Лишай. ( 22 фото )

Микроспория (microsporia,tinea capitis) - высококонтагиозная дерматофития,вызываемая грибами рода Microsporum.Код по МКБ-10 : В35.0

Этиология и эпидемиология

Наиболее часто выделяемыми возбудителями микроспории являются грибы Microsporum canis,которые относятся к повсеместно распространенным в мире зоофильным грибам,вызывающим дерматофиты у кошек (особенно у котят),собак,кроликов,морских свинок,хомяков,в более редких случаях - у обезьян,тигров,львов,диких и домашних свиней,лошадей,овец,серебристо-черных лисиц,кроликов,крыс,мышей,хомяков,морских свинок и других мелких грызунов,а также домашних птиц. Заражение происходит в основном при контакте с больными животными или через предметы,инфицированные их шерстью.

Заражение человека от человека наблюдается крайне редко,в среднем в 2% случаев.

Microsporum audouinii - распространенный антропофильный возбудитель,который может вызывать у человека преимущественно поражение волосистой части головы,реже - гладкой кожи. Чаще болеют дети. Возбудитель передается только от больного лица к здоровому непосредственно при контакте или опосредовано через зараженные предметы ухода и обихода.

Для микроспории характерна сезонность. Пики выявляемости микроспории наблюдаются в мае-июне и в сентябре-ноябре. Возникновению заболевания могут способствовать различные эндогенные факторы: химизм пота,состояние эндокринной и иммунной систем. Кроме того,у детей имеется недостаточная плотность и компактность кератина клеток эпидермиса и волос,что также способствует внедрению и развитию грибов рода Microsporum.

Микроспория является заболеванием,обладающим наиболее высокой контагиозностью из всей группы дерматофитий. Болеют преимущественно дети,нередко новорожденные. Взрослые болеют реже,при этом часто заболевание регистрируется у молодых женщин. Редкость заболевания микроспорией у взрослых лиц связана с наличием в коже и ее придатках фунгистатических органических кислот (в частности,ундициленовой кислоты).

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений - красной волчанки,хронического гломерулонефрита,иммунодефицитных состояний,интоксикаций.

Классификация

• микроспория,обусловленная антропофильными грибами Microsporum audouinii,M. ferrugineum;
• микроспория,обусловленная зоофильными грибами M. canis,M. distortum;
• микроспория,обусловленная геофильными грибами M. gypseum,M. nanum.

По глубине поражения выделяют:

• поверхностную микроспорию волосистой части головы;
• поверхностную микроспорию гладкой кожи (с поражением пушковых волос,без поражения пушковых волос);
• глубокую нагноительную микроспорию.

Клиническая картина

Microsporum canis поражает волосы,гладкую кожу,очень редко - ногти; очаги заболевания могут располагаться как на открытых,так и на закрытых частях тела. Инкубационный период заболевания составляет 5-7 дней.

Микроспория гладкой кожи


На гладкой коже очаги поражения имеют вид отечных,возвышающихся эритематозных пятен с четкими границами,округлыми или овальными очертаниями,покрытых сероватыми чешуйками. Постепенно пятна увеличиваются в диаметре,и по их периферии формируется возвышающийся валик,покрытый пузырьками и серозными корочками.

В центральной части очага со временем происходит разрешение воспалительных явлений,вследствие чего она приобретает бледно-розовую окраску с отрубевидным шелушением на поверхности,что придает очагу вид кольца. В результате аутоинокуляции возбудителя и повторного воспаления возникают ирисоподобные фигуры “кольцо в кольце”,которые чаще встречаются при антропонозной микроспории.Диаметр очагов поражения обычно составляет от 0,5 до 3 см,а количество от 1 до 3,в редких случаях отмечаются множественные высыпания.Локализация может быть любая,но чаще это лицо,туловище и верхние конечности.

У 80-85% больных в инфекционный процесс вовлекаются пушковые волосы. Могут поражаться брови,веки и ресницы. При микроспории гладкой кожи субъективные ощущения отсутствуют,иногда больных может беспокоить умеренный зуд.

Атипичные формы микроспории гладкой кожи




Стертая форма форма

Гипопигментная форма

Эритематозно-отечная форма




Папулезно-сквамозная форма

Фолликулярно-узловатая форма

Ладонно-подошвенная форма

• Стертая (абортивная форма) - поражение имеет вид бледно-розового шелушащегося пятна без четких границ,по периферии которого отсутствуют узелковые и пузырьковые элементы.
• Гипопигментная форма (паразитарная ахромия) - наряду с поражением волосистой части головы,имеются многочисленные депигментированные пятна округлых очертаний,со слабым шелушением на поверхности.
• Эритематозно-отечная форма микроспории наблюдается у новорожденных и детей раннего возраста в виде выраженных воспалительных явлений и минимального шелушения.
• Папулезно-сквамозная форма встречается при локализации микроспории на себорейных участках кожи – на лице,груди и спине и отличается инфильтрацией,лихенификацией,значительным шелушением и зудом.
• Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма может возникать у молодых женщин с гипертрихозом в области голеней в виде фолликулярнных папул и узлов диаметром до 2–3 см
• Ладнно-подошвенная форма - в области ладоней и подошв наблюдаются дисгидротические и (или) сквамозно-кератотические высыпания
• Онихомикоз - характерно изолированное поражение ногтя,обычно его проксимальной части.Вначале формируется тусклое пятно,приобретающее со временем белую окраску. Ноготь в области лейконихии становится более мягким и хрупким,а впоследствии может разрушиться по типу онихолизиса. При обследовании пораженного ногтя под лампой Вуда обнаруживается ярко-зеленое свечение.

Микроспория волосистой части головы


При микроспории волосистой части головы очаги поражения располагаются чаще в затылочной,теменной и височной областях. В начальном периоде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг шелушения. В дальнейшем характерно образование одного или двух крупных очагов округлых или овальных очертаний с четкими границами размером от 3 до 5 см в диаметре и нескольких мелких очагов - отсевов,размером от 0,3-1,5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм.

Атипичные формы микроспории волосистой части головы

Наряду с типичной клинической симптоматикой зооантропонозной микроспории в последние годы нередко наблюдаются атипичные ее варианты. К ним относят инфильтративую,нагноительную (глубокую),розацеа-подобную,псориазиформную и себороидную (протекающую по типу асбестовидного лишая),трихофитоидную,экссудативную формы,а также «трансформированный» вариант микроспории (при видоизменении клинической картины в результате применения топических кортикостероидов).




Инфильтративная форма

Глубокая форма

Псориазиформная




Себороидная форма

Трихофитоидная форма

Экссудативная форма

• При инфильтративной форме микроспории очаг поражения на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей,гиперемирован,волосы чаще обломаны на уровне 3-4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос.При инфильтративно-нагноительной форме микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко выраженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании на область поражения сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. азряженные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются,обнажая зияющие устья волосяных фолликулов,из которых,как из сот,выделяется светло-желтого цвета гной. Инфильтративно-нагноительная форма встречается чаще других атипичных форм,иногда протекает в виде кериона Цельса - воспаления волосяных фолликулов,нагноения и образования глубоких болезненных узлов.За счет всасывания продуктов распада грибов и присоединяющейся вторичной инфекции наблюдается интоксикация организма больных,что проявляется недомоганием,головными болями,лихорадочным состоянием,увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.Формированию инфильтративной и нагноительной форм микроспории способствуют нерациональная (обычно местная) терапия,серьезные сопутствующие заболевания,а также позднее обращение за медицинской помощью.
• Экссудативная форма микроспории характеризуется выраженной гиперемией и отечностью,с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом и склеивания их между собой образуются плотные корки,при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага.
• При трихофитоидной форме микроспории процесс поражения может охватить всю поверхность волосистой части головы. Очаги многочисленные мелкие,со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие,островоспалительные явления отсутствуют. Эта форма микоза может приобретать хроническое вялое течение,продолжаясь от 4-6 месяцев до 2 лет. Волосыразряжены или имеются участки очагового облысения.
• При себорейной форме микроспории волосистой части головы отмечается главным образом разряженность волос. Очаги разряжения обильно покрыты желтоватыми чешуйками,при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах минимальны,границы поражения нечетки.

Диагностика

Диагноз микроспории основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных исследований:

1. микроскопического исследования на грибы (не менее 5 раз);
2. осмотра под люминесцентным фильтром (лампой Вуда) (не менее 5 раз);
3. культурального исследования для идентификации вида возбудителя с целью правильного проведения противоэпидемических мероприятий;

При назначении системных антимикотических препаратов необходимо проведение:

1. общего клинического анализа крови (1 раз в 10 дней);
2. общего клинического анализа мочи (1 раз в 10 дней);
3. биохимического исследования сыворотки крови (до начала лечения и через 3-4 недели) (AЛT,AСT,билирубин общий).

Микоскопическое исследование на грибы


Микроскопия волос и кожи проводиться с помощью теста КОН (гидроокисью калия).При увеличении от 40 до 400х онаруживаются гифы ectothrix и цепочки артроспор.

Осмотр лампой Вуда



M. canis,M audouinii,M ferrugineum,M. distortum дают голубовато-зеленое свечение

Дерматоскопия


Типичная трихоскопическая картина микоза волосистой части головы: волосы в форме запятой (сuняя стрелка),штопорообразные волосы (белая стрелка),i-образные волосы (зеленая стрелка),в виде азбуки Морзе (серая стрелка) и зигзагообразные волосы (красная стрелка).

1. Микоз волосистой части головы - волосы в виде запятой
2. Гнездная алопеция - волосы в виде восклицательного знака и желтые точки
3. Трихотилломания - нормальные волосы и черные точки

Культуральное исследование


Рост культуры гриба происходит на 3-и сутки в виде едва заметного беловатого пушка (формирование воздушного мицелия),сформированная колония образуется на 23-25 сутки.

Зрелые колонии пушистые,округлые,непрозрачные,плотной консистенции,серовато-белого цвета с близко расположенными радиальными канавками.Обратная сторона колонии с возрастом приобретает оранжево-желто-коричневую окраску.

Дифференциальная диагностика

Гладкой кожи


Розовый лишай

• материнскую бляшку легко перепутать с элементами при дерматофитии туловища,но в отличие от них у бляшки при розовом лишае край не приподнят
• диагностику облегчает появление в дальнейшем множественных высыпаний
• шелушение появляется с запозданием,локализуется в центре высыпаний; для дерматофитии,напротив,характерно шелушение по периферии

Кольцевидная гранулема

• папулы и узлы сливаются,образуя кольца и полукольца
• элементы часто имеют фиолетовый,а не красный цвет
• шелушения нет

Монетовидная экзема

• бляшки кольцевидные,но просветления в центре нет
• край не приподнят
• обычно на бляшках бывают корки,шелушения нет
• в анамнезе может быть диффузный нейродермит

Псориаз

• красные папулы или бляшки,обычно без просветления в центре
• чешуйки крупные (при дерматофитии туловища они мельче)
• соскабливание чешуек влечет за собой появление точечных капель крови (симптом Ауспитца)

От микоза гладкой кожи липоидный некробиоз отличается отсутствием явных признаков воспаления и разрывов в периферическом валике. Необходимо сделать исследования на грибы
Болезнь Боуэна (торпидное течение заболевания)
Болезнь Лайма

• кольцевидный элемент при микозе гладкой кожи имеет шелушащийся прерывистый валик без центральной точки на месте присосавшегося клеща

Фиксированная эритема

• нет шелушения
• часто темный цвет

Центробежная кольцевидная эритема Дарье

• быстрый рост высыпаний

Разноцветный лишай
Контактный дерматит
Красный плоский лишай (фиолетовые многоугольные папулы или бляшки)
Себорейный дерматит

• себорейные зоны
• желтые корки

Простой хронический лишай
Чесотка

• ночной зуд
• чесоточные ходы

Саркоидоз

• феномен желтых пылинок при диаскопии

Парапсориаз мелкобляшечный
Питираз лихеноидный

• преимущественная локализация на внутренней поверхности плеч и предплечий,боковых поверхностях туловища,на груди около сосков,в подколенных ямках
• при поскабливании гладкой папулы выявляется отрубевидное шелушение - симптом скрытого шелушения или чешуйка - симптом облатки

Питириаз красный волосяной отрубевидный
Вторичный сифилис
Пеллагра
Кожная Т-клеточная лимфома
Некролитическая мигрирующая эритема
Подострая кожная красная волчанка
Эктима и импетиго

• элементы покрыты толстой коркой,шелушения нет,кожа вокруг них красная и плотная на ощупь
• просветления в центре нет

Микроспория волосистой части головы
Поверхностная форма трихофитии волосистой части головы характеризуется мелкими шелушащимися очагами округлой или неправильной формы с очень слабо выраженными воспалительными явлениями и некоторым поредением волос. Характерно наличие в очагах поражения коротких обломанных на 1-3 мм над уровнем кожи волос серого цвета. Иногда волосы обламываются над уровнем кожи и имеют вид,так называемых,«черных точек». При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на высоко обломанные волосы,имеющие муфтообразные чехлики,покрывающие обломки волос,асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике имеет флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных волос,обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании.
Для псориаза волосистой части головы более характерна четкость границ,сухость очагов поражения,серебристый характер чешуек,отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на пораженных волосах.
Гнездная алопеция

• круглые или овальные очаги облысения без шелушения,воспаления и черных точек
• часто отмечаются точечные углубления на ногтях

Трихотилломания

• часто отмечаются очаги облысения без четких границ; внутри очага волосы имеют разную длину
• в месте выдернутых больным волос на голове могут быть видны петехии,кровянистые корки
• шелушения и черных точек нет
• члены семьи могут рассказать о манипуляциях ребенка с волосами (не всегда)

Бактериальный фолликулит

• облысения и шелушения нет
• п осев на Staphylococcus aureus положительный
• в посеве соскоба и обломков волос,полученных от больного дерматофитией волосистой части головы,часто обнаруживаются колонии Staphylococcus aureus (хотя сами пустулы могут быть стерильными)

Бактериальный абсцесс

• вероятность облысения ниже,чем при керионе
• шелушения нет
• при посеве содержимого абсцесса часто выявляются Staphylococcus aureus или другие бактерии

Тракционная (травматическая) алопеция

• сильное натяжение волос может привести к их выдергиванию,при этом на участках,где они росли,остаются очаги облысения
• могут быть признаки фолликулита,но шелушения и черных точек нет
• из анамнеза часто выясняется,что больные туго заплетают волосы в косы или затягивают их в «хвост»;
• волосы становятся редкими в периферических зонах

Общие замечания по терапии

При микроспории гладкой кожи (менее 3 очагов поражения) без поражения пушковых волос применяют наружные антимикотические средства.

Показанием к назначению системных антимикотических препаратов являются:

1. микроспория волосистой части головы;
2. многоочаговая микроспория гладкой кожи (3 и более очагов поражения);
3. микроспория с поражением пушковых волос.

Лечение этих форм основано на сочетании системных и местных антимикотических препаратов. Волосы в очагах поражения сбривают 1 раз в 5-7 дней или эпилируют.

Показания к госпитализации

• отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
• инфильтративно-нагноительная форма микроспории;
• множественные очаги с поражением пушковых волос;
• тяжелая сопутствующая патология;
• микроспория волосистой части головы;
• по эпидемиологическим показаниям: больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например,при наличии микроспории у лиц,проживающих в интернатах,детских домах,общежитиях,дети из многодетных и асоциальных семей).

Требования к результатам лечения

• разрешение клинических проявлений;
• отсутствие свечения волос под люминесцентным фильтром (лампой Вуда);
• три отрицательных контрольных результата микроскопического исследования на грибы (микроспория волосистой части головы - 1 раз в 5-7 дней; микроспория гладкой кожи с поражением пушковых волос - 1 раз в 5-7 дней,микроспория гладкой кожи - 1 раз в 3-5дней).

Ввиду возможности рецидивов,после окончания лечения,пациент должен находиться на диспансерном наблюдении: при микроспории волосистой части головы и микроспории гладкой кожи с поражением пушковых волос - 3 месяца,при микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос - 1 месяц.

Контрольные микроскопические исследования при диспансерном наблюдении необходимо проводить: при микроспории волосистой части головы и микроспории гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос - 1 раз в месяц,при микроспории гладкой кожи - 1 раз в 10 дней.

Заключение о выздоровлении и допуске в организованный коллектив дает врач-дерматовенеролог.

Крепкого здоровья!