«Дорогу осилит идущий»: главный трансплантолог России о спасении жизней ( 4 фото )

Сергей Готье посвятил трансплантологии более тридцати лет. Он стал первопроходцем, выполнив в 1997 году первую в мире пересадку правой доли печени от живого донора. Начинал свой путь под руководством Бориса Петровского, а сегодня его собственный опыт стал ориентиром для целого поколения хирургов.

Сергей Готье

Пределы возможного в пересадке органов

На вопрос о том, достигла ли трансплантология своего потолка, хирург отвечает контрвопросом: а нужно ли стремиться пересадить абсолютно всё? Любая подобная операция влечет за собой пожизненный прием иммуносупрессоров, подавляющих защитные силы организма. Это всегда риск. Мировая практика ориентирована на спасение жизни, поэтому в приоритете жизненно важные органы: сердце, печень, почки, легкие, изредка поджелудочная железа. Расширять этот список можно, но биологическая и этическая целесообразность такого шага остается под вопросом.

Пересадка конечностей: реальность и перспективы

В последние годы появилась категория пациентов, которым требуется пересадка рук. Потеря обеих верхних конечностей делает человека глубоко зависимым от окружающих, что напрямую сказывается на его социальной адаптации. Поэтому такие операции уже проводятся. Несколько пациентов после трансплантации проходят длительный период реабилитации.

Технически процедура выглядит так: нервы из культи соединяются с нервами пересаженной конечности. Это позволяет восстановить хотя бы базовую функцию захвата, необходимую для самообслуживания. Обязательное условие для операции — здоровая культя без признаков воспаления.

Что касается людей, родившихся без руки, то это скорее вопрос будущего. Пока подобных прецедентов в мировой практике практически нет.

Протез или донорская рука?

Сравнение трансплантации с протезированием — логично. Учитывая риски, связанные с подавлением иммунитета, протез выглядит более безопасным вариантом. Однако всё решает конечный результат. Если косметический и функциональный эффекты протеза неудовлетворительны, пересадка руки становится предпочтительным выбором.

Успех операции напрямую зависит от уровня ампутации. Пересадка кисти (нижней трети предплечья) прогнозируемо дает лучшие результаты, чем трансплантация всей руки. Полностью восстановить тонкую моторику пальцев, которые приводятся в движение только сухожилиями, вряд ли удастся. Главная надежда — на прорастание нервов из сохранившихся мышц, что вернет пациенту ощущение собственных движений: сжатия и разжатия кисти. При пересадке целой руки на полноценное восстановление функций рассчитывать гораздо сложнее.

В Центре трансплантологии выполнено четыре подобные операции. В первом случае ампутация была высокой. Прошло более полугода, и пациент доволен: рука функционирует в быту, помогает передвигать предметы. Функция захвата восстанавливается медленно, но сам пациент считает, что даже без значительного прогресса это решение намного лучше протеза, особенно в эмоциональном плане. Три остальные операции — пересадки кисти, и там наблюдается устойчивая положительная динамика.

Рекорды в пересадке сердца

Центр, который возглавляет Готье, уникален: здесь выполняется более 300 трансплантаций сердца в год — это самый большой показатель в мире. Такой объем позволяет не только спасать пациентов, но и делиться опытом с региональными клиниками.

Однако особой гордостью хирурга является то, что все дети в стране, рожденные с патологиями печени и почек, получают своевременную помощь. Очередь существует, но работа поставлена на поток. По его словам, этот вид помощи полностью покрывает потребности страны.

Где есть «долги»?

Наиболее остро стоит вопрос с пересадкой почек. Эту операцию делают во многих учреждениях России, но число нуждающихся в ней значительно превышает количество проводимых процедур. Цель — ежегодно компенсировать количество пациентов, находящихся на диализе. Для этого нужно выйти на показатель около шести тысяч трансплантаций почки в год. В этом году сделано около двух тысяч. Работа впереди огромная, но, как говорится, дорогу осилит идущий.

Дети после пересадки: как иммуносупрессия влияет на рост

Многие опасаются, что прием иммунодепрессантов с раннего детства негативно скажется на развитии ребенка. Готье приводит наглядный пример. На фотографии — заведующая педиатрическим отделением и мальчик, которому 15 лет назад пересадили печень в возрасте четырех месяцев. Все эти годы он принимает препараты, подавляющие иммунитет. Результат — он вырос до 186 сантиметров, учится в обычной школе. Смысл в том, чтобы правильно подобрать схему иммуносупрессии для конкретного пациента. Те, кто ответственно относится к лечению (или чьи родители это делают), живут полноценной жизнью.

Продолжительность жизни? Всё сугубо индивидуально. Среди пациентов Готье есть люди, которые живут с пересаженной печенью уже 30 лет, работают, создают семьи и рожают детей. С медицинской точки зрения проблема в целом решена. Конечно, бывают случаи, когда иммунологические особенности не позволяют справиться с отторжением, но для них существуют специальные протоколы лечения.

Дозировка иммуносупрессоров со временем снижается. Используются различные схемы с комбинацией нескольких препаратов, чтобы создать минимальный необходимый фон для нормальной работы органа.

Искусственное сердце: мост к спасению

Пациентам, ожидающим донорское сердце, иногда предлагают временное решение — искусственное. Оно питается от внешнего аккумулятора, который приходится носить с собой. Альтернатива — ксенотрансплантация (например, свиное сердце), но здесь остро стоит проблема приживаемости.

Опыт Центра по имплантации устройств, дублирующих функцию левого желудочка, один из крупнейших в мире. В среднем ожидание донорского сердца составляет несколько недель. Искусственное сердце ставят, когда организм слишком ослаблен для прямой трансплантации, а собственное сердце находится в критическом состоянии.

Особенно трогательны случаи с детьми. Был эпизод на детском празднике в Центре, когда ведущий позвал на сцену девочку с такой «сумочкой» и сказал: «Сумочку можешь оставить!» Этот аппарат — не просто устройство, он дает детям шанс подрасти и дождаться своей очереди на пересадку. Но это временная мера, «мост» на два-три месяца, хотя может работать и до года.

Мечта о создании полноценного искусственного сердца стара как мир. Борис Петровский, основатель института, грезил именно этим, а не трансплантацией. Возможно, поэтому Россия слегка отстала: Кристиан Барнард пересадил сердце в 1967 году, а первая удачная операция в СССР была проведена Валерием Шумаковым лишь 12 марта 1987 года. Двадцатилетняя пауза была, но сейчас всё наверстано: трансплантации сердца проходят по несколько раз в день и стали рутиной.

В институте Петровского была лаборатория по разработке искусственного сердца, но в то время не хватало технической базы. Сейчас попытки создать такой аппарат продолжаются и в России, и за рубежом. Однако процесс требует времени, а спасать жизни нужно сейчас. Поэтому донорство остается приоритетом.

Ксенотрансплантация: осторожный оптимизм

К пересадке свиных сердец относятся крайне аккуратно. Редактирование генов и создание генома, похожего на человеческий, — это реальность, но до того момента, когда свиные сердца можно будет приравнять к обычным донорским, еще далеко. Использовать генномодифицированное свиное сердце в качестве временного «моста» к трансплантации человеческого — идея перспективная, но не более того.

Начало пути: из 1989 года в современность

До 1989 года Готье не думал о трансплантации. Он был успешным хирургом в Центре Петровского. Когда руководителем стал Борис Константинов, кардиохирург, «горевший» пересадкой сердца, он предложил команде освоить новые направления. Молодые врачи (40-летняя «молодежь») решили, что неплохо бы научиться пересаживать печень, вдохновляясь успехами зарубежных коллег. Их вопрос был прост: «Почему бы нет?»

Константинов согласился. В октябре 1989 года Готье с коллегой Александром Ерамишанцевым отправились в Мадрид за опытом. Время было тяжелое, разруха. На всю поездку выдали 100 долларов, на которые нужно было прожить два месяца. Испанская клиника к тому моменту провела всего 40 трансплантаций печени, сами они только что вернулись из Питтсбурга. Вернувшись домой, 14 февраля 1990 года команда провела первую пересадку печени в СССР.

Этот день запомнился в деталях. В Институте Вишневского шло заседание хирургического общества. Выступал профессор Гостищев с докладом о гнойных осложнениях. Внезапно поступил звонок: «Есть донор печени!» Хирурги тут же встали и покинули зал. Той ночью они провели операцию. Пациентка прожила 40 дней, но к моменту трансплантации она была уже в критическом состоянии. Для команды это был колоссальный опыт.

Другой ранний пациент — ликвидатор аварии на Чернобыльской АЭС, получивший рак печени из-за облучения. После пересадки он прожил несколько лет, болезнь вернулась, но эти годы дали ему возможность обеспечить семью.

Самые памятные случаи

В 1998 году в клинику попала 13-летняя девочка из Белоруссии с тяжелым аутоиммунным циррозом. В ноябре 1997 года Готье первым в мире пересадил правую долю печени от живого донора. Эта девочка стала третьей такой пациенткой. Донором выступил ее отец, тракторист, который в жизни периодически злоупотреблял алкоголем, но для пересадки подошел идеально. Сейчас та девочка — взрослая женщина. Таких историй тысячи: в год Центр делает около 100 пересадок печени только детям.

За эти годы выросло целое поколение хирургов, которые оглядывались на учителей. Сейчас это самостоятельные специалисты, способные взять на себя всю программу. Удалось создать команду. Недавно врачи ездили в Бишкек, где по соглашению с Киргизией обучают местных коллег. Две недели назад там впервые пересадили печень пациенту от его сына: 47-летнему мужчине с циррозом. Готье выполнял основной этап, а его коллеги — донорскую операцию.

Кто может стать донором печени

В первую очередь — кровный родственник, у которого нет факторов риска, способных повлиять на исход операции. Отбор очень строгий, проводится полное обследование. Иногда требуется подготовка: например, людям с ожирением печени назначают специальную диету, чтобы привести орган в порядок.

Печень донора восстанавливается. Не на 100%, но примерно на 90%. Оставшийся участок успешно берет на себя функцию целого органа. Многие доноры чувствуют себя настолько хорошо, что перестают приходить на контрольные осмотры. Врачам приходится их возвращать.

Посмертное донорство: законодательство и практика

Отставание в трансплантации сердца во многом связано с отсутствием документов, регламентирующих констатацию смерти мозга. Первые приказы появились только в 1980-х. Все попытки пересадки сердца до этого заканчивались плохо, так как приходилось использовать уже остановившееся сердце. Констатация смерти мозга позволила забирать органы при сохраняющемся кровообращении — на этом принципе и основана мировая система донорства. Закон о трансплантации в России был подписан Ельциным в декабре 1992 года.

Формулировка закона проста: при констатации смерти мозга изъятие органов возможно, если нет сведений о том, что человек при жизни был против. Если нет отказа ни от самого человека, ни от его родственников, действует презумпция согласия. Процесс согласования длительный, а протоколы констатации смерти мозга в России гораздо жестче, чем в других странах.

Сегодня все западные страны (Великобритания, Нидерланды, Германия) перешли на презумпцию согласия из-за дефицита донорского материала. В Испании сначала была презумпция информированного согласия, но затем они пришли к той же модели. Католическое население сочло это прекрасным решением.

Презумпция согласия — великолепный способ не дать человеку совершить ошибку. Редкий человек выскажется против. Сейчас важнейшая задача — приучить реаниматологов ставить диагноз смерти мозга независимо от того, будет ли человек донором. Пока такая практика есть не во всех больницах, но в регионах ее внедряют.

Люди стали охотнее соглашаться на донорство, чем в советское время. Перед глазами множество положительных примеров. Раньше спрашивали: «Какая трансплантация?», а теперь: «Почему не сделали?». Огромную роль играет то, что пересадка в России бесплатна. Любой донорский орган — это национальный ресурс, который должен быть использован. Если он не использован, нужно спрашивать «почему?».

Проблема часто в том, что в регионах нет листа ожидания, потому что над этим не работали. Пересадка почки требует организации нефрологов, обучения их определенным действиям. Для этого существуют «дорожные карты» Минздрава, но их эффективность сильно зависит от конкретных людей. Центр активно курирует трансплантации в 40 регионах, обменивается опытом, приглашает коллег.

Чему научила профессия

Готье — продукт Советского Союза, с определенной закалкой. Он вспоминает цитату Марка Аврелия: «Делай, что должно, и будь что будет».

Страшно ли ему было? В работе — нет, но перед тем, как к ней приступить... Возможно, в самом начале было страшно интересно. Главное — продумывать всё до мелочей и опираться на коллег, которые не подведут. Он считает себя человеком, который мог бы заниматься чем угодно, лишь бы был результат. И хорошо, что с таким подходом он попал в медицину, хотя изначально не собирался.

Согласны ли вы с принципом «презумпции согласия» на посмертное донорство, или каждый человек должен давать на это явное письменное разрешение?