пациент должен рассказать обо всех препаратах, которые он принимает, включая, например, обезболивающие, поскольку они могут разжижать кровь, и обо всем, что его беспокоит, вплоть до эректильной дисфункции, особенно в относительно молодом возрасте. Кстати, последнее особенно трудно, учитывая, что кардиологи почти всегда у нас женщины.
«Эректильная дисфункция спасает жизнь»
— А эректильная дисфункция тут при чем?
— Это очень важный показатель в кардиологии.
Есть международный консенсус, что любой пациент с эректильной дисфункцией — это серьезный сердечно-сосудистый больной, пока не доказано обратное.
— Вот поэтому виагра используется и как препарат при ССЗ?
— Как раз наоборот! Изначально силденафил (виагра) и другие препараты этого класса были сделаны для лечения гипертензии, ишемической болезни сердца и так далее. Но их появление полностью перевернуло наше представление об эректильной дисфункции. Раньше считалось, что она на 95% имеет нейрогенное происхождение, то есть все у человека «в голове». А с появлением этих препаратов стало ясно, что это не столько нервно-психологический, сколько сосудистый феномен. Сосуды ведь устроены одинаково, где бы они ни находились. Просто сосуды полового члена диаметром один миллиметр, а коронарные — 4-5 мм. Поэтому одинаковая бляшка вызовет нарушение эрекции за 3-4 года до того, как у человека произойдет инфаркт миокарда. Поэтому эректильная дисфункция — серьезнейший сигнал именно для кардиолога, чтобы вовремя начать обследование.
Я даже использую в выступлениях слайд, который порой вызывает противоречивые эмоции у моих коллег. В нем сказано: «Эректильная дисфункция может спасти вам жизнь».
— Но пациенту трудно признаваться в определенных проблемах. Он, может быть, и от себя их скрывает. Неужели нельзя это решить с помощью анкеты?
— Это и решается с помощью анкет, но ими пользуются урологи-андрологи, а не кардиологи, хотя для нас это важнейшая информация. Уролог обычно не направляет к кардиологу, в лучшем случае спрашивает, не принимает ли пациент нитраты по поводу ишемической болезни сердца, поскольку они несовместимы с силденафилом и аналогичными веществами. Если нет, то выписывает препарат для нормализации эректильной функции, и действительно, все нормализуется. А через несколько лет — инфаркт.
Кстати, верно и обратное. Если пациент пришел к кардиологу и стал принимать препараты для коррекции артериального давления, сахара, холестерина, то у него и эректильная дисфункция может пройти. Не говоря о предотвращении инфаркта или смерти.
Как клиника МГУ оказалась одной из лучших в мире при лечении ковида
— Как ковид повлиял на сердечно-сосудистые заболевания?
— Мы с самого начала и на международных конгрессах, и в России докладывали, что, по нашему мнению, главная мишень COVID-19 — именно система кровообращения. Сейчас этого уже никто не отрицает. Видимая глазу катастрофа — дыхательная недостаточность, матовые стекла на снимках, вирусная пневмония — развивается в легких, но причиной всему являются нарушения микроциркуляции, свертываемости крови и так далее. Поэтому кардиологи очень активно включены в лечение ковида.
Вся наша клиника в 2020 году была ковидным госпиталем, и в разработке протокола лечения большое участие принимали терапевты и кардиологи. Я считаю, что именно поэтому у нас были такие хорошие результаты — может быть, вы слышали про это, поскольку мы их публиковали.
— Говорят, все дело в том, что к вам привозили легких больных.
— Жаль, что люди могут распространять нелепые выдумки и непроверенные факты, лишь бы не признать очевидное. Дескать, мы лечили «своих профессоров МГУ». Чепуха. Был приказ Департамента здравоохранения Москвы, по которому мы относились к учреждениям категории А. То есть к нам со всей Москвы везли тяжелых пациентов, многие неделями лежали на ИВЛ. Но у нас даже в реанимации на ИВЛ смертность была 13%, когда в других местах 60-80%.
Да, у нас был свой протокол лечения, который радикально отличался от всех протоколов в мире. Мы использовали антикоагулянты в 100% случаев, еще до того, как во всех странах это стало «золотым стандартом». Мы с самого начала использовали гормоны, тот же дексаметазон.
Мы лечили ковид как терапевты, когда во всем остальном мире лечение возглавляли анестезиологи-реаниматологи, потому что все с самого начала зациклилось вокруг ИВЛ. А мы старались сделать максимум, чтобы ИВЛ пациентам не потребовалась. Хотя все равно были и кровотечения, и тромбозы, и инсульты. Реанимация была полна. Но умерло всего 4 человека из тех 424, которых мы пролечили с 21 апреля по 15 июня. Это был самый тяжелый период ковида, легких пациентов у нас не было.
— То есть ковид — это кардиологическая проблема?
— Кардио-пульмонологическая, я бы сказал. Кроме того, у нас каждый день, без выходных или праздников, проводился консилиум в составе самых опытных врачей всех специальностей, на котором обсуждался каждый тяжелый пациент. В его состав входили кардиологи, терапевты, ревматологи, реаниматологи, пульмонологи и другие специалисты. Во многом нашими результатами мы обязаны именно этому консилиуму.
Россия, к сожалению, показала далеко не самый хороший результат по лечению ковида, и это тоже проблема системы здравоохранения.
Перегибы были, я считаю, и здесь. В частности, с использованием тех же гормонов или антител к интерлейкину-6, которые испортили судьбы огромному количеству людей. Мы консультировали многие клиники в России, и часто приходилось слышать: «У нас пока ничего нет, но нам привезли столько “Актемры”, что не знаем, как ее всю использовать».
Повторю, это прекрасный препарат, он многим нужен, но опять возник феномен Маслоу, как со стентами. У нас есть стенты? Значит, ставим их всем. Так и происходит, хотя, по моему мнению, значительное количество таких вмешательств в нашей стране не обосновано.
Страшна не гомеопатия, а БАДы
— Каким образом прививки коррелируют с частотой сердечно-сосудистых заболеваний?
— Ну, прививка от гепатита Б, например, наверное, почти никак. А вот корь-краснуха-паротит, во-первых, защищает мать от рождения тяжелобольного ребенка с врожденным пороком сердца. А во-вторых, если во взрослом возрасте у человека разовьется что-то из этого списка, то вероятны серьезные сердечно-сосудистые осложнения. Менингококк, гемофильная палочка, дифтерия — эти прививки защищают от болезней, которые самым негативным образом сказываются на сердечно-сосудистой системе.
— Жаль, что у нас так много противников прививок. Кстати, сейчас идет большое ликование в гомеопатических чатах, потому что прошел слух, что ликвидировали комиссию РАН по лженауке.
— Ее не ликвидировали, скорее переформатировали. С декабря 2022 года функции комиссии были переданы Экспертному совету РАН. Что касается гомеопатии, то я в нее не верю, но люди хотя бы знают, что принимают. Это их сознательный выбор. Меня гораздо больше смущает, что огромная часть как бы «настоящих» препаратов, которые продаются в аптеках, не имеют доказательств эффективности. Больницы на бюджетные деньги закупают лекарства, которые не работают, а люди думают, что их лечат.
Другая проблема — БАДы. Официальная медицина всегда смотрела на них сквозь пальцы. Главное — принимайте назначенные препараты для коррекции давления, снижения уровня холестерина и так далее. А если хочется еще и БАДы, то навредить они не навредят.
Это в корне неправильный подход. БАДы, даже если они качественные, хорошо очищенные и не содержат паразитов (увы, и такое случается), могут менять метаболизм «настоящих» лекарств. Это может быть опасно. А сегодня, когда медицина движется не в сторону лечения больных, а в сторону здоровьесбережения здоровых людей и предотвращения заболеваний, спрос на БАДы будет расти. Я сейчас не обсуждаю, хорошо это или плохо, но врачи должны быть в курсе всего, что принимают их пациенты, и понимать, как это работает и взаимодействует с другими назначениями.
— А просто пищевые продукты?
— Конечно! Например, грейпфрутовый сок не показан многим пациентам, которые принимают химиотерапию или некоторые кардиологические препараты.
Или, например, есть пациенты, у которых стоит механический протез клапана сердца. Они не только должны пожизненно пить варфарин — препарат, разжижающий кровь, — но и крайне осторожно относиться к употреблению зеленого салата, шпината, щавеля, которые снижают эффект варфарина. Хотя, казалось бы, какой вред от зеленого салата? Наоборот, сплошная польза.
Проблема кардиологии сегодня не в том, что мы чего-то не знаем или не умеем. Мы даже на 10% не используем все свои возможности. Проблема в том, что сегодня у доктора нет времени долго и подробно разговаривать с человеком, находить подходящие, понятные слова, погрузиться в то, что его действительно беспокоит.
Я люблю такой анекдот. Врач говорит пациенту: «Вы должны проходить 10 километров в день. Позвоните мне через месяц». Через месяц пациент звонит и говорит: «Доктор, я в трехстах километрах от города, куда идти дальше?»
Надо не просто что-то назначить, даже самое лучшее лечение, а так объяснить, растолковать, нарисовать, чтобы человек все понял, и тогда гораздо вероятнее, что он будет четко соблюдать рекомендации врача. В этом главный залог успеха. А говоря о болезнях системы кровообращения — часто и спасение жизни.
Симон Мацкеплишвили — кардиолог, профессор, член-корреспондент РАН, почетный член Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов, руководитель отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова
Почему в России чаще всего умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и кто виноват в том, что решения об операциях на сердце подчас не имеют достаточных оснований? Об этом мы поговорили с кардиологом, руководителем отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова Симоном Мацкеплишвили.
«Мы балансируем на грани жизни и смерти»
— Страна живет в режиме санкций, возникают затруднения с препаратами, расходниками, комплектующими. На вашей работе это отразилось?
— В целом, наверное, нет. Во-первых, ограничения по большей части не касаются медицины. А во-вторых, у нас в учреждении, большей частью, плановая, а не скоропомощная работа, поэтому при грамотном распределении ресурсов есть возможность обеспечить себя практически всеми необходимыми расходными препаратами и медицинскими устройствами. Если что-то происходит с техникой, а она у нас довольно сложная и во многом уникальная не только для нашей страны, то и эта проблема решается. Правда, в некоторых особо сложных случаях не так быстро, как раньше. И также появляются инновационные зарубежные препараты, которые были зарегистрированы в нашей стране за этот год и сейчас будут использоваться.
Что касается международного научного сотрудничества — оно тоже продолжается, и, что интересно, из западных стран наиболее активно с США. Совсем недавно, с 4 по 6 марта, в Новом Орлеане проходила ежегодная научная сессия Американской коллегии кардиологов, это один из трех наиболее значимых кардиологических конгрессов в мире. Меня пригласили в качестве модератора симпозиума по хроническим окклюзиям коронарных артерий — это довольно противоречивая клиническая проблема у пациентов с ишемической болезнью сердца, однозначного мнения в отношении которой пока нет. Была интереснейшая дискуссия.
Американские коллеги написали нам еще год назад, что даже в самые тяжелые времена холодной войны российские и американские кардиологи продолжали общаться, потому что у них цель одна — спасать жизни.
— А другие врачи не спасают?
— Когда я учился в институте, у нас была шутка, что лучше всего выбирать профессию дерматовенеролога — твои пациенты никогда не умирают, никогда не выздоравливают и никогда не звонят по ночам. При всем уважении к моим многочисленным коллегам, именно прогресс в кардиологии внес максимальный вклад в значительное увеличение продолжительности жизни людей во всем мире.
В нашей специальности мы действительно непрерывно балансируем на грани жизни и смерти больного. И, несмотря на все достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, почти половина всей смертности в нашей стране обусловлена болезнями системы кровообращения, а вторая половина — всеми остальными причинами вместе взятыми (любые другие заболевания, включая онкологические, болезни органов дыхания, пищеварения, нервной системы, а также ДТП, травмы, отравления, несчастные случаи, насилие и так далее).
— А люди все равно боятся рака.
— Потому что он до сих пор ассоциируется с мучительной смертью. Хотя чуть ли не каждый месяц мы слышим о прорыве в лечении определенного вида онкологии. Причем многие заболевания не просто переходят в длительную ремиссию, а полностью излечиваются. Более того, причиной смерти значительного числа онкологических пациентов являются сердечно-сосудистые осложнения химиотерапии.
— В кардиологии нет таких прорывов?
— Огромное количество! При этом важно сказать, что почти все кардиологические заболевания, кроме наследственных, большей частью предотвращаемы. Возвращаясь к сравнению с онкологическими — многие думают, что от болезней сердца, что называется, упал и умер, а рак вроде как не просто убивает, но сначала еще и долго мучает.
К сожалению, сердечно-сосудистые заболевания, причем далеко не самые опасные, тоже могут вызывать выраженное ухудшение качества жизни. Слабо выраженная и неопасная аритмия может довести человека до изнеможения, что же говорить о сердечной недостаточности или тяжелом поражении сосудов нижних конечностей.
Но это не только российская история. Во всем мире люди боятся рака, хотя большей частью умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.
Стресс, питание и экология
— По международной шкале оценки рисков SCORE-2 Россия чуть ли не впереди планеты всей по сердечно-сосудистым заболеваниям. Почему?
— Не совсем так. Россия, как и многие восточноевропейские страны, относится к регионам с изначально высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелых осложнений и смертности. Причина этого — много плохо контролируемых факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии, курения, сахарного диабета, нарушения обмена липидов и холестерина. А также и выраженный хронический стресс, и неправильное питание, и плохая экология, и определенные недостатки системы здравоохранения, что и говорить. Ну и, конечно, отношение к своему здоровью. Все вместе.
— У нас совсем нет культуры заботы о здоровом образе жизни?
— Как говорится, в медицине не бывает «совсем нет» и «всегда есть». Культура правильного отношения к своему здоровью в России находится на недопустимо низком уровне. Во многих странах она активно пропагандируется и насаждается, у нас пока не так.
Здоровье — это самый важный, самый главный, самый бесценный актив, который есть у человека. К сожалению, многие наши с вами сограждане его так не рассматривают.
— У нас вон сигареты попрятали.
— Довольно жесткие законодательные ограничения употребления табака, которые были приняты во всех странах, включая Россию, — огромное достижение. Это оказало положительное влияние на статистику по сердечно-сосудистым заболеваниям, и по онкологическим тоже, но в меньшей степени.
Все думали, что курение вызывает рак легких, но на самом деле оно вызывает множество разных заболеваний, в том числе рак мочевого пузыря, хотя, казалось бы, где мочевой пузырь — и где легкие.
Но все же, в первую очередь, курильщики умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Дело в том, что найти причинно-следственную связь не всегда просто, приведу еще один пример — у пациентов с сахарным диабетом летальные исходы происходят не от высокого или низкого уровня сахара крови, это всего примерно 2% случаев. А в 60–70% случаев при сахарном диабете люди умирают от инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, заболеваний сосудов нижних конечностей тоже вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.
«Бегом от инфаркта»
— И что делать? Антитабачные законы приняли, а дальше?
— У нас есть еще одна национальная проблема — алкоголь. Сердечно-сосудистые заболевания связаны с ним тоже.
Ну а главное — у нас недопустимо низкий уровень контроля артериального давления. Несколько десятков миллионов гипертоников в России ходят с высоким давлением, и либо не обращают на это внимания, либо не принимают назначенную терапию. Хотя, честно говоря, и к назначаемой терапии часто есть вопросы. А часто пациент с гипертонией еще и курит, и страдает диабетом и так далее.
Если взглянуть на три главные причины смерти в мире, то на первом месте будут болезни, связанные с высоким артериальным давлением, на втором — болезни, связанные с курением. А на третьем — для меня это было удивительно — болезни, связанные с ожирением.
— И в России?
— Совершенно неожиданно для меня, но Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по количеству людей с ожирением. Мы привыкли относить к числу регионов, лидирующих по ожирению населения, Северную и Южную Америку, Африку южнее Сахары, юго-восточную Азию.
Как оказалось, по крайней мере по официальной статистике, в России не только очень много людей с ожирением, но оно еще и уносит много жизней. Ведь и сахарный диабет, и ишемическая болезнь сердца, и онкологические заболевания, и болезни опорно-двигательного аппарата, и болезни дыхания — все они связаны с ожирением.
— Не пить, не курить, спортом заниматься — ничего нового?
— И полноценно спать.
— Бывают ли случаи, когда физическая нагрузка опасна? Например, бег для пожилых людей.
— Вообще, бег — не самая хорошая физическая нагрузка, и это большой стресс для суставов, для позвоночника. Лучше ходить быстрым шагом, можно с палками, потому что они увеличивают нагрузку на верхний пояс, на плечи. Велосипед — тоже отлично.
Идеально плавание, особенно для людей с избыточной массой тела, с болезнями суставов. В воде переносить нагрузки гораздо легче. Но это ведь целая процедура: поехал в бассейн, принял душ, поплавал, правильно оделся, чтобы не простыть, потом добрался до дома. Мало у кого есть и время, и возможности для этого.
Возвращаясь к пожилым людям. Если ты 70 лет лежал на диване, а потом встал и побежал, то, конечно, можешь себе навредить. Для начала лучше просто ходить. Организм так устроен, что в большинстве случаев подаст сигнал, если ему это не очень нравится.
Для начала нужно обратиться к врачу, получить рекомендации по возможным занятиям физкультурой или спортом, предпочитаемым нагрузкам. Это тоже часть культуры отношения к своему здоровью.
— Почему-то больных к врачу не затащишь, зато здоровые бегают на чекапы с 25 лет и сдают ненужные анализы.
— Да, причем и то, и то неправильно. Если нет наследственного заболевания или явных факторов риска, то начиная с 40 лет мужчине и с 45 женщине надо посещать врача общей практики. Это может быть и кардиолог, просто к нему сложнее попасть. Женщины часто проходят обследование при планировании беременности и во время нее, мужских же консультаций у нас, к сожалению, нет. Надо, по крайней мере, знать свое артериальное давление, сахар, холестерин.
Холестерин: хороший, плохой, злой
— Что с этим холестерином? Есть хороший, есть плохой холестерин. Какие показатели нас интересуют?
— Не бывает хорошего или плохого холестерина. Кстати, холестерин — не жир, как многие думают, а сложный органический спирт. Это необходимый компонент человеческого организма, он входит в состав клеточных мембран, оболочек нервных клеток, из него синтезируются различные витамины, многие гормоны, он участвует в работе иммунной системы. Без него никак. В норме примерно 10-15% холестерина к нам поступает с пищей, остальная часть синтезируется в печени.
Холестерин переносится в организме специальными частицами — липопротеинами. Они бывают очень низкой, промежуточной, низкой или высокой плотности, все это видно в обычном анализе крови.
Липопротеины низкой плотности являются переносчиками холестерина и жирных кислот в организме. Холестерин, входящий в их состав, и считается «плохим» или «вредным». Липопротеины контактируют с эндотелием — это клетки, которые выстилают всю поверхность сосудов нашего организма и общая площадь которых превышает площадь нескольких футбольных полей. У этих клеток невероятное количество разных функций, одна из самых важных — барьерная, то есть они надежно отделяют кровь в просвете кровеносных сосудов от всех органов и тканей. Если же эти клетки повреждаются, например, из-за высокого артериального давления, стресса, курения, воспаления (как, например, при сахарном диабете или при аутоиммунных заболеваниях), вирусной инфекции (при СOVID-19), то эндотелий становится проницаемым, и липопротеины низкой плотности, несущие «плохой» холестерин, попадают внутрь сосудистой стенки.
— Это и есть атеросклероз?
— Атеросклероз многие представляют себе неправильно. Они думают, что атеросклеротические бляшки образуются, когда в крови много «плохого» холестерина и он попросту осаждается и прилипает к стенке сосуда.
На самом деле бляшки растут внутри сосудистой стенки. Липопротеины с холестерином, которые в нее проникают и которых там быть не должно, вызывают активацию иммунной системы и локальное воспаление, поскольку клетки иммунной системы пытаются их уничтожить. Поскольку липопротеины в основном содержат органические спирты и жиры, то при безрезультатной попытке их «переварить» они вспениваются, что значительно увеличивает объем клеток иммунной системы, которые погибают, привлекая еще больше новых клеток, потом в этот процесс вовлекаются мышечные клетки сосудов — все это в совокупности занимает много места в довольно тонкой сосудистой стенке. Так начинает расти бляшка. Долгое время она никак не нарушает просвет сосуда, но при значительном увеличении начинает его суживать, препятствуя нормальному кровотоку.
Чем еще опасны бляшки? Помимо перекрытия просвета сосуда, главная опасность — разрыв бляшки и молниеносное возникновение тромба, который может полностью и очень быстро перекрыть кровеносный сосуд и стать причиной внезапной смерти.
— А хороший холестерин как себя ведет?
— «Хорошим» называют холестерин в составе липопротеинов высокой плотности. Это очень сложно организованные частицы, которые предназначены для сбора излишков холестерина и переноса его обратно в печень, где этот холестерин превращается в желчные кислоты, необходимые для нормального пищеварения, и выводится из организма.
«Не надо лечить анализы»
— Что нам показывает анализ на уровень холестерина?
— Он сам по себе не всегда показателен. Иногда мы видим нормальный холестерин у человека с тяжелейшим атеросклерозом. А у кого-то высокий холестерин, и при этом чистые сосуды. Важно соотношение «плохого» и «хорошего» холестерина.
Конечно, чем выше холестерин, тем выше вероятность того, что будут проблемы. Это было открыто и доказано русским ученым Николаем Николаевичем Аничковым (Николай Аничков (1885–1964) — врач-патологоанатом, генерал-лейтенант медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор. — Примеч. ред.). Холестериновая теория атеросклероза родилась в России, более того, Европейское общество атеросклероза ежегодно присуждает премию, которая носит имя Аничкова.
Помимо уровня холестерина, есть много других факторов, которые определяют, будет ли у человека атеросклероз. Скажем, при сахарном диабете повреждаются стенки сосудов, а значит, есть повышенный риск образования бляшек, поэтому у таких пациентов уровень холестерина должен быть минимальным.
Человек курит, у него высокое давление — все это тоже факторы риска, приводящие к повреждению эндотелия. Поэтому даже при не очень высоком уровне «плохого» холестерина его попадание в стенку артерии запустит процесс воспаления и формирования атеросклеротических бляшек.
Если же человек ведет здоровый образ жизни, то даже немного повышенный уровень холестерина может быть для него вполне безопасен.
Поэтому я всегда говорю: мы лечим человека, а не его анализы.
— То есть не надо вцепляться в человека с высоким холестерином и кормить лекарствами?
— Это очень непростая проблема. Если внимательно посмотреть на шкалу SCORE-2, о которой мы говорили, то почти все население России старше 50 лет должно принимать статины.
Статины — одни из наиболее эффективных препаратов, которые были изобретены в медицине вообще и в кардиологии в частности. Они блокируют синтез холестерина в организме, но не избавляют пациента от холестерина, который он получает с пищей. Доказано, что их своевременное применение может замедлить рост атеросклеротических бляшек.
Со статинами связано множество мифов и предубеждений. Почему-то некоторые считают, что они способны вызвать рак, болезнь Альцгеймера, остеопороз — да все на свете. Вспоминается герой Джерома Джерома, который нашел у себя все болезни, кроме родильной горячки.
Однако назначать статины всем подряд, как у нас любят делать, — огромная ошибка. Напомню, что практически все, что мы используем в медицине, не является стопроцентно безопасным. Поэтому при принятии решения о назначении лекарства, имплантации медицинского устройства или выполнении операции врач всегда сопоставляет их прямое, полезное действие и возможные побочные эффекты.
Возвращаясь к статинам — многим они не нужны, а их все равно назначают. И ровно наоборот — тем, кому они нужны, их не прописывают. Это одна из причин очень высокой смертности от ишемической болезни сердца в России.
Врачи, которые сами себя назначают великими
— Это какие-то неправильные рекомендации или врачи неопытные?
— Рекомендации Минздрава основаны на рекомендациях Российского кардиологического общества, которое, в свою очередь, тесно связано и интегрировано в международные кардиологические сообщества, включая Всемирную федерацию сердца. Поэтому все рекомендации довольно хорошо гармонизированы, поскольку они базируются на одних и тех же серьезнейших фундаментальных исследованиях, и существенной разницы в протоколах разных стран нет.
Но как раз на недавнем конгрессе Американской коллегии кардиологов было очень заметно смещение акцентов с создания и публикации рекомендаций к их исполнению. Была даже целая сессия, которая называлась «Почему никто не выполняет рекомендации?».
И тут три проблемы: врач, пациент и система здравоохранения.
Объясню на примере рекомендаций по лечению одной из форм сердечной недостаточности. Такие пациенты должны получать четыре класса препаратов, каждый из которых улучшает прогноз, то есть снижает смертность или тяжелые осложнения. Прямо написано, что все пациенты должны получать эту терапию. В реальной жизни этого не происходит — они либо ее не получают вовсе, либо получают в совершенно недостаточных дозах. Нередко вижу, что врач боится назначить полную дозу препарата. Или совсем не назначает, например, бета-блокаторы, потому что у пациента бронхиальная астма, хотя это не противопоказание.
Первая проблема — это образование кардиологов, которым в России долгое время занимались лишь фармкомпании, продвигающие свои препараты.
Ничего плохого в этом нет, но это не должно быть единственным способом донесения информации до врача. К тому же он обязательно должен знать, что в этом случае существует так называемый конфликт интересов. Отрадно видеть, что эта проблема постепенно уходит.
Вторая проблема — пациенты. Что я имею в виду — человеку назначили несколько кардиологических препаратов, а еще у него лекарства от диабета, или артрита, или бронхиальной астмы, или язвы желудка и так далее. Целая пригоршня таблеток. Что он делает? Ищет информацию в интернете или среди своих знакомых, начинает сам решать, что ему надо, а что не очень. Пытается спорить с врачом или просто не принимает назначенное лечение. Это тоже неправильно.
И третья проблема — система организации медицинской помощи в нашей стране. Например, я считаю, что одно из важных достижений западной медицины в том, что там очень много информации о самих врачах, которая абсолютно открыта.
— Вот это главное.
— В России же немало врачей, которые как бы владеют каким-то «сакральным знанием» и сами себя назначают великими. На Западе врач публикует результаты своей деятельности каждый год. И пациент видит, сколько этот врач самостоятельно провел операций, какие у него результаты, сколько осложнений, какие страховые компании с ним работают. Он делает выбор.
А что у нас? Часто привожу такой пример — если пользователь покупает компьютерную игру с автогонками, то он может выбрать себе марку, цвет, двигатель, трансмиссию. А когда речь идет о человеке, от которого зависит его здоровье и жизнь, то почти никакой внятной информации и, соответственно, возможности выбора у него нет. Врачи не любят публиковать свои результаты — особенно те, кто занимаются интервенционными методами лечения. Раньше так было везде, но на Западе общество сумело «переломить» ситуацию и, если можно так сказать, заставило врачей честно отчитываться о своей работе.
А страховые компании? В отличие от западных компаний, которые, часто перегибая палку, ищут погрешности в назначенном лечении, у нас основная претензия заключается в правильности оформления документов.
Я часто задаю гипотетический вопрос: если кардиохирург сделал 1000 операций без единого осложнения, но при этом 500 из них были не по показаниям (то есть не нужны), — значит ли это, что он хороший кардиохирург? Кто проверит и скажет, какие операции были необходимы, в какие нет?
— Так это повсюду так. Вам 150 врачей скажут, что у нас лечат здоровых, а не больных, что очень здорово для отчетности.
— Значит, я буду 151-м. Какое количество стентов, кардиостимуляторов, серьезных операций на сердце делается вне показаний? Кто-то это считал? Может быть, операция нужна, но где обоснования, где анализ? Этой информации нет, зато есть высшая каста докторов, которые не любят лишних вопросов.
Великий итальянский врач Джорджо Барольди говорил, что многие врачи долго и дорого обучаются своей специальности, желательно сложной и непонятной, и так же блестяще с ней справляются, чтобы защитить свое выживание, работу, успех и карьеру. И так они становятся опасными.
Перефразируя теорию Маслоу — когда у вас в руках один только молоток и ничего другого, вы будете смотреть на все проблемы как на незабитый гвоздь.
Есть несколько регионов в нашей стране, где ведущие хирурги обладали не только хорошими врачебными навыками, но и административным ресурсом. Про них шутили: мимо его центра не ходи, иначе поймают и сделают операцию. Это не просто бессмысленная нагрузка на бюджет, но главное — это опасно для пациента. При этом ему объяснят, как важно было сделать операцию, что его спасли от смерти и так далее.
А если говорить о кардиологии, то в большинстве случаев, раз прооперировав, ты должен продолжать лечить, лечить и лечить, хотя изначально можно было действовать совсем по-другому, а то и вовсе человека не трогать.
«Искусственный интеллект? Нам бы понять, что такое естественный»
— Что должно делать государство? Я вот, например, прочла, что за этот год каждое учреждение здравоохранения должно внедрить минимум одно решение на базе искусственного интеллекта. Что будете внедрять, чем отчитываться?
— Умные люди всегда найдут, чем отчитаться. Ну, поставят компьютер и покажут, как он подбирает препараты для пациента.
Это тоже отдельная проблема и в российской медицине, и в российской науке. Как говорится, а судьи кто? Они вообще понимают, что такое искусственный интеллект? Мы даже, что такое естественный, не до конца знаем.
В идеале, искусственный интеллект — полезный инструмент для врача. Вот пример. Во время активной борьбы с ковидом компьютерный алгоритм, используемый учреждениями Департамента здравоохранения Москвы, проанализировал миллионы рентгеновских или томографических снимков и на их основании помогал ставить диагноз пневмонии. При этом компьютер не заменил человека хотя бы потому, что это человек «научил» компьютер видеть закономерности в радиологической картинке и на их основе делать определенный вывод. То есть хороший рентгенолог всегда это сам увидит, просто он не в состоянии отсмотреть миллион снимков так быстро и без усталости, как это сделает компьютер.
А вот другой пример. Алгоритм, разработанный нашими коллегами в Европе, проанализировал нормальные электрокардиограммы, полученные 30 лет назад у здоровых еще на тот момент людей, у части из которых впоследствии развилась мерцательная аритмия. Программе сообщили, что у обладателей определенных ЭКГ в течение 30 лет произошло нарушение ритма, и еще у части этих людей развился инсульт. И что? То, что если теперь в компьютер загрузить совершенно нормальную ЭКГ, то он с точностью почти в 95% предсказывает, у кого из ее обладателей в течение последующих 30 лет разовьется мерцательная аритмия и связанный с ней инсульт, а у кого нет. Естественно, это проверено на других нормальных кардиограммах 30-летней давности. Даже самый лучший кардиолог или специалист по ЭКГ не сможет дать такой прогноз. Вот это настоящий ИИ — когда машина делает то, что человек сделать не в состоянии.
И теперь ученые хотят понять, как устроен этот «черный ящик» и на основании чего система выдает решение. Что такое было не так в этой «нормальной»? Ведь прогнозы-то правильные. Как я говорил, это записи 30-летней давности, и мы уже точно знаем, развилось заболевание или нет, а машина приходит к этой информации путем вычислений.
В любом случае на данный момент ИИ — это лишь система поддержки принятия врачебных решений, и именно врач несет персональную ответственность за это решение. Да, очень полезная и перспективная система.
— Если я сегодня сделаю ЭКГ, она будет в пределах нормы, но машина даст мне по ней негативный прогноз? Придется выстраивать жизненную и медицинскую стратегию на основании непроверяемых данных?
— Это важнейший вопрос. Сейчас это может означать, что человек потенциально в группе риска, ему нужно более внимательно следить за артериальным давлением, чаще посещать врача, сдавать анализы и так далее.
ИИ — это что-то, появившееся недавно. Модное слово. Но есть более привычное слово — генетика. Мы изучаем гены и предсказываем серьезные заболевания. Работают ли они на 100%?
Вот случай из моей собственной практики. Я — студент 6-го курса, прохожу очередной цикл обучения в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова и помогаю врачу заполнять первую в моей жизни историю болезни. Пациентке 50 лет, у нее эпилепсия, тяжелейшие приступы, очень измененная электроэнцефалограмма. А у нее была сестра-близнец, похожая на нее как две капли воды. У сестры такая же патологически измененная ЭЭГ, и при этом за всю жизнь не было ни одного приступа.
Выяснилось, что триггером для нашей пациентки стало то, что на ней в 5 лет в детском садике от бенгальского огня загорелось платье Снегурочки. Она перенесла сильный стресс, из-за чего реализовалась ее генетическая предрасположенность к эпилепсии.
Поэтому никакой прогноз не исключает фактора случайности, но, говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях, риск всегда можно снизить. Курение, высокие холестерин и артериальное давление, недостаточная физическая активность — все это в наших руках. Плюс своевременный визит к кардиологу, которому пациент должен рассказать обо всех препаратах, которые он принимает, включая, например, обезболивающие, поскольку они могут разжижать кровь, и обо всем, что его беспокоит, вплоть до эректильной дисфункции, особенно в относительно молодом возрасте. Кстати, последнее особенно трудно, учитывая, что кардиологи почти всегда у нас женщины.
«Эректильная дисфункция спасает жизнь»
— А эректильная дисфункция тут при чем?
— Это очень важный показатель в кардиологии.
Есть международный консенсус, что любой пациент с эректильной дисфункцией — это серьезный сердечно-сосудистый больной, пока не доказано обратное.
— Вот поэтому виагра используется и как препарат при ССЗ?
— Как раз наоборот! Изначально силденафил (виагра) и другие препараты этого класса были сделаны для лечения гипертензии, ишемической болезни сердца и так далее. Но их появление полностью перевернуло наше представление об эректильной дисфункции. Раньше считалось, что она на 95% имеет нейрогенное происхождение, то есть все у человека «в голове». А с появлением этих препаратов стало ясно, что это не столько нервно-психологический, сколько сосудистый феномен. Сосуды ведь устроены одинаково, где бы они ни находились. Просто сосуды полового члена диаметром один миллиметр, а коронарные — 4-5 мм. Поэтому одинаковая бляшка вызовет нарушение эрекции за 3-4 года до того, как у человека произойдет инфаркт миокарда. Поэтому эректильная дисфункция — серьезнейший сигнал именно для кардиолога, чтобы вовремя начать обследование.
Я даже использую в выступлениях слайд, который порой вызывает противоречивые эмоции у моих коллег. В нем сказано: «Эректильная дисфункция может спасти вам жизнь».
— Но пациенту трудно признаваться в определенных проблемах. Он, может быть, и от себя их скрывает. Неужели нельзя это решить с помощью анкеты?
— Это и решается с помощью анкет, но ими пользуются урологи-андрологи, а не кардиологи, хотя для нас это важнейшая информация. Уролог обычно не направляет к кардиологу, в лучшем случае спрашивает, не принимает ли пациент нитраты по поводу ишемической болезни сердца, поскольку они несовместимы с силденафилом и аналогичными веществами. Если нет, то выписывает препарат для нормализации эректильной функции, и действительно, все нормализуется. А через несколько лет — инфаркт.
Кстати, верно и обратное. Если пациент пришел к кардиологу и стал принимать препараты для коррекции артериального давления, сахара, холестерина, то у него и эректильная дисфункция может пройти. Не говоря о предотвращении инфаркта или смерти.
Как клиника МГУ оказалась одной из лучших в мире при лечении ковида
— Как ковид повлиял на сердечно-сосудистые заболевания?
— Мы с самого начала и на международных конгрессах, и в России докладывали, что, по нашему мнению, главная мишень COVID-19 — именно система кровообращения. Сейчас этого уже никто не отрицает. Видимая глазу катастрофа — дыхательная недостаточность, матовые стекла на снимках, вирусная пневмония — развивается в легких, но причиной всему являются нарушения микроциркуляции, свертываемости крови и так далее. Поэтому кардиологи очень активно включены в лечение ковида.
Вся наша клиника в 2020 году была ковидным госпиталем, и в разработке протокола лечения большое участие принимали терапевты и кардиологи. Я считаю, что именно поэтому у нас были такие хорошие результаты — может быть, вы слышали про это, поскольку мы их публиковали.
— Говорят, все дело в том, что к вам привозили легких больных.
— Жаль, что люди могут распространять нелепые выдумки и непроверенные факты, лишь бы не признать очевидное. Дескать, мы лечили «своих профессоров МГУ». Чепуха. Был приказ Департамента здравоохранения Москвы, по которому мы относились к учреждениям категории А. То есть к нам со всей Москвы везли тяжелых пациентов, многие неделями лежали на ИВЛ. Но у нас даже в реанимации на ИВЛ смертность была 13%, когда в других местах 60-80%.
Да, у нас был свой протокол лечения, который радикально отличался от всех протоколов в мире. Мы использовали антикоагулянты в 100% случаев, еще до того, как во всех странах это стало «золотым стандартом». Мы с самого начала использовали гормоны, тот же дексаметазон.
Мы лечили ковид как терапевты, когда во всем остальном мире лечение возглавляли анестезиологи-реаниматологи, потому что все с самого начала зациклилось вокруг ИВЛ. А мы старались сделать максимум, чтобы ИВЛ пациентам не потребовалась. Хотя все равно были и кровотечения, и тромбозы, и инсульты. Реанимация была полна. Но умерло всего 4 человека из тех 424, которых мы пролечили с 21 апреля по 15 июня. Это был самый тяжелый период ковида, легких пациентов у нас не было.
— То есть ковид — это кардиологическая проблема?
— Кардио-пульмонологическая, я бы сказал. Кроме того, у нас каждый день, без выходных или праздников, проводился консилиум в составе самых опытных врачей всех специальностей, на котором обсуждался каждый тяжелый пациент. В его состав входили кардиологи, терапевты, ревматологи, реаниматологи, пульмонологи и другие специалисты. Во многом нашими результатами мы обязаны именно этому консилиуму.
Россия, к сожалению, показала далеко не самый хороший результат по лечению ковида, и это тоже проблема системы здравоохранения.
Перегибы были, я считаю, и здесь. В частности, с использованием тех же гормонов или антител к интерлейкину-6, которые испортили судьбы огромному количеству людей. Мы консультировали многие клиники в России, и часто приходилось слышать: «У нас пока ничего нет, но нам привезли столько “Актемры”, что не знаем, как ее всю использовать».
Повторю, это прекрасный препарат, он многим нужен, но опять возник феномен Маслоу, как со стентами. У нас есть стенты? Значит, ставим их всем. Так и происходит, хотя, по моему мнению, значительное количество таких вмешательств в нашей стране не обосновано.
Страшна не гомеопатия, а БАДы
— Каким образом прививки коррелируют с частотой сердечно-сосудистых заболеваний?
— Ну, прививка от гепатита Б, например, наверное, почти никак. А вот корь-краснуха-паротит, во-первых, защищает мать от рождения тяжелобольного ребенка с врожденным пороком сердца. А во-вторых, если во взрослом возрасте у человека разовьется что-то из этого списка, то вероятны серьезные сердечно-сосудистые осложнения. Менингококк, гемофильная палочка, дифтерия — эти прививки защищают от болезней, которые самым негативным образом сказываются на сердечно-сосудистой системе.
— Жаль, что у нас так много противников прививок. Кстати, сейчас идет большое ликование в гомеопатических чатах, потому что прошел слух, что ликвидировали комиссию РАН по лженауке.
— Ее не ликвидировали, скорее переформатировали. С декабря 2022 года функции комиссии были переданы Экспертному совету РАН. Что касается гомеопатии, то я в нее не верю, но люди хотя бы знают, что принимают. Это их сознательный выбор. Меня гораздо больше смущает, что огромная часть как бы «настоящих» препаратов, которые продаются в аптеках, не имеют доказательств эффективности. Больницы на бюджетные деньги закупают лекарства, которые не работают, а люди думают, что их лечат.
Другая проблема — БАДы. Официальная медицина всегда смотрела на них сквозь пальцы. Главное — принимайте назначенные препараты для коррекции давления, снижения уровня холестерина и так далее. А если хочется еще и БАДы, то навредить они не навредят.
Это в корне неправильный подход. БАДы, даже если они качественные, хорошо очищенные и не содержат паразитов (увы, и такое случается), могут менять метаболизм «настоящих» лекарств. Это может быть опасно. А сегодня, когда медицина движется не в сторону лечения больных, а в сторону здоровьесбережения здоровых людей и предотвращения заболеваний, спрос на БАДы будет расти. Я сейчас не обсуждаю, хорошо это или плохо, но врачи должны быть в курсе всего, что принимают их пациенты, и понимать, как это работает и взаимодействует с другими назначениями.
— А просто пищевые продукты?
— Конечно! Например, грейпфрутовый сок не показан многим пациентам, которые принимают химиотерапию или некоторые кардиологические препараты.
Или, например, есть пациенты, у которых стоит механический протез клапана сердца. Они не только должны пожизненно пить варфарин — препарат, разжижающий кровь, — но и крайне осторожно относиться к употреблению зеленого салата, шпината, щавеля, которые снижают эффект варфарина. Хотя, казалось бы, какой вред от зеленого салата? Наоборот, сплошная польза.
Проблема кардиологии сегодня не в том, что мы чего-то не знаем или не умеем. Мы даже на 10% не используем все свои возможности. Проблема в том, что сегодня у доктора нет времени долго и подробно разговаривать с человеком, находить подходящие, понятные слова, погрузиться в то, что его действительно беспокоит.
Я люблю такой анекдот. Врач говорит пациенту: «Вы должны проходить 10 километров в день. Позвоните мне через месяц». Через месяц пациент звонит и говорит: «Доктор, я в трехстах километрах от города, куда идти дальше?»
Надо не просто что-то назначить, даже самое лучшее лечение, а так объяснить, растолковать, нарисовать, чтобы человек все понял, и тогда гораздо вероятнее, что он будет четко соблюдать рекомендации врача. В этом главный залог успеха. А говоря о болезнях системы кровообращения — часто и спасение жизни.
Симон Мацкеплишвили — кардиолог, профессор, член-корреспондент РАН, почетный член Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов, руководитель отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра МГУ имени М.В. Ломоносова
Взято: Тут
386