Какие тесты стула нужно назначать пациентам с диареей? ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Для начала начнем с клинических рекомендаций Американской Коллегии Гастроэнтерологов, выпущенных в 2016 году под названием Диагностика, Лечение и Предупреждение Острых Диарейных Инфекций у взрослых.
Диагностика кала применяется в случаях дизентерии, диарейного заболевания средней-тяжелой степени и при симптомах, длящихся более 7 дней. Традиционные методы диагностики (микробные посевы, микроскопические анализы с или без специальных окрасок и иммуно-флуоресцентных методов и тестирование на антигены) чаще всего не дают четкого диагноза в случаях острой бактериальной инфекции.
Если доступны, беспосевные методы рекомендуются по меньшей мере в дополнение к посеву. Тестирование на чувствительность к антибиотикам НЕ рекомендуется в лечении пациентов с острыми кишечными инфекциями.
Беспосевные анализы рекомендуются в диагностике острых диарейных инфекций и включают тесты на разновидности кишечной палочки (Эшерихии коли 0157, энтеротоксигенную Э. Коли, производитель Шига-подобного токсина), Шигелла, Сальмонелла, кампилобактер, Клостридию Дифициле (токсин А и В), Вибрио Холера, Йерсиниа энтероколитика, а также различные вирусы и паразиты (аденовирус, норовирус, ротавирус, криптоспоридии, лямблии и амебы). Большинство этих анализов на основе ПЦР дают результаты в течение 6 часов.
В 2021 году АКГ выпустила новые рекомендации в отношении Клостридиодис Дифициле. Эти рекомендации включают требования использовать высоко чувствительные и высоко специфичные анализы с целью отличить колонизацию от активной инфекции. Эти анализы должны проводиться пациентам с высокой вероятностью инфекции, а именно тем, у которых количество не сформированных дефекаций в день превышает 2 (то есть 3 или больше). Некоторые анализы крови предвещают худший прогноз: лейкоциты > 15 тысяч на мл или креатинин выше 1,5 мг/дл (132,5 ммол/л)
Фульминантная инфекция - вышеуказанные критерии + гипотония, шок, парез кишечника.
Первый тест на Клостридию дифициле должен быть Глутамат Дегидрогеназа (GDH). Этот фермент производится как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами, поэтому этот тест полезен для исключения инфекции. Если этот тест положительный, нужно подтвердить наличие токсиненных штаммов Клостридии иммуноферментными тестами на токсины А и В или ПЦР на ген, производящий эти токсины. ПЦР только указывает на присутствие гена, но не подтверждает, что токсин вырабатывается бактерией - носителем этого гена. Так что иммуноферментный анализ все же более полезный.
Переходим к СРК с диареей.
Рекомендовано назначать анализы крови на целиакию (тканевая трансглутаминаза или антитела к эндомизию класса IgA; антитела к глиадину неинформативны и недостоверны)
Также рекомендованы анализы на СРБ и фекальный кальпротектин, чтобы исключить воспалительные процессы.
Рутинная микробиология стула и рутинная колоноскопия (младше 45 лет без тревожных признаков) НЕ рекомендуется пациентам с диарейным вариантом СРК.
Также не рекомендуются анализы на чувствительность к продуктам.
То есть рекомендуется активный поиск органической патологии по показаниям, а не превращать диагноз СРК в диагноз исключения.
Несмотря на то, что фекальный кальпротектин рекомендуется сдать с целью исключить воспалительные заболевания кишечника, но нужно помнить, что повышенный кальпротектин и уровень миелопероксидазы в кале (производимой лейкоцитами) можно обнаружить у 20% пациентов с хронической диареей без ВЗК.
Биомаркеры крови (СРБ, СОЭ) и кала (кальпротектин, МПО, лактоферрин) используются в диагностике СРК и исключения ВЗК.
В диагностике непереносимости лактозы или других углеводов важно проверить осмотический разрыв в стуле (290- удвоенная сумма концентрации натрия и калия). Норма от 50 до 100 мосм/кг, выше 100 (а часто и выше 75) считается высоким осмотическим разрывом и свидетельствует об осмотической диарее (мальабсорпция лактозы и других углеводов). Если еще и рН стула меньше 5,5 то диагноз очевиден.
Если в кале высокий уровень магния (80-160 мЭкв/л возможно, > 160 - достоверно) указывает на избыточное употребление магниевых слабительных или антацидов (Магний В6, цитрат магния, Маалокс и др).
Высокий уровень фосфата или сульфата указывает на злоупотребление слабительными.
В дополнение к синдромам мальабсорбции лактозы и других углеводов и целиакии, также важно исключить диарею желчных кислот (хологенную диарею), микроскопический колит и ферментативную недостаточность поджелудочной железы.
Диарея желчных кислот составляет 25-50% случаев функциональной диареи. Обычно при наличии желчных кислот в стуле пациенты жалуются на срочные позывы к дефекации, количество дефекаций больше и чаще, чем про отсутствии желчных кислот в кале. Диагноз диареи желчных кислот можно поставить измерением первичных желчных кислот в стуле и уровнем С4 в крови (С4 указывает на скорость выработки желчных кислот, понятно, что они будут производиться быстрее, если они уходят из организма через кал). Комбинация С4 (больше 31 нанограмма/мл) + стул 6-7 по Бристольской шкале достоверно диагностировал диарею желчных кислот. Также можно использовать уровень С4 в крови + измерение желчных кислот в стуле (выше 1,88 мкмол/гр стула) в достоверной диагностике диареи желчных кислот. Лечение диареи желчных кислот проводится сорбентами желчных кислот (холестирамин). При использовании сорбентов желчных кислот очень важно принимать их не раньше, чем через 2 часа после любой еды. Иначе они будут связывать и выводить в стуле жир из еды и усугублять диарею.
Фекальная эластаза используется в диагностике ферментативной недостаточности поджелудочной железы. Но этот тест дает ложно положительный результат у 11% пациентов, поэтому его нужно использовать не наобум, а понимая клиническую картину у пациентов с высокой вероятностью внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (например у пациентов с хроническим панкреатитом; не фиктивным как этот диагноз часто ставится в России, а настоящим, с кальцинатами, расширенными протоками и атрофией железы). Иначе получаются бестолковые результаты, которые собьют с толку и врача и пациента. И наоборот, у пациентов с высокой вероятностью ферментной недостаточности, 10% этих результатов будут ложно отрицательными.
Итоги:
Тесты, которые стоит назначать пациентам с острой диареей - ПЦР на антигены острых кишечных инфекций, вирусов и некоторых паразитарных инфекций, токсины и Глутамат Дегидрогеназа (GDH) для диагностики Клостридиодис Дифициле
Диагностика кала при функциональной диарее или СРК: фекальный кальпротектин, желчные кислоты, фекальная эластаза
Диагностика секреторной диареи и мальабсорбции углеводов (осмотический разрыв, рН)
Тесты, не обладающие никакой ценностью - копрограмма, тест на дисбактериоз, ХМС по Осипову.

Крепкого здоровья!