Новые рекомендации по лечению Хеликобактер пилори ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Последние рекомендации были выпущены в 2017 году, в которых уже было рекомендовано отказаться от схем, содержащих Кларитромицин. Тем не менее, в России продолжают повсеместно прописывать схемы с кларитромицином, оправдывая это тем, что добавление висмута (Денол, Улькавис, Новобисмол) нивелирует резистентность хеликобактер к кларитромицину. Эти данные признаются только в России, на международной арене схемы, содержащие Кларитромицин, отвергаются.
В сентябре 2024 года вышли обновленные рекомендации. Предлагаю вниманию моих друзей и подписчиков те разделы, которые отличаются от прежних рекомендаций.
Кого нужно тестировать и лечить?
К основным заболеваниям, вызываемым H. pylori, традиционно относятся язвенная болезнь, В-клеточная лимфома маргинальной зоны, аденокарцинома желудка и диспепсия.
Были выявлены дополнительные связи с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и необъяснимым дефицитом железа.
Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, включая низкие дозы аспирина, относительно более восприимчивы к инфекциям.
В новом издании также содержится новая рекомендация проводить тестирование лицам с повышенным риском развития аденокарциномы желудка (например, лицам с аутоиммунным гастритом, текущими предраковыми изменениями в желудке или анамнезом предраковых заболеваний или родственникам первой степени больных с раком желудка), а также домочадцам пациентов с положительным достоверным тестом на H. pylori (анализ крови на антитела не считается достоверным).
Что меня удивило, это рекомендация тестировать и лечить членов семьи, включая детей. Еще в прошлом году канадские рекомендации, опубликованные Университетом Британской Колумбии 9 августа 2023, не советовали тестировать эту группу людей (живущих вместе с инфицированным человеком), цитирую из : «Although most H. pylori infections are acquired in childhood, it is not recommended to routinely test family members of H. pylori infected individuals. Among adults, it is very unlikely that H. pylori is transmitted, even when there is close personal contact.» Для не англоговорящих «Хотя большинство случаев заражения H. pylori происходит в детстве, не рекомендуется регулярно проверять членов семей лиц, инфицированных H. pylori. Среди взрослых передача H. pylori крайне маловероятна, даже при тесном личном контакте.». И вот теперь такой поворот в новых рекомендациях.
Авторы отмечают, что лицам, имеющим показания к тестированию, следует предложить лечение, если установлено наличие инфекции. Эти пациенты также должны пройти тест на подтверждение эрадикации, который должен проводиться не менее чем через 4 недели после окончания курса с использованием уреазного дыхательного теста, теста на фекальный антиген или биопсии желудка.
Пациентам с инфекцией H. pylori рекомендуется проходить лечение в течение 14 дней. Некоторые из коммерческих комбинированных вариантов лечения H. pylori (например, Pylera, которая содержит субцитрат висмута/метронидазол/тетрациклин) выпускаются в расфасовке всего на 10 дней, и в настоящее время считаются неадекватными.
По последним данным значительно возросли показатели резистентности к антибиотикам, ранее используемых как стандартное лечение H. pylori. Уровни резистентности колеблятся от 32% для кларитромицина, 38% для левофлоксацина и 42% для метронидазола, в отличие от 3% для амоксициллина, 1% для тетрациклина и 0% для рифабутина. Исходя из этих данных, формируются рекомендации для схем первой линии.
Следует избегать лечения, содержащего кларитромицин и левофлоксацин, у пациентов, ранее не получавших лечение, если только чувствительность к этим препаратам не подтверждена в результате посева или молекулярным методом (ПЦР или секвенирование нового поколения). Примечательно, что мутации, ответственные за устойчивость как к кларитромицину, так и к левофлоксацину, могут быть обнаружены с помощью анализа кала.
Поддержание насколько возможно низкого уровня желудочной кислоты является ключом к эрадикации H. pylori, поскольку повышенный pH желудка (пониженный уровень кислоты) способствует активной репликации H. pylori и, таким образом, делает ее более восприимчивой к бактерицидным антибиотикам.
Поэтому использование блокаторов рецепторов гистамина-2 типа (Н2 блокаторов) не рекомендуется, поскольку они недостаточны для адекватного снижения кислотности. Вместо этого эффективна двойная терапия, включающая либо калий-конкурентный блокатор кислоты (РСАВ) вонопразан (20 мг), либо удвоенная доза ингибитора протонной помпы (ИПП) и амоксициллин, принимаемые дважды в день, хотя этот вывод основан на ограниченных доказательствах. В схеме с рифабутином используется тройная доза омепразола (40 мг 3 раза в день) и 3 грамма амоксициллина в день. Это достигает особенно высокого процента эрадикации.
Для пациентов, ранее не получавших лечения, без аллергии на пенициллин и которым не было проведено тестирование на чувствительность к антибиотикам, рекомендации настоятельнее других предлагают лечение по висмутовой квадротерапии (то есть 4-компонентная схема, включающая в себя препарат висмута). Эта терапия обычно состоит из ИПП, субцитрата или субсалицилата висмута, тетрациклина и метронидазола.
Среди тех, у кого есть аллергия на пенициллин, висмутовая квадротерапия также является основным выбором лечения. Авторы предлагают, чтобы пациенты с подозрением на аллергию направлялись к аллергологу для возможной десенсибилизации к пенициллину, учитывая, что менее 1% населения, как полагают, имеют «истинную» аллергию (см мою статью 1 окт 2023 года).
В этом издании также представлены условные рекомендации, основанные на доказательствах низкого или среднего качества, по использованию тройной схемы на основе рифабутина из омепразола, амоксициллина и рифабутина (торговая марка Talicia); основанная на PCAB двойная схема вонопразана и амоксициллина (торговая марка Voquezna Dual Pak или можно принимать отдельно); и основанная на PCAB тройная схема вонопразана, кларитромицина и амоксициллина (Voquezna Triple Pak). У пациентов с неизвестной резистентностью к кларитромицину тройная терапия на основе PCAB предпочтительнее тройной терапии ИПП-амоксициллин-кларитромицин, которая при наличии резистентности к кларитромицину достигает эрадикации у 21% пациентов. Если штамм чувствителен к кларитромицину, тройная схема вонопразан-амоксициллин-кларитромицин достигает высокого успеха, но при наличии резистентности успех не превышает 70% (что конечно лучше чем 21%, но не сравнить с 90% шансом успеха схем с рифабутином или 4-х компонентных схем с висмутом).
Хотя предполагается, что пробиотики могут привести к повышению эффективности или переносимости эрадикации H. pylori, это было основано на исследованиях со значительными дефектами в их дизайне. В настоящее время нет высококачественных данных в поддержку терапии пробиотиками (Хелинорм и т п).
Врачи могут заменить тетрациклин доксициклином из-за его доступности или стоимости, а также могут назначать метронидазол в более низкой дозе, чем рекомендовано (1,5-2 г/день), чтобы ограничить побочные эффекты. Обе модификации были связаны с более низкими показателями эрадикации H. pylori и не рекомендуются.
Квадротерапия с висмутом является оптимальным подходом среди пациентов с устойчивой инфекцией H. pylori, которые ранее безуспешно лечились другими схемами. Однако эта рекомендация была оценена как условная, учитывая, что она была основана на низком качестве доказательств.
В последнем издании были предложены другие рекомендации для пациентов с устойчивой инфекцией, ранее безуспешно проходивших лечение 4-х компонентной схемой с висмутом — также условно основанные на низком качестве доказательств.
У таких пациентов рекомендуется рассмотреть возможность использования тройной терапии, включающую рифабутин (т. е. стандартной дозы ИПП для двойной дозы, амоксициллина и рифабутина) и тройной терапии на основе левофлоксацина (т. е. стандартной дозы ИПП, левофлоксацина и амоксициллина или метронидазола).
Хотя значительные пробелы в доказательствах не позволили авторам предоставить формальные рекомендации, они включили в свои предлагаемые «схемы спасения» для этих пациентов тройную терапию на основе PCAB с использованием вонопразана, кларитромицина и амоксициллина (Voquezna Triple Pak) и высокодозную двойную терапию либо вонопразана (20 мг), либо ИПП (двойная доза) и амоксициллина. Схемами спасения считаются схемы второй и третьей линии, если схема первой линии не достигла успеха.

Крепкого здоровья!