Про диабет и не только… ( 1 фото )

«Можно привести лошадь к водопою, но нельзя заставить ее пить.»

Английская пословица.

Почему не работает принцип «найти и обезвредить»?

Арсенал современной диабетологии достаточно мощен, чтобы, при правильно подобранной стратегии лечения, можно было удовлетворительно контролировать любой диабет. При этом до настоящего времени, даже в экономически развитых странах, не удаётся достигнуть у большинства больных диабетом целевых значений HbA1c, показателей АД, липидов, массы тела и, в итоге, свести к минимуму осложнения заболевания.

А эпидемия диабета разрастается, и, как мы уже знаем, каждые 10 секунд один больной диабетом умирает, а на его место приходят двое новых больных диабетом. Геометрическая прогрессия.

Пропорционального роста специалистов в области диабетологии, разумеется, нет. И всё-таки большинство больных сахарным диабетом имеет возможность наблюдаться у эндокринолога и получать адекватные рекомендации по лечению и самоконтролю.

Почему же у этих больных, с уже поставленным диагнозом и назначенным лечением, в большинстве случаев выявляется хронически неудовлетворительная компенсация? Где здесь «слабое звено»?

Если врач, правильно диагностировавший заболевание и назначивший лечение в полном соответствии с современными канонами доказательной медицины – «сильное звено», значит «слабым звеном» является пациент, не выполняющий правильные рекомендации врача?

Но, если это действительно так, то получается, что для нас, врачей, здоровье пациентов важнее, чем для них самих.

Подобное утверждение абсурдно.

Значит, проблема не только в пациенте.

Что же мы, врачи, делаем не так?

Мы, очевидно, злоупотребляем биомедицинской моделью медицины.

В настоящее время сахарный диабет не относится к числу заболеваний, которые можно радикально излечить. Но, как и многие другие хронические заболевания, его можно успешно компенсировать, продлевая жизнь больного, снижая риск осложнений и инвалидизации.

При этом следует помнить, что в лечении диабета (за исключением острых состояний) практически неэффективна биомедицинская модель, согласно которой врач берет на себя полный контроль над лечебным процессом, а больной является лишь объектом воздействия. Но нас, врачей, и в институте, и в процессе постдипломного образования, обучали преимущественно этой модели взаимодействия с пациентом.

Мы знаем, как ставить диагноз и как лечить. Мы знаем также, что пациенты с хроническими заболеваниями должны проходить обучение, как в специально организованных «Школах», так и в процессе индивидуального общения с врачом. И мы, разумеется, прилагаем все доступные усилия для просвещения больных.

Казалось бы, правильно назначенное лечение в сочетании с проведённым обучением должно обеспечить удовлетворительный контроль над диабетом.

Однако для нас, на пути к терапевтическому успеху, препятствием становится сам «объект лечения» - наш пациент с его «непослушанием», «нелепыми вопросами», «упрямством», «капризами», «докучливыми родственниками».

И никто не обучил нас путям «преодоления» этого «препятствия». А посему мы действуем сообразно своему разумению о «пользе для больного».

Понимая, что больного диабетом следует обучать, мы предоставляем ему весь необходимый, на наш взгляд, объём информации о заболевании и, с момента предоставления этой информации, считаем больного «обученным». Затем испытываем большое разочарование, а иногда и раздражение, когда такой «обученный» пациент продолжает «саботировать» наши рекомендации.

Но задумываемся ли мы, что наш стиль общения с пациентом зачастую неприемлем, потому что носит директивный характер? «Мы знаем о диабете всё, а больной – ничего»; и значит мы главнее, умнее, «взрослее», а посему считаем себя вправе требовать безоговорочного исполнения собственных рекомендаций.

Информацию о заболевании мы нередко подаём вертикальным способом – в виде лекций, богатых медицинскими терминами, сводя всё «обучение» к монологу обучающего и выдаче информационной литературы.

Для достижения послушания пациента мы не брезгуем такими «сильнодействующими методами» как запугивание (мрачный рассказ о неизбежных осложнениях диабета с сознательным сгущением красок).

Мы забываем при этом выяснить, что интересует, волнует, радует нашего пациента; не учитываем его представление о болезни, его семейные проблемы, его социальную и культурную среду.

А ведь жизнь с диабетом – это его жизнь.

И никто лучше, чем он, наш пациент, не знает, что ему приятно, а что противно; во что он верит, а что – отвергает; что его радует, а что пугает и печалит.

Его качество жизни может оценить только он сам.

Какими же должны быть наши действия, чтобы лечение хронического заболевания было эффективным и при этом не ухудшало качество жизни больного?

Как сформировать у пациента стойкую мотивацию на компенсацию диабета? Что должен знать врач, чтобы обеспечить эффективное обучение больных диабетом?

Ведь не секрет, что даже те пациенты, которые посещали «Школу диабета» (некоторые – неоднократно), далеко не всегда имеют необходимый для успешного лечения уровень знаний и практических навыков.

Качество жизни человека может оценить только он сам.

Почему для нас важна биопсихосоциальная модель медицины?

В августе 2014 года скончался великий американский актёр Робин Уильямс, сыгравший когда-то главную роль в изумительном художественном фильме «Целитель Адамс».

Этот фильм о нас, врачах, которым биомедицинскую модель прививали на протяжении всего времени обучения в мединституте. О нас, которые забывают спросить имя больного, потому что воспринимают больного не как личность, а как диагноз. (У меня была пациентка, когда-то впервые попавшая в нашу клинику с тяжелым гипотиреозом (микседемой). Она впоследствии, когда мы встретились, представилась так: «Здравствуйте, я – микседема, Вы меня помните?» Они привыкли к нашему отношению…)

Так вот, герой фильма – «белая ворона», немолодой уже студент-медик, показывает нам, что больной – это прежде всего человек, со своими мечтами, желаниями, страданиями, страхами и, главное, огромной готовностью взаимодействовать с врачом, при условии, что врач будет относиться к нему с уважением, пониманием, сочувствием и без превосходства. Если не видели этот фильм, обязательно посмотрите.

Разумеется, биомедицинская модель абсолютно оправдана в области ургентных ситуаций (реанимация, экстренная хирургия), но она не обеспечивает должный терапевтический эффект у хронического больного. И здесь нам на помощь приходит другая модель медицины – биопсихосоциальная. Её называют ещё открытой или глобальной моделью. Она расценивает заболевание не только как органический процесс, но и как комплекс психосоциальных факторов. При этом учитывается, как болезнь влияет на самого больного, на членов его семьи, на его работу, учебу, отдых и т.д. Кроме того, оценивается ряд психологических нюансов, которые оказывают влияние на взаимодействие с пациентом.

Следует помнить, что серьёзное хроническое заболевание, в частности диабет, является для пациента тяжёлым психотравмирующим событием, которое вызывает ряд переживаний.

Психологи выделяют пять стадий принятия болезни: отрицание, протест, торговля, самоанализ и собственно принятие (на последней стадии возможно неполное принятие: покорность либо псевдопринятие).

Врач должен правильно понять, на какой стадии находится пациент в настоящий момент, и избрать рациональную тактику взаимодействия.

На этапе отрицания обучение не показано; врач должен выразить поддержку больному и провести необходимый минимум терапевтических мероприятий.

На стадиях протеста и торговли обучение может быть затруднено, но, в принципе, возможно, с учётом особенностей восприятия пациентом своей болезни.

На стадиях самоанализа и принятия больные склонны к плодотворному сотрудничеству с врачом.

В случае неполного принятия медицинское поведение больных бывает неадекватным.

Для покорности характерна пассивная позиция, идеи обреченности, отказ от самостоятельного участия в лечении.

При псевдопринятии пациент считает, что полностью контролирует свою болезнь, а по сути игнорирует её.

Неполное принятие заболевания в ряде случаев требует помощи психотерапевта.

Необходимо учитывать и локус контроля пациента. Это понятие отражает отношение человека к важным событиям своей жизни.

При внешнем (экстернальном) локусе контроля человек считает, что все его успехи и неудачи зависят от судьбы, других людей, случайностей и т.д.

При внутреннем (интернальном) локусе контроля все жизненные события воспринимаются как собственные достижения или ошибки.

Существует понятие медицинского локуса контроля. При этом больной, в зависимости от локуса контроля, может, например, относиться к болезни как к фатуму или занимать позицию самообвинения. Задачей врача, в любом случае, будет привлечение пациента к активному участию в лечебном процессе. При этом следует помнить пословицу: «можно привести лошадь к водопою, но нельзя заставить её пить».

Участие больного диабетом в процессе обучения невозможно без его желания научиться управлять своим диабетом.

Чтобы правильно оценить готовность пациента к обучению, нам следует задавать ему вопросы, выходящие за рамки обычного сбора анамнеза. И, главное, мы должны внимательно выслушивать ответы и вопросы пациента.

Обучение – двухсторонний процесс. Без обратной связи с обучаемым мы никогда не узнаем, достигнуты ли цели обучения: получил ли пациент необходимые знания о диабете, способен ли применять эти знания на практике, правильно ли он понял предоставленную информацию, может ли анализировать её, освоил ли практические навыки, сформировал ли верные позиции относительно жизни с диабетом.

Независимо от того, проводит врач занятия в «Школе диабета» или обучает пациента индивидуально на визите, интересы пациента должны оставаться приоритетными, а атмосфера должна способствовать успешному обучению. От обучающего во многом зависит, захочет ли пациент учиться, адекватным ли будет результат обучения.

Ещё древние говорили: «Ученик – не сосуд, который надо наполнить, а факел, который надо зажечь». Мы с пациентом должны стать союзниками в борьбе с его диабетом.

Процесс обучения должен позитивно воздействовать на качество жизни больного диабетом. Максимальная практическая активность обучаемых, обсуждение их мнений, доброжелательный анализ ошибок, акцент на положительных результатах, позитивный эмоциональный настрой, – всё это мотивирует наших пациентов на обучение и позволяет совместными усилиями достигнуть поставленных целей.

Чтобы успешно обучать других, надо постоянно учиться самим.

По тем же принципам, в процессе оценки полученной информации, при участии в обсуждениях и дискуссиях, обучаемся и мы, врачи-эндокринологи.

Мы переоцениваем и формируем своё отношение к клинической работе, отношение к обучению своих пациентов.

Сегодня многие из нас готовы обучать на интерактивных семинарах своих коллег, работающих с больными диабетом. Такая форма обучения действительно является очень эффективной в повышении профессиональной квалификации.

Это неправда, что любое заболевание проще предупредить, чем вылечить. Иногда, даже выявив риски развития болезни и тщательно обсудив с пациентом все меры профилактики, врач обнаруживает, спустя некоторое время, что болезнь всё-таки состоялась. Людям очень трудно менять свой привычный образ жизни. Особенно трудно это делать, если гром ещё не грянул, болезнь не случилась.

Мы, врачи, слишком хорошо знаем, сколько эмоциональных и физических страданий может принести пациенту угрожающая ему болезнь, сколько средств израсходует государство на его лечение, как много усилий потребуется от пациента, чтобы контролировать эту болезнь, научиться жить с ней.

Поверьте, мы понимаем, как непросто делать над собой усилия, чтобы менять своё будущее. Даже, если речь идёт об изменениях к лучшему.

Наша надежда – на полученные Вами знания и Ваше чувство здравого смысла, дорогой читатель.

(Отрывок из моей книги «Сахарный диабет»)

Ольга Демичева