Размышления о витамине D ( 1 фото )

Настоящая запись не является санпросветомили руководством к действию. Это просто размышленния коллеги, которые приведены здесь, для пояснения того, что в медицине нет простых, легких для понимания решений и ответов на вопросы которые подходили бы всем и каждому.

Пара реплик по витамину Д.
До сих пор не перестаю удивляться, что существуют значительные разночтения при обработке одного и того же материала. Доказательный подход опирается на рандомизированные качественные исследования, метаанализы или хорошо спланированные обсервационные наблюдения (за неимением других). Удивительно, но интерпретация даже этих опубликованных данных в авторитетных источниках может иметь принципиально разное суждение. Суть этой проблемы, скорее всего, в следующем: человеку, порой, трудно отойти от приобретенных ранее убеждений по какому-то вопросу, иначе говоря – пересмотреть свою позицию. А уж изменить тз на противоположную – это доступно далеко не всем. И он продолжает искать аргументы, подтверждающие или оправдывающие его взгляд (confirmation bias).
Одна из подобных тем – витамин Д. Уж сколько о нем говорено и написано. Кто-то назначает и принимает его по каждому чиху, кто-то «лечит» им определенные состояния, кто-то считает его чуть ли не очередным «фуфломицином». 30 марта 2023 года, в Lancet Diabets&Endocrinology вышел обзор (Personal View) авторитетных американских авторов - «Витамин D: 100 лет открытий, но споры продолжаются» [1]. Их точка зрения основана на анализе большого количества данных по витамину Д за последние 15 лет. О многих исследованиях, упомянутых в статье, я писал в 2020 году, изучая работы по этому витамину. И вскользь говорил в своей недавней публикации [2]. Отрадно, что авторы указывают и анализируют причину разных норм по 25(ОН)Д, суточное поступление, побочные эффекты применения. Но я сейчас не об этом. Читая этот обзор, понимаешь, что даже на их авторитетном уровне есть нюансы: здесь эффекта нет совсем, здесь эффект есть и его надо подтверждать, здесь противоречивые данные и нужны дополнительные исследования. Это нормально, наука динамична.
Тем не менее, по ЭТОЙ же статье столкнулся с мнением весьма отличным, даже категоричным: витамин Д изучали 100 лет и о нем надо забыть, не помогает. Точка. И я бы прошел мимо- мнение и мнение, тем более, что я тоже считаю витамин Д переоцененным (но не списанным) в лечебных подходах – как по дозам, так и по применению. Был, конечно, вопрос по однозначному толкованию – неужели появились факты, которые совсем дезавуировали этот витамин, или «авторы цифрового контента» опять транслируют свой взгляд на аудиторию, которая не будет обращаться к оригиналу. Часто это приводит к последующим стереотипам, когда человек даже слышать не хочет об альтернативной точке зрения.
Но есть два момента, которые все же меня заставили внимательно прочитать статью. Во-первых, я обещал уважаемой Инне Самсоновой вернуться к вопросу о камнеобразовании при интоксикации витамином Д, а в статье об этом тоже говорится. Я готовлю публикацию по нефролитиазу, там масса интересных нюансов, пришлось поднять особенности функционирования всех буферных систем плазмы, биохимических основ котранспортеров в извитых канальцах, петле Генле и изучить последние данные нефрологов по этому вопросу, включая отказ от тиазидных диуретиков по недавно опубликованному обзору [3]. Так вот, меня заинтересовал тезис : при гипервитаминозе Д возникает гиперкальциемия и гиперкальциурия. И что? Отнюдь не гиперкальциурия причина нефролитиаза. Во всяком случае с относительно здоровыми почками (об этом подробнее скоро).
Во-вторых, стало интересно – ну прям на свалку? Или все же дефицит Д надо ликвидировать? Поддерживать концентрацию в осенне-зимне-весенний период? А может все же есть состояния, когда применение Д показывает преимущества? И получается, одна и та же статья, а насколько разные могут быть интерпретации от разных врачей. Что уж тут говорить о дискуссиях, где не все написано черным по белому.
Итак, основные тезисы по статье:
1) Качественный обзор данных (Personal View от 2 профессоров) по витамину Д. Хочу обратить внимание – это не метаанализ. Интересный обзор, с некоторыми подробностями споров разных эндокринологических организаций мира относительно норм, исторической справкой и данными по дефициту витамина Д в некоторых популяциях. Перечислены все значимые исследования по теме, разбиты по многим параметрам и сделаны выводы. Прекрасная статья, но это не материал для однозначных заключений. Более того в статье ЧЕТКО написано - в общей популяции людей суточная доза витамина Д в количестве 600-800МЕ приветствуется (я вот не вижу никакого посыла «на свалку»).
2) Безусловно, главная мысль статьи: не надо обожествлять витамин Д. Несмотря на большие ожидания, он не показал своей эффективности в здоровой популяции: не зафиксировано предотвращения переломов/падений, снижения частоты рака, сердечно-сосудистых болезней, СД2 и бронхиальной астмы. И это правда. Зато витамин показал неожиданный эффект участившихся переломов и госпитализаций в возрасте 65+ при некоторых дозах, что заставляет задуматься о побочных эффектах в этом возрасте и выбору разумной тактики при необходимости.
3) Надо понимать какой группе пациентов давали витамин Д - с дефицитом или без? И эти 2 группы очень сильно отличаются. Без дефицита – четких эффектов, как написано выше по нозологиям, не было. А вот анализ подгрупп с дефицитом показывает связь и преимущества применения витамина Д при СД2, астме/ХОБЛ и инфекциях верхних дыхательных путей. Примечательно, что последняя нозология и преимущества имеют место ТОЛЬКО при ежедневных приемах небольших доз, болюсные дозы эффекта не показывают. Данные для этих подгрупп надо изучать далее, но эффект есть и пока нет новых вводных – эти люди нуждаются в восполнении дефицита.
4) Имеет право на существование тезис: так это с дефицитом! Хорошо: а сколько людей с дефицитом в наших широтах? К примеру, в UK дефицит витамина Д у 40%... В РФ или другой стране меньше? не думаю... а в домах престарелых/ у малоподвижных людей эта цифра доходит до 80%. Может все же осторожно говорить - есть группы, которые получат выгоду от применения Д... Стоит изучать еще дозы, реальный эффект и целевые группы населения для анализа. Но обращаю внимание, что авторы, точно так же как в моем последнем обзоре, говорят о норме от 20 нг/мл (!) Это означает, что не надо принимать Д, если ваш уровень 26-28 нг/мл и стремиться его загнать в 70 нг/мл.
5) Хорошо, возвратимся к здоровой популяции, но... в статье написано, что при раке смертность от всех причин в группе витамина Д снижается... а при аутоиммунных болезнях с горячо обсуждаемой Омегой (исследование VITAL в этой же статье)... упс на 3 годах инциденты аутоиммунных расстройств при применении витамина Д серьезно упали... (HR 0•61, 0•43–0•86, p=0•005). Таки нет эффективности? Или все же есть? хм... так же наблюдается эффект по Австралийскому метаанализу в группах ОРВИ... Странно - вроде один текст, а выводы разные...
Мне видится, что многие авторы цифрового контента могли бы выражаться более осторожно, тем более что большинство подписчиков поверит им на слово, а тз будет отражать лишь их собственную позицию, отнюдь не опубликованный материал. А витамин Д – да, переоценен, часто назначается не по делу и в ужасных дозировках, но… не списан.Igor Sokolov

Vitamin D: 100 years of discoveries, yet controversy continues
Все, что нужно знать о Витамине Д
Stop Giving Thiazides to Prevent Recurrent Kidney Stones?

Крепкого здоровья!