синий невус ( 20 фото )

Голубой невус (blue nevus,синий невус Ядассона-Тиче,голубой нейроневус,дермальная меланоцитома) - доброкачественный папулезный или узловатый очаг от серого до синего цвета на коже или слизистых оболочках,который представляет собой локализованную пролиферацию производящих меланин дермальных меланоцитов.Код по МКБ-10: D22.9

Этиология и эпидемиология

Голубой невус обычно появляется в возрастном промежутке с 13 до 40 лет,но чаще в возрасте 13—16 лет,крайне редко существует с рождения. У женщин заболевание выявляется в два раза чаще,чем у мужчин.Частота 3-5% среди представителей монголоидной расы,1-2% среди европеоидной.

Патогенез голубых невусов неясен. Наиболее распространенным представлением является то,что он возникает из эктопического скопления (в дерме) производящих меланин меланоцитов,которые мигрировали из нервного гребня во внутриутробном периоде,но не смогли достичь эпидермиса.У плода на 10 неделе беременности меланоциты в дерме сначала появляются в области головы и шеи,а затем постепенно распространяются в дерме всего тела. К концу беременности почти все меланоциты в дерме исчезают,за исключением области головы и шеи,предсакральной области и дорсальных участков конечностей - в наиболее распространенных местах появления голубых невусов. Последние исследования выявили соматические мутации в гене GNAQ (контролирующего раннюю пролиферацию меланобластов в дерме) в 83% случаев типичных голубых невусов и в 50% злокачественных,которые вероятно вызывают замедление миграции меланоцитов из дермы.

Другая теория происхождения голубых невусов предполагает,что они возникают из мутировавшей стволовой клетки-предшественника в дерме,способной дифференцироваться в голубые невусы.

Преобладание женщин побудило некоторых авторов предположить,что женские гормоны могут играть роль в патогенезе заболевания.

Голубой цвет возникает вследствие эффекта Tyndall (коричневый пигмент поглощает свет с большей длиной волны и рассеивает голубой свет).

Классификация

• Обычный голубой невус
  • Одиночный
    • простой
    • гипомеланотический (амеланотический)
    • пятнистый (бляшечный)
    • мишеневидный
    • слизистых оболочек
  • Множественный
    • сгруппированный
    • эруптивный
    • синдром LAMB
• Клеточный голубой невус
  • типичный
  • атипичный
  • гигантский
  • нейроневус Массона
  • амеланотический (гипомеланотический)
  • склерозирующий (десмопластический)
  • ангиоматоидный
• Комбинированный голубой невус
• Эпителиоидный (пигментированная эпителиоидная меланоцитома)
• Невус глубоко пенетрирующий
• Злокачественный голубой невус

Клиническая картина

Простой голубой невус


Характеризуется небольшими (0,5-1,0 см в диаметре) четко очерченными,бессимптомными,куполообразными,плотными при пальпации папулами или узлами с гладкой безволосой поверхностью,синего,голубого,темно-синего,серого или сине-черного цвета.Характерная особенность невуса - сохранение кожного рисунка на его поверхности .

Локализация любая,но в половине случаев невус обнаруживается на тыльной стороне стоп и кистей.Реже - ягодицы,туловище,волосистая часть головы и лицо.

Отмечается медленный рост.Злокачественной трансформации не происходит.В пожилом возрасте может уплощаться и бледнеть,но полного регресса опухоли не наблюдается.

Гипомеланотический (амеланотический) голубой невус


Встречается в возрасте 20-40 лет,в 2 раза чаще у женщин,чем у мужчин.Характеризуется небольшой (до 1 см в диаметре) бессимптомной,твердной,куполообразной папулой с гладкой поверхностью телесного цвета.В некоторых случаях на поверхности папулы можно наблюдать гиперпигментные вкрапления.Часто локализуется на волосистой части головы и на дистальных участках конечностей.Считается редким вариантом голубого невуса,но,вероятно,его распространенность недооценена из-за отсутствия симптоматики и ошибочных диагнозов.Диагноз в большинстве случаев устанавливается гистологически.

Пятнистый (бляшечный) голубой невус


Характеризуется неправильной формы пятнами или плоскими бляшками с гладкой поверхностью размерами от нескольких мм до 10 см,синего цвета с различными оттенками.Пятна не пальпируются,бляшки умеренно плотной консистенции.Локализация любая,чаще ягодицы,конечности и лицо.

Мишеневидный голубой невус


Необычный вариант голубого невуса в виде гиперпигментированного куполообразного образования,находящегося в центре более светлого цвета пятна или бляшки .

Голубой невус слизистых оболочек


Обычно представлен пятнами или плоскими бляшками округлой или неправильной формы голубого или синего с различными оттенками цвета в области твердого неба,внутренней поверхности щек,склер,полового члена,вульвы,шейки матки.Выявляется в зрелом возрасте,может возникать внезапно.Риск развития меланомы у этих пациентов повышен.

Сгруппированный голубой невус


Множественный голубой невус в виде пятен или плоских бляшек с различной степенью гиперпигментации,сгруппированных в очаги,но при этом изолированных друг от друга.Может напоминать пятнистый невус или существовать с ним совместно.Частая локализация волосистая часть головы.

Эруптивный голубой невус


Характеризуется высыпанием множественных типичных голубых невусов в пределах одной анатомической области,сегментарно или генерализованно.Сообщается о семейных голубых невусах,наследуемых по аутосомно-доминантному типу и наблюдающихся с рождения и о спорадических случаях.

Синдром LAMB


Известен как комплекс Карни или NAME синдром.Состоит из лентиго,предсердных и/или слизисто-кожных миксом,мукоидных нейрофибром,эфелидов и голубых невусов,которые представлены единичными или чаще множественные простыми,пятнистыми формами с частотой 40-50%.

При комплексе Карни встречается эпителиоидный голубой невус (пигментированная эпителиоидная меланоцитома).

Клеточный голубой невус


Клеточный голубой невус - разновидность голубого,характеризуется обилием клеточных элементов. Клинически его часто расценивают как злокачественное новообразование из-за крупных размеров (от 5 мм до 3 см в диаметре) и выраженной пигментации. Обычно новообразование представлено узелком синего цвета с гладкой или неровной поверхностью.

В половине случаев локализуется на коже ягодиц и пояснично-крестцовой области,реже на тыльной поверхности стоп,кистей,волосистой части головы и лице.Может быть врожденным,появлятся в детском возрасте и у взрослых,чаще у женщин.

Атипичный клеточный голубой невус


Занимает промежуточное положение между типичной формой клеточного голубого невуса и злокачественной его формой или меланомой,возникшей из голубого клеточного невуса. Признаками атипичности считаются: пожилой возраст,быстрый рост опухоли (более 5-10 см) ,изъязвления,изменение цвета,гистологически - выраженный ядерный плеоморфизм и митоз 3 - 4 / мм2

Гигантский клеточный голубой невус


В некоторых случаях невус может достигать крупных размеров - до 10 см в диаметре и более,однако при медленном росте это не свидетельствует о его злокачественной трансформации.

Голубой клеточный нейроневус Массона


Редкий вариант клеточного голубого невуса с шванновской дифференцировкой,клинически характеризующийся серовато-голубым глубоко расположенным узлом,обычно локализующимся на ягодицах.Диагноз устанавливается гистологически.

Амеланотический (гипомеланотический) клеточный голубой невус


Голубой невус без синтеза меланина.Клиническая картина аналогична простому беспигментному голубому невусу,но клеточный невус отличается более крупными размерами от 1 см и более и склонностью к изъязвлению.При иммуногистохимическом исследовании выявляется положительная реакция на белок S-100 и НМВ-45.

Склерозирующий (десмопластический) клеточный голубой невус


Склерозирующий голубой невус,также известный как десмопластический,клинически проявляется в виде одиночной,куполообразной формы,твердой при пальпации папулы или узла,размером до 1-3 см. Характерная особенность - периферическая часть очага аморфного синего цвета с различными оттенками,а центр гипопигментирован,что хорошо видно при дерматоскопии.

Комбинированный голубой невус


Голубые невусы - частый компонент комбинированных невусов.Наблюдаются сочетания с пограничным,внутридермальным и сложным меланоцитарными невусами и очень редко с невусом Шпиц.Клинически поставить этот диагноз практически нельзя,требуется гистологическое исследование.Исключение составляет комбинация с пятнистым невусом,когда в области очага на фоне пятна цвета "кофе с молоком" наблюдаются одновременно меланоцитарные и голубые невусы.

Эпителиоидный голубой невус (пигментированная эпителиоидная меланоцитома)


Известен также как «меланома анимального типа» (наблюдается у лошадей и грызунов) и «эпителиоидно-голубой невус комплекса Карни» (впервые был выявлен при этом заболевании).К настоящему времени описан у пациентов без ассоциации с комплексом и с частыми метастазами в лимфатические узлы.

Клинически выглядит как медленно растущая или недавно измененная пигментированная бляшка или дермальный узел синего или сине-серого цвета.Встречается в основном у детей,подростков и молодом возрасте.В большинстве случаев новообразование возникает de novo (на неизмененной коже),но иногда в области меланоцитарных невусов.

Невус глубоко пенетрирующий


Известен также как плексиформный веретенообразный невус и представляет собой комбинацию структур из различных меланоцитарных невусов: голубого,сложного и Шпиц.Обычно развивается в возрасте от 18 до 30 лет и только в 5% случаев старше 50 лет,чаще у женщин.

Клинически представляет бессимптомную одиночную плоскую пигментированную бляшку или куполообразную папулу размером до 1 см цветом,в зависимости от преобладающего компонента,от синего до черного.Описаны случаи с розовой окраской.Частая локализация - лицо,шея,плечевой пояс,реже - верхние и нижние конечности,область лопаток и живот.

Характерная особенность этого невуса - внезапное появление и быстрый рост.

Злокачественный голубой невус


Известен также под термином «голубая» меланома.Встречается в возрасте от 22 до 73 лет,в 65-70% случаев у мужчин.

Чаще всего развивается на фоне длительно существующего в течении нескольких лет клеточного голубого невуса .В более редких случаях возникаетя de novo (на неизмененной коже)и сразу приобретает патоморфологические признаки,напоминающие клеточный голубой невус.Представляет собой чаще плоскую бляшку с различной степенью пигментации от синего до сине-черного цвета,неправильной формы размерами от 2 см.Поверхность неоднородная,часто на ней возникают сине-черные папулы,узлы и изъявления.

Частая локализация лицо,волосистая часть головы,верхняя часть груди,реже конечности.В течении первых двух лет отмечаются отдаленные метстазы в печень,легкие,лимфатические узлы,реже в головной мозг и кости.

Размеры опухоли,как правило,более 2 см в диаметре,в 26% случаев отмечается изъязвление новообразования.Прогноз неблагоприятной,средняя продолтельность жизни редко превышает 3 года.

Диагностика

Диагноз устанавливают при клиническом осмотре и эпилюминесцентной микроскопии. Типичная дерматоскопическая картина - гомогенная аспидная (синевато-серая) пигментация,иногда с единичными древовидными сосудами.

Гистологическое исследование подтверждает диагноз.

Простой голубой невус

В средних и глубоких отделах дермы группы удлиненных,тонких,слегка ветвистых клеток,которые представляют собой ДОФА-положительные меланоциты,содержащие большое количество гранул меланина. Они могут находиться под эпидермисом,а также в подкожном жировом слое. Клетки обычно располагаются между коллагеновыми волокнами параллельно поверхности кожи. Среди меланоцитов встречаются меланофаги - менее удлиненные,более массивные,не имеющие отростков и заполненые крупными гранулами меланина. .При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная реакция на белок S-100 и НМВ-45

Амеланотический голубой невус

Отмечается дермальная пролиферация веретенообразных клеток,связанная с вариабельно десмопластической стромой,отсутствие меланина и экспрессия HMB-45,S100 и MART-1

Клеточный голубой невус

Характеризуется большими размерами,обычно занимает всю толщу сетчатого слоя дермы и имеет характерную конфигурацию в виде «песочных часов» - образуя ограниченные опухоли в дерме и подкожной клетчатке,соединенные узким перешейком . Опухоль состоит из располагающихся в глубоких отделах дермы довольно крупных веретенообразных клеток,формирующих пучки и завихрения. Ядра овальные или веретенообразные. Клетки сгруппированы в ячейки,разделенные соединительно-тканными прослойками,в которых встречаются скопления макрофагов с грубыми гранулами меланина. Содержание меланина в меланоцитах вариабельно,от незначительного до обильного.По периферии обнаруживаются пигментированные меланоциты с длинными отростками,неотличимые от клеток обычного голубого невуса. Могут встречаться плеоморфные и атипичные клетки,включая многоядерные гигантские. При иммуногистохимическом исследовании дендритные меланоциты окрашиваются положительно на S-100,НМВ-45,MART-1.

Склерозирующий голубой клеточный невус

Наблюдаются признаки,типичные для голубого невуса,но с фиброзом кожи .Опухоль имеет форму клина с расширением в глубокую дерму вдоль придаточных структур и сосудисто-нервных пучков с отсутствием эпидермальной гиперплазии,что отличает ее от дерматофибромы. При иммуногистохимическом исследовании выявляется экспрессия HMB-45,S100 и MART-1. Сообщалось о муцинозном изменении в склеротическом голубом невусе.

Невус глубоко пенетрирующий

Представляет собой четко отграниченное образование в виде треугольника с основанием,обращенным к эпидермису . Опухоль состоит из крупных,в различной степени пигментированных веретенообразных и эпителиоидных меланоцитов,формирующих в юнкциональной зоне рассеянные гнезда. Гнезда и пучки опухолевых клеток располагаются и в ретикулярном слое дермы,распространяются в ее глубокие отделы,а также нередко и в подкожную жировую клетчатку. В окружающей строме могут обнаруживаться меланофаги. По периферии образования клеточные гнезда более дисперсны. Ядра клеток часто полиморфны и вакуолизированы и могут содержать крупные эозинофильные ядрышки. Клетки в основании опухоли такие же крупные,как и в поверхностной части,но митозы отсутствуют или очень редки. Меланоцитов с длинными отростками и клеток со светлой цитоплазмой,как в голубых невусах,нет. Обнаруживаются скопления меланоцитов вокруг придатков кожи. Гистологически глубоко пенетрирующий невус может быть расценен как злокачественная меланома,но в отличии от нее наблюдаются отсутствие клеточной атипии,низкая митотическая активность и рассеянность опухолевых гнезд в периферических отделах опухоли.

Гистологические признаки клеточного голубого невуса (КГН),атипичного клеточного голубого невуса (АКГН),злокачественного голубого невуса (ЗГН) и пигментированной эпителиоидной меланоцитомы (ПЭМ)

Признак

КГН

АКГН

ЗГН

ПЭМ

Цитологическая
атипия

редкая
случайная

средняя

выраженная

переменная

Митотическая
активность

редкая

<3/мм2

>3/мм2

<3/мм2

Атипичные
митозы

нет

нет

да

нет

Некрозы

нет

редко

часто

редко

Изъязвления

редко

редко

иногда

многда

Лимфо
васкулярная
инвазия

нет

нет

иногда

редко

Эпидермальная
гиперплазия

нет

нет

нет

часто

Пигментация

переменная

переменная

переменная

выраженная

Края

хорошо
ограничены

хорошо
ограничены

часто
инфильтрация

инфильтрация

Гистохимия

HMB-45+

HMB-45+

HMB-45+

HMB-45+

Дифференциальная диагностика

• дерматофиброма (особенно при локализации в области нижних конечностей и плеч)
• склерозирующая гемангиома
• сосудистые очаги (ангиокератома,венозное озерце)
• гломусная опухоль
• апокринная гидроцистома
• пигментная базально-клеточная карцинома
• пигментый невус веретенообразных клеток (Рида)
• диспластический невус
• первичная или метастатическая злокачественная меланома.

Лечение

Голубой невус меньше 1 см без атипичных клинических признаков не требует эксцизии. С другой стороны,появление de novo или изменение очага,а также очаги с множественными узлами или бляшкоподобные требуют эксцизионной биопсии и гистологического анализа.Полная профилактическая эксцизия голубого невуса клеточного типа рекомендуется вследствие его злокачественного потенциала