Про алкоголь ( 1 фото )

Про алкоголь можно говорить бесконечно. Хочется сказать, что это национальная проблема, но, увы, проблема интернациональная. Алкоголь — это наркотик, разрушающий не меньше, а то и больше жизней, чем наркотики, официально таковыми признанные. Разница в одной простой вещи: алкоголь социально приемлим. И пьющий человек в целом воспринимается скорее, как бедняга. Соответственно, оставить его наедине с алкогольными проблемами значит бросить человека в беде. Именно поэтому и сидят родственники алкоголиков под дверью реанимации. Именно поэтому и не уходят от них жены, не прячут от них детей, именно поэтому вся семья начинает жить от запоя до запоя. Есть масса теорий, объясняющих все эти игры в гибнущего и спасающего, но основное зло – увы и ах! – именно вот в этом «можно». Подавляющее большинство пациентов с явными признаками зависимости на вопрос: «Выпиваете?» отвечают: «Как все»…

Немножко патофизиологии

Этанол маленькая молекула, хорошо растворяется как в воде, так и в липидах. Из липидов, как вы прекрасно помните, состоят клеточные мембраны. Поэтому этанол легко в них растворяется и легко же проникает через все барьеры, в том числе, гематоэнцефалический, в головной мозг. Как ни странно это звучит, точный механизм, запускающий опьянение, не известен. Похоже, основными игроками здесь является дофаминэргическая и ГАМК-эргическая системы, но постоянно обсуждаются и куча других участников. Как бы то ни было, этанол в небольших концентрациях вызывает эйфорию, в больших – кому и смерть, а при регулярном употреблении - зависимость. С массой интересных промежуточных этапов.
Организм, как вы понимаете, обычно бывает против происходящего, так что имеет вполне действенные методы борьбы с этанолом. Основной механизм (есть ещё другие, но на них останавливаться не будем) - это фермент, вернее, группа ферментов с простым названием алкогольдегидрогеназа, расположен по большей части в печени и занимается окислением этанола до крайне неприятной молекулы – ацетальдегида. Ацетальдегид является причиной половины неприятностей, связанных с этанолом, начиная от головной боли, кончая острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В общем, те, кто испытывал утреннее похмелье (не путать с абстиненцией) прекрасно знают, как он действует.
К счастью, ацетальдегид тоже не вечен и существует фермент альдегиддегидрогеназа, окисляющий его до уксусной кислоты, которая отправляется в метаболические циклы, например в тот же цикл Кребса. Сам избыток уксусной кислоты, вмешиваясь в тонко отрегулированные настройки метаболизма вызывает 1) гипогликемию за счет блокады глюконеогенеза (синтеза глюкозы), 2) лактатацидоз за счет вытеснения из цикла Кребса пирувата (продукт гликолиза) и 3) кетоацидоз – в условиях гипогликемии печень синтезирует транспортные формы ацетата, который является субстратом для цикла Кребса, чтобы голодающим клеткам мозга было из чего синтезировать АТФ. Все перечисленное также не добавляет хорошего самочувствия, но, справедливости ради, уксусной кислоте по способности вызывать плохое самочувствие очень далеко до ацетальдегида.

Итак, соберем воедино:
Алкоголь попадает в кровь и вызывает опьянение – его окисляет алкогольдегидрогеназа до ацетальдегида, вызывающего отравление – альдегиддегидрогеназа окисляет ацетальдегид до уксусной кислоты.

А дальше наша с вами реакция на алкоголь будет зависеть от баланса этих двух ферментов: алкоголь- и альдегиддегидрогеназы. Какие возможны варианты?
1) Оба фермента работают быстро
Поздравляю! Пока это так, вы будете способны пить много, особо не пьянея, и не испытывая особого дискомфорта. Зачем, правда, при этом пить, тоже не понятно.
2) Алкогольдегидрогеназа работает медленно, а альдегиддегидрогеназа быстро
Опьянение наступает быстро, быстро же формируется зависимость. Похмелья практически не бывает.
3) Алкогольдегидрогеназа работает быстро, а альдегиддегидрогеназа – медленно.
Такие люди от небольших доз алкоголя испытывают тяжелое похмелье в виде головной боли, тошноты-рвоты и прочих неприятностей. Иногда минуя стадию опьянения.

4) Ну и самый обычный вариант: оба фермента работают вполне синхронно.
В таком случае главное – не истощать их возможности.
Кстати, именно на этом принципе основано лечение тетурамом: он блокирует альдегиддегидрогеназу и выпивший свою обычную порцию алкоголя человек получает тяжелое отравление ацетальдегидом. Эффективно, но в ряде случаев смертельно опасно.
Алкоголь вызывает как острые, так и хронические неприятности, способные уложить на больничную койку, а то и куда похуже. Чтобы их перечислить понадобится медицинская энциклопедия, так что набросаем очень примерный список.

Состояния, связанные с присутствием/отсутствием в организме алкоголя и его метаболитов:

Тяжелое опьянение с нарушением сознания. Здесь же патологическое опьянение и алкогольный психоз.
Такой пациент единственный из всех «алкогольных» обитателей реанимации - возможно, не алкоголик. Просто очень много выпил. Может быть, в первый раз. Доставлен в коме или в состоянии, близком к тому. В крови обнаружено много алкоголя. Иногда, кроме алкоголя, там присутствует что-нибудь вроде лепонекса (современный «заменитель» клофелина, применяется для "вырубания" пьющего, обычно в целях порыться в его карманах). Если по дороге от места пития в наш блок он не захлебнулся рвотой, не разбил голову и не отлежал руки-ноги до синдрома позиционного сдавления, то все будет в порядке: хорошо прокапанный и нафаршированный витаминами, он завтра проспится, оглядится, ужаснется и попросится домой. Пребывание здесь может обернуться для него истинным спасением: рассмотрев коллег по несчастью, он может навсегда завязать с подобными излишествами. С другой стороны, если организм уже приобщился к благам алкоголизма, выписать его надо как можно скорее, ибо не вовремя выписанный пьяный оборачивается делирием.

Тяжелое похмелье (результат действия того самого ацетальдегида)
Самая частая история – неукротимая рвота с результатом в виде надрыва слизистой пищевода или желудка и желудочно-кишечного кровотечения (синдром Мэллори-Вейса).

Абстинентный синдром
А вот здесь расскажу поподробнее. Все помнят, что алкоголь – наркотик, который вызывает вполне себе физическую зависимость? Зависимый человек не только постоянно хочет испытать то самое опьянение, но в отсутствие алкоголя реально заболевает. Самое очевидное: плохое самочувствие с утра, проходящее после «опохмела». Здесь надо понимать разницу между отравлением ацетальдегидом (похмельем) и абстиненцией (проявлением зависимости). В первом случае даже мысль о рюмке вызывает ухудшение состояния. А во втором рюмка оказывается просто волшебным лекарством, снимающим все неприятные симптомы.
Какие симптомы алкогольной абстиненции?
- тремор, сначала кончиков пальцев, потом всего тела
- потливость
- тахикардия, повышение давления
- нарушение сна
- тревожность, возбуждение
- абдоминальные симптомы (тошнота, рвота)

Например, поступает пациент с подозрением на инфаркт. Или с гипертоническим кризом. С аритмией. С болями в животе, рвотой, подозрительной на кровотечение. С вполне реальным панкреатитом. На вопросы про алкоголь отвечает: я не пью. При дальнейшем расспросе выясняется, что не пьет он уже три-пять, а то и целых семь дней. Может выглядеть вполне убедительно, но наш с вами наметанный глаз сразу отметит тремор пальцев рук, век, а если заглянуть в рот, то и языка. Ну что ж, дела сердечные, а также животные будем лечить сном, не здоровым, а очень даже медикаментозным, капаньем и витаминками. Вот так везучие алкоголики переживают абстиненцию.
А в это время доктор имеет не всегда приятный разговор с их родственниками. "Он же поступил с инфарктом в кардиореанимацию. Почему же он здесь?" "Он же не пьет...Ну почти...По крайней мере, в последнее время... У него же сердце!!!" Почему-то именно родственники таких пациентов упорно не желают видеть очевидное. И из разъяснения доктора, что инфаркта нет, а пить надо меньше, ведь алкоголь поражает сердце похлеще холестерина, они делают единственный вывод: "Врачи записали его в алкоголики и отказываются лечить!"

Апофеоз абстиненции – алкогольный делирий, по-простому, белая горячка, белка. Это всякого рода галлюцинации.

Если у больного случаются делирии, то пути назад, как правило, уже нет. Это далеко зашедший алкоголизм и сам, без длительного лечения у нарколога и психиатра, завязать он уже не сможет.

Сначала он разговаривает с тобой. Потом - тоже с тобой, но тебя рядом уже нет. Потом с женой, которая в настоящий момент празднует его отсутствие где-то очень далеко от больницы. Потом может быть разное. Чертики. Собаки. Дым из угла. Как-то даже случился наш заведующий, висящий на лампе. Больной очень переживал, почему мы родного шефа с лампы не снимаем. Здесь тоже хорошо бы дать отдохнуть болящей голове, но, чтобы усыпить такого товарища нужно стооолько усыплялок... В общем, сперва мы его привяжем к койке, то есть мягко зафиксируем. Для надежности, так сказать. А потом начнем лечить. Лечение может растянуться на несколько дней, а то и недели на полторы-две. Интересное зрелище бывает, когда три-четыре таких товарища лежат рядом и громко разговаривают, каждый со своим собеседником. При хорошем раскладе белка убежит, пациент придет в себя, но ощущать себя будет так, словно белка утащила с собой все его силы. Что ж, мы его поприветствуем, расскажем, какой сегодня день, хорошенько накормим. Назавтра он расскажет психиатру, как его зовут, что ночью он спал, а завтрак был вкусный. Психиатр разрешит перевод в отделение, откуда болезного тут же выпишут, не пустив и на порог палаты.
Родственники, до этого появившиеся всего один раз, убедиться, что больной все еще жив, бывают страшно недовольны: "Он же на ногах не стоит!". Сообщение, что после следующей белки он вполне может уже реально не встать на ноги, их почему-то совсем не утешает...

Кстати, переживают делирий далеко не все, летальность у него довольно высокая.

Поражение внутренних органов (алкогольная поливисцеропатия)

Кроме неприятностей, перечисленных выше, алкоголь поражает практически все органы, вызывая довольно характерный комплекс проблем. Начнем сверху вниз.

Головной мозг
Тут можно просто сказать: мозг пьющих повреждается. Самим этанолом. Ацетальдегидом. Во время делирия. Иногда, кстати, делирий полностью не проходит, а развивается специфическое нарушение – корсаковский синдром.
Ещё есть интересная штука – энцефалопатия Гайе-Вернике, связанная с дефицитом тиамина. Поэтому тиамин – практически первый препарат, который вводится пьющему пациенту. Дело в том, что алкоголь снижает концентрацию активной формы тиамина, вмешиваясь в его фосфорилирование. По сути, энцефалопатия Гайе-Вернике это острый вариант болезни бери-бери. Проявляется нарушением сознания, вплоть до комы, нарушением движений, зрения и памяти.
Наконец, все слышали, что у пьющих бывают алкогольные судороги? Выглядит страшно, проходит практически бесследно, если прекратить пить, то, скорее всего, исчезнут насовсем. Проблема в том, что пить пациенты не бросают…

Как это выглядит в реальности?
Он или еще пьян или уже в абстиненции. Бывает, что и пьян и в абстиненции одновременно. Это вовсе не диалектическое противоречие, просто уровень алкоголя, при котором организм начинает требовать дозаправки, у таких рекордсменов не нулевой. Приехал в судорогах. Или в буйном неадеквате. Или и с тем, и с тем. Зачастую, под причитания родственников, что у несчастного инсульт, даже если этот "инсульт" с ним приключается несколько раз в месяц. Что ж, наш девиз: "Покой больному органу (мозгам, то есть)!" И витаминок, витаминок побольше.

Легкие
Тут речь чаще всего идёт об аспирации. Дело в том, что пьющие люди много времени проводят в отключке. Не обязательно в коме, но и нездоровый алкогольный сон сильно притупляет рефлексы. Так что попадание содержимого желудка в дыхательные пути – самая обычная вещь. Аспирационные пневмонии протекают тяжело, часто развиваются абсцессы.

Сердце
Алкоголь повреждает миокард и вызывает алкогольную кардиомиопатию. На 3-4 день запоя появляются боли в сердце, сердцебиение, ощущение перебоев. В первый раз человек пугается, бежит к врачу, врач внимательно изучает больного, анализы и ЭКГ, назначает таблетки и советует завязать с алкоголем. Пациент терпеливо переживает абстиненцию и какое-то время не пьет. Но потом всё возвращается на круги своя. К неприятным ощущениям в сердце человек привыкает, в какой-то момент аритмия становится постоянной, но уже никого не волнует. Постепенно появляются отёки на ногах и одышка… Больное сердце дает нашему алкоголику некоторую индульгенцию в глазах родственников, это ведь «благородная «болезнь»!

Как это выглядит в реальности?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Тремор, сердцебиение, одышка, живот что-то вырос, ноги опухли. И вот он в реанимации с алкогольной кардиомиопатией. Может быть, его нафаршируют антиаритмиками и антикоагулянтами, высушат мочегонными, помогут безболезненно пережить абстиненцию и предупредят, что пить ему больше нельзя. А может, очередной пароксизм аритмии станет фатальным. Или мочегонные и прочие лекарства не помогут, сердце будет постепенно расползаться как тряпичный мешок и вот он в очереди на трансплантацию...

Желудочно-кишечный тракт

1) Язвы, особенно двенадцатиперстной кишки.
Дело в том, что какое-то количество алкогольдегидрогеназы находится в желудке – так сказать, место первой встречи. Как мы помним, из этанола образуется ацетальдегид, который повреждает всё вокруг себя, в том числе и слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Про синдром Мэллори-Вейса – надрыв слизистой вследствие повторной рвоты – я уже упоминала выше.

В реальности это выглядит так:
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота кровью. И вот он в реанимации. При хорошем раскладе ему остановили желудочно-кишечное кровотечение через эндоскоп. При неплохом -ушили перфоративную язву желудка. А может быть, отрезали часть желудка, причем, немаленькую. При самом плохом раскладе эту операцию пришлось делать в условиях перитонита и разворачивающегося панкреатита, причем шансов на то, что все швы срастутся как надо, куда меньше, чем хотелось бы. В любом случае зонды, переливание крови, жесткая диета...

2) Панкреатиты и панкреонекрозы.
Это отдельный раздел хирургии и интенсивной терапии с заходом в гастроэнтерологию. Алкоголь а) непосредственно повреждает ткань поджелудочной железы б) вызывает её кальцификацию и фиброз и в) вызывает спазм сфинктера Одди – места, где главный проток поджелудочной железы, слившись с холедохом (общим желчным протоком), впадает в двенадцатиперстную кишку. В результате этого спазма повышается давление в протоках поджелудочной железы, что приводит к активации её ферментов. А ферменты эти, между прочим, предназначены для переваривания белков. Так что суть острого панкреатита проста: поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.
Глобально, панкреатиты бывают острые и хронические. А острые умеют становиться панкреонекрозами. И тогда здравствуй, реанимация с зондами, капельницами и всякими прибамбасами для выведения из токсического шока. Приключиться такая беда может после любого возлияния, для этого вовсе не обязательно быть алкоголиком. Может просто не повезти.

Как это выглядит в реальности?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота, стало тяжело дышать... И вот он в реанимации с панкреонекрозом: на ИВЛ, с зондами, дренажами и катетерами в центральной вене и перидуральном пространстве. Может быть, выживет. Может нет. А может выжить, но остаться инвалидом: вечно истощенным и со зловонными свищами в животе.
Другой, не менее частый вариант. Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо: сильно заболел живот, затошнило, началась рвота... Попал в реанимацию с острым панкреатитом. Его вылечили за неделю-другую и объяснили, что пить ему больше нельзя от слова совсем. Он все понял. Но тут совершенно неожиданно наступил Новый год. И что было делать? И вот он опять пил-пил-пил...и сейчас в реанимации с панкреонекрозом...

3) Алкогольная болезнь печени
Это тоже отдельная область медицинского знания.
Вкратце: есть три стадии 1) жировой гепатоз, 2) алкогольный гепатит и 3) цирроз печени. И здесь уже нельзя сказать, что причина – одно случайное возлияние. Чтобы повредить печень, пить надо долго и регулярно. Первые две стадии потенциально обратимые при полном прекращении приёма алкоголя. Третья необратима. Основные проблемы, с которыми такие пациенты попадают в реанимацию это:
- желтуха
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Причина тут такая: при циррозе затрудняется кровоток по системе воротной вены и кровь сбрасывается по коллатералям (в обход). Прежде всего, это через вены желудка, пищевода и прямой кишки. Эти вены для такого потока не предназначены и поэтому быстро расширяются, их стенка становится тонкой и легко рвется. Поэтому для пациентов с циррозами очень характерны кровотечения из вен пищевода и из геморроидального сплетения (прямая кишка). Ещё у них по этой же причине часто расширяются вены передней брюшной стенки.
- асцит (накопление жидкости в брюшной полости)
Причин тут несколько: и то же самое повышение давления в воротной вене, и снижение белка в крови (печень его синтезирует), и другие нюансы. Итог один: в животе скапливается порой до 30 литров жидкости, что сильно осложняет жизнь владельцу этого живота.
- кровотечения вообще
Печень синтезирует факторы свертывания. При её заболеваниях синтез этих факторов снижается. Кроме того, при нарушении функции печени снижается как количество, так и качество тромбоцитов. Так что кровоточивость изо всех мест - обычный спутник всех пациентов с заболеваниями печени. И, кстати, зачастую первый симптом.
- печеночная энцефалопатия
Печень – основная токсикологическая лаборатория организма. Не зря кровь от кишечника направляется именно к ней: там происходит обезвреживание большинства токсинов, всасывающихся из кишечника. Когда печень перестает выполнять свою функцию, а кровь течет в обход, все эти токсины, например, аммиак, попадают в общий кровоток и поражают, прежде всего, головной мозг.
Проявляется это поражение массой разных симптомов – от специфического «хлопающего» тремора до комы.
- есть ещё тяжелые и практически необратимые процессы, такие как гепато-ренальный и гепато-пульмональный синдром, по-русски, нарушение работы почек и легких соответственно.
В целом, на мой взыскательный взгляд, цирроз печени – одна из самых неприятных болячек. Жить с ним мучительно, умирать – ещё мучительнее. Если, конечно, не случится молниеносного фатального кровотечения. Но так везёт далеко не всем.

Как это выглядит чаще всего?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Заболел живот, затошнило, началась рвота кровью. И вот он в реанимации с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне алкогольного цирроза печени. Зонд Блэкмора (крайне неприятная штука: толстый зонд с двумя баллонам заводится через нос в желудок, затем баллоны раздуваются – один в пищеводе, второй в желудке, до чувства распирания), переливание крови и очень плохой прогноз на дальнейшую жизнь. Теперь он, увы наш завсегдатай. Если повезет, поможет склерозирование вен или шунтирующая операция. Если очень повезет, поставят в очередь на трансплантацию. Хотя вряд ли.

Полинейропатия
Ну и последнее – алкоголь поражает периферические нервы.
Сначала нарушается чувствительность ладоней и стоп («носки» и «перчатки»). Потом нарушается глубокая чувствительность и подвижность, развивается мышечная атрофия. В принципе, всё обратимо при одном условии – полном отказе от алкоголя. Что, естественно, практически не реально. Все знают, что алкоголь вызывает цирроз печени, но мало кто представляет себе, что человек самого что ни на есть трудоспособного воздуха может стать просто неподвижным инвалидом. Такие вещи почему-то очень удивляют родных и близких болезного.

Синдром позиционного сдавления
Ну и наконец, острое заболевание, также тесно связанное с алкоголем – синдром позиционного сдавления. Сильно пьяный, особенно, уже имеющий проблемы как с головным мозгом, так и с периферическими нервами, может просто отлежать себе руку или ногу до некрозов мышц, просто придавив её весом своего туловища. А когда конечность освободится и кровоток в ней восстановится, продукты распада мышц, в том числе, креатинин, миоглобин и калий, отправятся в кровеносное русло. Калий в больших количествах способен остановить сердце, а миоглобин – забить почечные канальцы и вызвать острую почечную недостаточность. Моча при этом сначала становится красной, потом коричневой, а потом вообще исчезает. Конечность отекает, теряет чувствительность и подвижность. Без лечения пациент быстро погибает. С лечением – как повезет.

Как это выглядит на практике?
Человек пил-пил-пил и наконец почувствовал себя плохо. Заболел живот, затошнило, стало тяжело дышать. Да и рука почему-то как ватная и раздулась сосиской...Отвечая на вопросы врача скорой скорой вспомнил, что не пИсал уже сутки, или двое... И вот он в реанимации с острой почечной недостаточностью. Толстенный катетер, гемодиализ. Судьба руки под большим вопросом. Восстановятся ли почки? Может быть да. А может нет. И его будущее -гемодиализ 3 раза в неделю в ожидании трансплантации почки. Или просто пожизненно.

В общем, всё это пациенты, чей организм уже не справляется с алкоголем от слова совсем. У них тоже могут быть и судороги, и психозы, и белые горячки, но все это уже никого не интересует. На первом месте здесь цирроз печени с кровотечениями, асцитом и печеночной недостаточностью. Или кардиомиопатия с тяжелой сердечной недостаточностью. Энцефалопатия, способная превратить молодого мужчину в овощ. Полинейропатия, отнимающая возможность передвигаться. И все это сопровождается туберкулезом или просто бронхитами-пневмониями, которые лечатся долго и мучительно и норовят стать эмпиемами и абсцессами. Не говоря уже о тех, кто перенес панкреонекроз, с их свищами, язвами и отвратительным запахом. Как в них влезает алкоголь? Пища, например, уже почти не влезает.
Был у нас такой цирротик. Поступил после запоя, с кровотечением, печень уже почти отвалилась. Ну, кровотечение остановили, ведро крови перелили, цирроз относительно скомпенсировали. Если кто не в курсе, такое лечение стоит очень и очень немало. А кровь вообще может оказаться последней. То есть следующему больному ее не хватит. Потом наш пациент еще две недели отдыхал в отделении. Вернулся к нам через пару дней после выписки, пьяный и блюющий кровью. Перед смертью рассказал, что в аптеке за углом спирт - всего за 27 рублей. Так и умер с блаженной улыбкой на лице