Эритема фиксированная ( 7 фото )

Эритема фиксированная (fixed drug eruption,фиксированная лекарственная сыпь ) - разновидность лекарственной сыпи, характеризующаяся повторными высыпаниями на одних и тех же участках кожи после приема определенных препаратов.Шифр по МКБ-10: L27.1

Этиология и эпидемиология

Заболевание встречается у обоих полов и во всех возрастных группах,но чаще у людей со смуглой и черной кожей.В структуре лекарственных сыпей фиксированная эритема составляет 14-22% .

Патогенез не совсем ясен.Считается,что попавший в организм агент активирует CD8 + Т-лимфоциты, которые,мигрируя в внутриэпидермальные пространства,высвобождают гамма-интерферон и цитоксины - гранзимы и перфорины, что приводит к увеличению нейтрофилов,CD4 + Т-клеток, тучных клеток и иногда эозинофилов в очагах поражения и к инициации апоптоза базальных кератиноцитов.После прекращения поступления препарата в организм активация Т-лифоцитов прекращается,однако базальные кератиноциты выделяют IL-15,который позволяет некоторым эффекторным CD8 + Т-клеткам запоминать антигенную структуру препарата.Эти клетки находятся в верхних границах дермы ранее существовавшего очага поражения и активируются когда препарат или лекарство с перекрестной реагированием вновь попадают в организм,что приводит к появлению новых высыпаний в этом месте.Некоторые авторы считают,что повторяющиеся поражения могут возникать под воздействием ультрафиолетового облучения.

В настоящее время описано более 100 лекарств и веществ,вызывающих фиксированную эритему.В подавляющем большинстве случаев реакция наступает при приеме их внутрь,при парентеральном введении и местном применении высыпания возникают гораздо реже.Наиболее часто фиксированную эритему вызывают:

• До 75% случаев - сульфаниламиды (сульфаметоксазол/триметоприм) и препараты содержащие сульфанилмочевину и сульфонамидную группу ( пероральные сахорпонижающие средства и диауретики)
• Антибиотики (тетрациклин,миноциклин,амоксициллин,ванкомицин,тейкопланин,фторхинолоны)
• Нестероидные противовоспалительные и болеутоляющие препараты(ацетилсалициловая кислота,метамизол натрия,фенилбутазон,парацетамол,)
• Снотворные препараты (барбитураты,глутетимид)
• Противосудорожные средства (фенитоин)
• Противопаразитарные и противогрибковые препараты (метронидазол,орнидазол,тинидазол,нистатин,флуконазол)
• Антигистаминные препараты
• Хинин и хинидин
• Пероральные контрацептивы

Сообщалось о возникновении фиксированной эритемы при употреблении некоторых продуктов и пищевых красителей (газированные напитки,бобовые).В некоторых случаях выявить этиологический агент не удается.

Клиническая картина


После первого приема препарата ,обычно через 1-2 неделю,появляется ярко-красное одно (реже несколько) пятно круглой или овальной формы с четкими границами диаметром от 0,5 до 10 см.Возникновение пятна часто сопровождается зудом или жжением.В течении суток развивается отек и формирование чуть приподнятой над поверхностью кожи бляшки,которая в течении нескольких дней меняет цвет на темно-красный,буровато-синюшный,темно-фиолетовый.Через 2-3 недели после отмены препарата воспалительныя явления стихают и бляшка самопроизвольно разрешается бесследно или с поствоспалительной гиперпигментацией в виде коричнево-фиолетового пятна,которое в течении нескольких недель - месяцев бледнеет и исчезает.Высыпания могут локализоваться в любом месте туловища и на слизистых оболочках.

При повторном приеме препарата или лекарства с перекрестным реагированием новые элементы появляются (а более ранние увеличиваются в размера) в течении от 30 минут до 24 часов (в среднем через 8 часов) в прежних местах высыпаний.

Буллезная форма фиксированной эритемы


Проявляется формированием в центре бляшки пузыря,реже везикул,что придает ей мишеневидную форму.Буллезный вариант может быть локализованным и генерализованным,при котором может поражатся 1-2 % кожи.Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий.Генерализованная буллезная форма часто иммитирует токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона.

Локализованная беспигментная форма фиксированной эритемы


Характеризуется высыпанием пятен и бляшек розово-красного цвета,часто симметричных,без последующего изменения окраски и поствоспалительной гиперпигментации.Чаще встречается у детей.

Инверсионная форма фиксированной эритемы


Характеризуется появлением пятен и бляшек в крупных складках (субмаммарных,межягодичной,паховых),подмышечной области и в области межпальцевых промежутков кистей и стоп.

Орально-генитальная форма фиксированной эритемы


Проявляется появлением изолированных пятен и бляшек с локализацией в области губ,твердого и мягкого неба,десен,языка,головки полового члена,мошонки,малых и больших половых губ.Часто протекает с образованием пузырей и,после их вскрытия, с болезненными эрозиями.Описаны случаи возникновения эритематозного вульвита у женщин и уретрита у мужчин.Наиболее часто встречается после приема напроксена и триметоприм-сульфаметоксазола.Описаны казуистические случаи возникновения фиксированной эритемы у женщин в области вульвы и влагалища после полового контакта с мужчинами,которые принимали аллергенный препарат.

Атипичные клинические варианты

• уртикарная - в виде сильного зуда и волдырей
• диссеминированная
• линейная - связана с феноменом Кебнера - появление высыпаний в области травм
• экзематозная - с везикулезными высыпаниями на поверхности пятен
• псориазиформная - собразованием чешуек на поверхности бляшек
• пеллагроидная
• по типу стойкой дисхромической эритемы (пепельному дерматозу)
• по типу узловатой эритемы.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и тщательно собранному лекарственному анамнезу.Возможно применение проб:

• Пероральная проба - прием "подозреваемого" препарата внутрь и наблюдение в течении суток за появлением новых или обострения имеющихся элеменов сыпи (запрещена при генерализованной буллезной форме)
• Аппликационная проба - нанесение препарата на кожу в места, где обычно появляются высыпания,при этом у 30% пациентов возникает воспалительная реакция.

При гистологическом исследовании обнаруживают некроз отдельных кератиноцитов, вакуолизация базального слоя эпидермиса, отек дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов с тельцами Сиватта,субэпидермальные везикулы и пузыри, покрышка которых образована некротизированным эпидермисом.

При исследовании гиперпигментаций обнаруживают выраженное недержание пигмента (исчезновение меланина из эпидермиса и поглощение его гистиоцитами),а в верхних слоях дермы - гистиоциты, нагруженные меланином.

Дифференциальная диагностика

• Многоформная эритема
• Стойкая дисхромическая эритема
• Бляшечный парапсориаз
• Сифилитическая розеола
• Розовый лишай
• Пузырчатка
• Буллезный пемфигоид
• Дерматоз линейный IgA-зависимый
• Первичный и рецидивирующий орофациальный и генитальный простой герпес
• Синдром Стивенса-Джонсона
• Синдром Лайелла
• Афтозный стоматит
• Болезнь Бехчета
• Укусы насекомых с последующей гиперпигментацией
• Пост-воспалительная гиперпигментация
• Контактный дерматит
• Целлюлит
• Рожа
• Мигирующая эритема (болезнь Лайма)
• Микоз туловища
• Красный плоский лишай пигментный
• Диабетический пузырь

Лечение

Требуется выявление и отмена этиологического агента - после чего сыпь самопроизвольно разрешается в течение 2-3 недель.Для симптоматического лечения возможно применение местных стероидов и пероральных антигистаминых препаратов.Средств влияющих на остаточную гиперпигментацию нет (гидрохинон не эффективен).

При осложнении эрозированных элементов вторичной инфекцией может потребоваться местная или системная антибиотикотерапия.Пациенты с генерализованной буллезной формой подлежат госпитализации.