Эндоскопическое УЗИ ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

К сожалению, я встречаю много врачей, которые не будучи адекватно осведомлены о применении различных методов диагностики, используют их где попало, по делу и без дела.
Ярким примером является эндоскопическая капсула. С её появлением многие клиники используют её вместо колоноскопии. Это дорогой и недостоверный метод осмотра толстого кишечника. Капсула ведет фотосъемку (приблизительно 2 кадра в секунду) и записывает эти кадры на записывающее устройство, которое потом считывает компьютер и врач просматривает все снимки (обычно в видео формате). Недостатки капсулы в том, что она не может ни взять биопсию ни удалить полип. Кроме того, если я краем глаза увижу какую то необычную находку, я не могу развернуть эту капсулу и изучить это место более внимательно. Во время колоноскопии я могу развернуть колоноскоп на 180 градусов, приблизить, отдалить, посмотреть слева и справа, взять кусочек ткани на биопсию и удалить полип. Поэтому те, кто думает, что капсулой можно заменить колоноскопию, совершают большую ошибку. А врачи, которые так позиционируют эту капсулу пациентам, неверно информируют пациента с целью развести его на большие деньги (сама капсула очень дорогая и врач тратит намного больше времени на изучение фото снимков, поэтому стоимость обследования очень высока).
Другой пример - биопсия по OLGA, которую проводят многие эндоскописты, не понимающие цель этого анализа. Всем подряд этот протокол не показан. При обычной гастроскопии берутся образцы ткани из двух отделов желудка (обычно антрального отдела и тела желудка), если нет явных новообразований или язв. У некоторых пациентов будет обнаружена кишечная метаплазия на одной или больше биопсий. Только этим пациентам в будущем нужно проходить гастроскопию с биопсией по протоколу OLGA. Остальные платят деньги, думая какой же у них крутой врач. А на самом деле их врач не понимает цели забора биопсии по OLGA и тратит деньги пациента бессмысленно.
Ну а теперь обсудим тему сегодняшней статьи. Эндоскопическое УЗИ является необходимым, очень информативным и достоверным методом обследования ЖКТ, если его использовать по веским показаниям. Какая связь между этим обследованием и описанными выше? Это обследование тоже не всегда проводится по должным показаниям. Если клиника закупает это дорогущее оборудование, они должны его окупать, лепя эти обследования пациентам, которым оно не нужно. А пациент только восхищен как его полностью обследовали и какой у него внимательный и крутой врач.
Итак, что же это такое?
• Определение: Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) сочетает эндоскопию и высокочастотное ультразвуковое исследование для получения детальных изображений слоев стенки желудочно-кишечного тракта и прилегающих структур.
• Типы: Радиальное ЭУЗИ для получения изображений на 360 градусов; Линейное ЭУЗИ для тонкоигольной аспирации/биопсии (ТИА/Б) и интервенционных процедур.
• Преимущества: Превосходное разрешение подслизистых и внепросветных структур по сравнению с КТ/МРТ; позволяет проводить забор тканей и терапию в режиме реального времени.
• Общие показания: определение стадии злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, оценка кистозных и сóлидных образований поджелудочной железы/желчевыводящих путей, оценка подслизистых опухолей.
• Клинический совет: По сути, это высокоразрешающая КТ/МРТ, но с использованием ЭГДС или гибкой сигмоидоскопии с применением специального эндоскопа, оснащенного аппаратом УЗИ на торце.
• Важный момент: ЭУЗИ является золотым стандартом для многих заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей благодаря своей диагностической точности.
Стенка органов ЖКТ состоит из 5 слоев: слизистая, мышечная прослойка слизистой, подслизистая, мышечный слой стенки органа и сероза или наружный слой стенки. Эти слои выглядят в виде чередующихся светлых и темных полос (слизистая светлая, мышечная прослойка слизистой темная, подслизистая светлая, мышца стенки темная и наружная стенка светлая). Различные подслизистые образования произрастают из разных слоев (лейомиома, а также стромальные опухоли, например, произрастают из мышечного слоя органа, в то время как липома образуется в подслизистом слое). Отличить лейомиому от стромальной опухоли важно, потому что лейомиома не обладает потенциалом перерождения в рак, в то время как стромальные опухоли обладают таким потенциалом и обычно подлежат резекции. Для отличия этих двух видов опухолей применяются маркеры, берущиеся тонкоигольной биопсией (СD117, также известный как C-KIT, и DOG-1 указывают на стромальную опухоль, в то время как дезмин и актин гладких мышц указывают на лейомиому).
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при сóлидных образованиях поджелудочной железы
• Показания: Диагностика сóлидных образований поджелудочной железы (например, аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли); дифференциация злокачественных и доброкачественных образований.
• Результаты ЭУЗИ: Гипохогенные образования с неровными краями; оценка сосудистой инвазии.
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: Рекомендуется эндоскопическое ультразвуковое исследование с забором ткани (ЭУЗИ-ЗТ) с тонкоигольной биопсией (ТИБ) вместо тонкоигольной аспирации (ТИА) для сóлидных образований с целью повышения диагностической эффективности.
• Клинический совет: Используйте экспресс-оценку на месте (Rapid On-Site Evaluation или ROSE), если это возможно, для уменьшения количества некачественных образцов.
• Важный момент: Точность >90% для выявления злокачественных новообразований; интегрируется с междисциплинарным подходом к лечению.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при кистозных образованиях поджелудочной железы
• Показания: Характеристика случайно обнаруженных кист; стратификация риска для муцинозных и серозных кист, потенциал озлокачествления.
• Результаты ЭУЗИ: Размер кисты, перегородки, пристеночные узлы, сообщение с поджелудочным протоком.
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: ЭУЗИ с тонкоигольной аспирацией рекомендуется для кист >3 см или с тревожными признаками (например, пристеночными узелками); анализ жидкости на глюкозу, РЭА, амилазу, цитологическое исследование.
• Клинический совет: Избегать рутинного наблюдения за простыми кистами; МРХПГ для наблюдения.
• Важный момент: Помогает избежать ненужного хирургического вмешательства; наблюдение методом МРТ
• Важный момент: Уровень глюкозы <50 с высокой вероятностью указывает на муцинозную кисту (>90%), уровень РЭА >192 – на 80%
Важный момент: Высокий уровень CEA не коррелирует со злокачественным новообразованием, только указывает на муцинозекю кисту с риском перерождения в рак.
Важный момент: Плохие признаки кист: >3 см, расширенный панкреатический проток, пристеночный узел ИЛИ симптомы (желтуха, потеря веса, панкреатит) требуют хирургического вмешательства!
ЭндоУЗИ обладает высокой информативностью в отличие серозных кист и псевдокист (оба доброкачественные образования без потенциала перерождения) от муцинозных кист и внутрипротоковых муцинозных образований поджелудочной железы (IPMN), которые считаются предраковыми. Муцинозные кисты требуют удаления, IPMN бывают в главном протоке и в боковых ответвлениях. IPMN главного протока обладает 70% риском перерождения в рак. У IPMN боковых ответвлений риск перерождения намного ниже.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при хроническом панкреатите
• Показания: Диагностика в сомнительных случаях; оценка осложнений, таких как псевдокисты.
Результаты ЭУЗИ: Изменения паренхимы (гиперэхогенные очаги, дольчатость) и протоков (расширение, камни); критерии Роземонта для оценки индекса.
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: ЭУЗИ превосходит КТ на ранней стадии хронического панкреатита; терапевтическое ЭУЗИ используется для дренирования псевдокист.
• Клинический совет: Для окончательного диагноза необходимо наличие ≥5 признаков; чувствительность 84-91% для умеренно-тяжелой формы заболевания.
• Важный момент: Дренирование псевдокисты определяется симптомами, а не размером; например, ранняя сытость из-за давления на желудок кистой.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при заболеваниях желчевыводящих путей
• Показания: холедохолитиаз (камни в протоках) и сужения желчевыводящих путей.
• Результаты ЭУЗИ: камни выглядят гиперэхогенными, отбрасывают акустическую тень; стриктуры оцениваются на предмет злокачественности.
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: при подозрении на холедохолитиаз ЭУЗИ или МРХПГ предпочтительнее, чем ЭРХПГ у пациентов со средним риском панкреатита после ЭРХПГ; дренирование желчевыводящих путей под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ДЖП) также возможно после неудачной ЭРХПГ.
• Клинический совет: точность 95% для обнаружения камней; предпочтительнее дренированию методом чрескожной холангиопанкреатографии (ЧХПГ).
• Важный момент: ЭУЗИ, выполненное до ЭРХПГ, позволяет избежать необходимости в ЭРХПГ в 70% случаев!
• Важный момент: ЭУЗИ БОЛЕЕ чувствительно, чем МРХПГ!! (>95% против <65%)
• Важный момент: пункционная биопсия под контролем ЭУЗИ может быть выполнена при холангиокарциноме; исследование по исключению из списка трансплантации было основано на пациентах с первичным склерозирующим холангитом.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) при подслизистых образованиях (ПСО)
• Показания: Оценка подслизистых опухолей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой кишки.
• Результаты ЭУЗИ: Слой происхождения, эхогенность (например, гипоэхогенная GIST из мышечной оболочки по сравнению с гиперэхогенной липомой).
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: ЭУЗИ рекомендуется для всех ПСО >1 см; тонкоигольная биопсия для гистологической диагностики, если планируется резекция.
• Клинический совет: Наблюдение за небольшими (<2 см) GIST (стромальная опухоль) низкого риска.
• Важный момент: Позволяет отличить ПСО от внешнего сдавливания опухолью; точность определения слоя 90%.
• Важный момент: Большинство мышечных опухолей пищевода являются доброкачественными лейомиомами; большинство мышечных опухолей желудка/двенадцатиперстной кишки являются стромальными опухолями (GIST). Лейомиомы не требуют наблюдения или вмешательства. Стромальные опухоли более 2 см требуют удаления из за потенциала перерождения в онкологию.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) в определении стадии рака желудочно-кишечного тракта
• Показания: Локальное определение стадии рака пищевода, желудка, прямой кишки; оценка лимфатических узлов.
• Результаты ЭУЗИ: Стадия Т (инвазия вглубь стенки); стадия N (размер, форма узлов).
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: ЭУЗИ для стадирования Т1-3; в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией для оценки лимфатических узлов превосходит КТ по ​​точности локального и регионального распространения.
• Клинический совет: Использовать для принятия решений о неоадъювантной терапии. T2 против T3; N0 против N1.
• Важный момент: Точность определения стадии Т составляет 80-90%, что влияет на выбор между хирургическим и эндоскопическим удалением.
• Важный момент: Всегда начинайте с ПЭТ/КТ для исключения IV стадии заболевания, затем используйте ЭУЗИ для оценки локального и регионального распространения. Если ПЭТ/КТ показывает 4-ю стадию с отдаленными метастазами, то результаты локального и регионального распространения перестают быть актуальными
• Важный момент: Определение стадии заболевания T1 (например, T1А против Т1B) при раке пищевода более точно методом эндоскопической резекции слизистой, чем по ЭндоУЗИ.
Итог: ЭндоУЗИ хорошо отличает стадию T2 от Т3. На стадии Т1 лучше использовать гистологию при резекции, на стадии Т4 по ПЭТ/КТ ЭндоУЗИ бесполезно.
Применение терапевтической эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ)
• Основные процедуры: ЭУЗИ-тонкоигольная аспирация/биопсия, цистогастростомия, холецистодуоденостомия, гепатогастростомия, чрезжелудочная ЭРХПГ под наблюдение ЭндоУЗИ у пациентов с шунтированием желудка или резекцией по Ру, ЭУЗИ-гастро-еюностомия.
• Показания: забор образцов тканей, дренирование панкреатических жидкостных скоплений (ПЖС), доступ к желчному пузырю/желчным путям.
• Рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ: терапевтическое ЭУЗИ для дренирования ПЖС предпочтительнее чем чрескожное дренирование под наблюдением КТ.
• Клинический совет: рекомендуется антибиотикопрофилактика при пункционной биопсии кист.
Важно отметить: показатели успеха дренирования >90%; расширяется роль интервенционной эндоскопии (например, некрэктомия, чрезжелудочная ЭРХПГ под наблюдение ЭндоУЗИ у пациентов с шунтированием желудка или резекцией по Ру, ЭУЗИ-гастро-еюностомия и др.)
Осложнения и рекомендации Американского Общества Эндоскопии ЖКТ
• Общие риски: кровотечение (1-2%), перфорация (0,5%), инфекция (0,5-1% при тонкоигольной аспирационной биопсии), панкреатит (1-2%)
• Факторы риска: антикоагулянты, большие иглы, кистозные образования.
• Рекомендации: рутинная профилактика антибиотиками не требуется при диагностическом эндоскопическом ультразвуковом исследовании; использовать антибиотики необходимо при тонкоигольной аспирационной биопсии кист или дренировании; рекомендуется наблюдение в течение 1-2 часов после процедуры.
• Клинический совет: по возможности отменить антикоагулянтную терапию; раннее выявление нежелательных явлений. В целом низкий риск (3-6%); информированное согласие обязательно.
Важно отметить: антикоагулянтная терапия, вероятно, безопасна при тонкоигольной аспирации/тонкоигольной биопсии; низкий риск кровотечения.

Крепкого здоровья!