Камни в желчном пустыре: удалять, лечить, наблюдать? ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

В этой статье я планирую обсудить научный подход к желчнокаменной болезни. Я буду цитировать данные междунароных рекомендаций по применению хирургических и медикаментозных методов лечения ЖКБ, а также кому показано наблюдение, а не лечение.
Сразу хочу предупредить, что комментарии типа «а у меня были камни или полипы, мне прописали Урсосан и с тех пор у меня все чисто» не приветствуются и будут удалены. Не потому что я не терплю мнений, противоречащих мне, а потому что эти мнения не поддерживаются международной наукой. Если кто то хочет привести научные данные из международных рецензируемых публикаций, даже если они идут вразрез с тем, что я пишу в своих статьях, такие дискуссии приветствуются. А «моей тете удалили камни, сохранив пузырь» будут безжалостно удаляться.
ЖКБ (желчнокаменная болезнь) встречается у 15% населения и большинство из них (80%) даже не знают о том, что у них есть камни в желчном пузыре. Для того, чтобы лучше понимать это заболевание, кратко опишем анатомию желчевыводящей системы. Желчь вырабатывается в печени и стекает в общую систему по мелким протокам, которые сливаются в правый и левый печеночный проток. Эти два протока затем сливаются в общий печеночный проток, который переходит в общий желчный проток или холедох. В месте перехода общего печеночного протока в общий желчный проток, ответвляется пузырный проток, который ведет в желчный пузырь. Это как бы тупик. Желчь попадает в пузырь через пузырный проток и по нему же из него выходит обратно в общий желчный проток. Вход и выход для желчи один. Общий желчный проток вливается в двенадцатиперстную кишку, но перед самым выходом сливается с общим поджелудочным протоком, после чего оба протока выделяют желчь и поджелудочные соки в двенадцатиперстную кишку. На самом выходе присутствует мышечное кольцо, называемое сфинктером Одди. Когда этот сфинктер расслабляется, желчь и поджелудочные ферменты впрыскиваются в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосок или Фатеров сосок. В перерыве между приемами пищи сфинктер Одди сокращен и желчь не выходит в двенадцатиперстную кишку, скапливается в общем желчном протоке и из него поступает в желчный пузырь через пузырный проток. В желчном пузыре желчь накапливается и концентрируется, чтобы её было достаточно для переваривания жирной и жареной пищи. Когда мы поглощаем жирную или жареную пищу, мы выделяем гормон холецистокинин, который стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, тем самым открывая путь желчи для поступления в двенадцатиперстную кишку с целью эмульгации пищевых жиров. Это также способствует поступлению поджелудочных ферментов в двенадцатиперстную кишку, но это уже материал для статьи о функционировании поджелудочной железы.
Как я уже упомянул, камни присутствуют в желчном пузыре у 15% общего населения, вдвое больше у женщин, чем у мужчин.
Камни бывают двух типов: холестериновые (75%) и пигментные. Каждый из этих типов также подразделяется на два подтипа. Холестериновые камни (желтоватого цвета) бывают полностью холестериновыми, а бывают смешанными. Пигментные камни бывают черными (20%) и коричневыми (4,5%). Есть еще кальцинированные камни у 0,5% населения. Пигментные черные камни обычно образуются у пациентов с хроническими гемолитическими заболеваниями (серповидная анемия, сфероцитоз, бета-талассемия) и у пациентов с циррозом печени. Пигментные коричневые камни указывают на структурные изменения в желчных протоках (стенозы, расширения), в результате которых в протоки попадает инфекция и это приводит к образованию коричневых камней в самих протоках.
Какие люди находятся в группе повышенного риска образования холестериновых камней?
- возраст > 40 лет
- Женский пол (не только для холестериновых, но также для пигментных камней)
- Ожирение
- Резкая потеря веса (например при бариатрических операциях)
- Тотальное парентеральное (внутривенное) питание
- Беременность (обычно больше одной)
- Некоторые лекарства (например цефтриаксон)
- Сахарный Диабет
- Наследственность
- Заболевания терминального отдела подвздошной кишки, например Болезнь Крона (нарушает энтеропеченочную циркуляцию и приводит к потере желчных кислот, которые помогают поддерживать холестерин в растворе)
Раньше мы говорили о 4-х F (fat, forty, female и fertile - жир, женский пол, возраст старше 40 и рожавшие). Теперь можно добавить еще 2 (фармакологические факторы и наследственные, по английски family, хотя фармакологические по английски пишется через ph, а не через F, но будем снисходительны во имя облегчения запоминания).
Факторы риска для пигментных камней
- возраст
- Женский пол
- Хронический гемолиз
- Цирроз печени
- Инфекции желчевыводящих путей
Как я уже упомянул, большинство пациентов с камнями не проявляют никаких симптомов. В общем и целом, бессимптомные камни не требуют никакого лечения, за некоторыми исключениями. И наоборот, не все симптомы требуют вмешательства, но в большинстве случаев наличие симптомов - показание к вмешательству.
Желчная колика - самый частый симптом неосложнённой ЖКБ и сопряжена с кратковременной обструкцией пузырного протока. Осложненная ЖКБ проявляется острым холециститом (если пузырный проток перекрывается камнем, который не возвращается обратно в полость пузыря), синдромом Мирицци, холангитом, панкреатитом, желчнокаменной кишечной непроходимостью и раком желчного пузыря.
Под бессимптомными камнями подразумеваются камни в желчном пузыре. Иногда камни попадают в общий желчный проток и также не вызывают симптомов (симптомы появляются когда камень перекрывает проток). Но камни в протоках с или без симптомов категорически требуют удаления камней из протоков и сразу после этого удаления желчного пузыря. Риск осложнений от камней в протоках намного выше, чем риск осложнений от бессимптомных камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре могут из бессимптомных перейти в симптоматические. Сначала камень мигрирует в шейку желчного пузыря, потом он может упасть обратно в полость пузыря или пройти в пузырный проток (что приводит к острому холециститу)и в конце концов может попасть в общий желчный проток, где он может выскочить в двенадцатиперстную кишку, вызвав временный приступ болей и повышение печеночных ферментов, а может застрять в протоке и вызывать не только боли, но и воспаление (холангит) или если он застревает на слиянии желчного и поджелудочного протоков - панкреатит и в самом худшем случае панкреонекроз. Но эти осложнения бессимптомных камней наблюдаются достаточно редко и не оправдывают риск операции по удалению таких пузырей с такими камнями. Большинство хирургов рекомендуют удаления желчного пузыря после первого приступа желчной колики. Потому что это означает, что камень пытается выйти из пузыря и в следующий приступ камень может застрять в пузырном протоке и привести к острому холециститу.
Диагностическое обследование выбора - УЗИ, которое показывает камни у 95% и выше (как мы знаем 100%ных тестов не существует). Растянутый желчный пузырь, отечность стенки на фоне соответствующей симптоматики - это острый холецистит. Если угодно и доступно, можно пройти сцинтиграфию желчного пузыря, которая покажет контраст выделяющийся в желчные протоки, но не наполняющий желчный пузырь (из за перекрытого пузырного протока).
Синдром Мирицци - осложненная форма заблокированного пузырного протока. Если обычно закупорка пузырного протока не мешает оттоку желчи из печени, а только из желчного пузыря и поэтому не вызывает холангита, желтухи и инфекции, то в случае синдрома Мирицци, большой камень в пузырном протоке может также перекрыть печеночный проток, тем самым преграждая отток желчи из печени. Это приводит к механической желтухе, инфекции, холангиту. Еще одним осложнением камней в желчном пузыре является образование пролежня и свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Камень может выйти из пузыря непосредственно в двенадцатиперстную кишку (минуя желчные протоки) и стать причиной кишечной непроходимости в тонкой кишке.
УЗИ - самый точный вид диагностики камней в желчном пузыре, но показывает камни в протоках только у 30% пациентов. Если камень в протоке приводит к закупорке протока и расширению протока вверх по течению, УЗИ может показать расширенные протоки и в совокупности с повышением печеночных ферментов, является косвенным, но достоверным методом диагностики камней в протоках. Если протоки не закупорены, УЗИ может не обнаружить камень. В таких случаях более точным методом является МРТ (вернее МРХПГ) или эндоскопическое УЗИ. Эти методы способны непосредственно визуализировать камень в протоке, даже если он не закупоривает проток.
Лечение
Как я уже упомянул, бессимптомные камни не требуют никакого лечения (ни хирургического ни медикаментозного). Иногда мы лечим бессимптомные камни и я освещу эти исключения ниже.
Пациенты с симптоматическими камнями нуждаются в резекции желчного пузыря. Не растворении камней и не в удалении камней с сохранением желчного пузыря. Этот подход сопряжен с высоким риском рецидива и более серьезных осложнений. Тем более, что этим подходом проблема не решается. А проблема в самом пузыре, а не в камнях. Камни - это проявление проблемы. Пациентам с билиарным панкреатитом, у которых камень заблокировал желчный и поджелудочный проток требуется извлечение камня (самый распространенный и эффективный метод ЭРХПГ) и холецистэктомия ДО выписки из стационара. Если камень вышел сам, то первый шаг (извлечение камня) естественно пропускаем и удаляем желчный пузырь. Исключение составляют случаи тяжелого панкреатита и панкреонекроза. Этих пациентов наблюдают иногда по несколько месяцев перед тем как удалять желчный пузырь. У них очень высокий хирургический риск.
А что делать с пациентом, который по состоянию здоровья не подлежит операции? Например, пациент с тяжелой сердечной недостаточностью или декомпенсированным циррозом. Таким пациентам показаны другие методы лечения. Один из них - чрезкожная холецистостомия с дренированием желчного пузыря. Также это можно достичь эндоскопическим путем, установкой дренажа (стента) через большой дуоденальный сосок или при помощи эндоскопического УЗИ.
У каких пациентов удаляются желчные пузыри с бессимптомными камнями?
- размер камня > 3 см
- Хроническая гемолитическая анемия
- Совместное присутствие камней и полипов желчного пузыря, независимо от размера, профилактическая холецистэктомия обычно показана
- «Фарфоровый» желчный пузырь (кальцинированные стенки пузыря) сопряжен с риском рака желчного пузыря и профилактическая холецистэктомия рекомендуется.
Да простит меня уважаемый мной Александр Гивиевич Натрошвили, но я не нашел междунароных данных, рекомендующих удаление пузыря с мелкими (<5 мм) бессимптомными камнями.
У каких пациентов не рекомендуется удалять желчный пузырь, несмотря на присутствие симптоматических камней?
*Абсолютные противопоказания к ларароскопической холецистэктомии
• Высокий риск проведения общей анестезии
• Подозрение на злокачественное новообразование ЖП
• Признаки перфорации ЖП
• Гигантские желчные камни
• Неконтролируемая коагулопатия
*Относительные противопоказания
• Тяжелый цирроз печени с портальной гипертензией
• Коагулопатия
• Септический шок
• Тяжелый острый перитонит
• Перенесенные ранние операции на верхних отделах брюшной полости (могут осложнить лапароскопический доступ)
Пациенты с симптомами на фоне ЖКБ, не подлежащие хирургическому вмешательству, являются кандидатами для медикаментозного лечения УДХК (урсосан, урсофальк)
Идеальными кандидатами являются пациенты с камнями меньше 1 см, отсутствие кальцинатов и незаблокированный пузырный проток.

Крепкого здоровья!