хеликобактер у детей: рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN. ( 1 фото )

Вопросы по хеликобактер
Базовый тезис — подходы к хеликобактер у педиатров сильно отличаются от подходов у терапевтов.
Почему?

Есть две важные вещи, за которые врачи не любят хеликобактер:

• он повышает риск язвенной болезни
• он повышает риск рака желудка

Язвенная болезнь встречается у детей, особенно до подросткового возраста, значительно реже, чем у взрослых.

А рак желудка из-за хеликобактер у детей почти не встречается — слишком медленно возникают в желудке условия для такого заболевания.

Поэтому эксперты настаивают, что основной целью обследования при жалобах со стороны ЖКТ должно быть определение основной причины симптомов, а не только диагностика хеликобактер.

Если у ребенка периодически болит живот, но нет симптомов тревоги (“красных флагов”), то скорее всего боли функциональные и с хеликобактер не связаны.

Напомню “красные флаги”:

• Семейная история воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), язвенной болезни или целиакии
• Длительные боли в правой верхней или правой нижней части живота
• Затрудненное глотание — дисфагия
• Боль при глотании — одинофагия
• Постоянная тошнота
• Потеря крови через ЖКТ
• Ночная диарея
• Артриты (именно артриты, а не просто артралгии)
• Околоректальные заболевания
• Внезапная потеря массы тела
• Замедление роста
• Запоздалый пубертат
• Необъяснимая лихорадка

Если “красные флаги” у ребенка есть — обговариваем их с семьей и предлагаем гастроскопию.

На ФГДС нашли эрозии, язвы (или рубцы от них) — обязательная биопсия для подтверждения наличия хеликобактер.

Это принципиально, так как есть четкая статистика — чаще всего при язвах или эрозиях в желудке есть хеликобактер.

Хеликобактер — лишь одна из причин эрозий и язв в желудке и дуоденум, но это вполне устранимая причина. Уничтожим микроб — предотвратим рецидивы.

Биопсию для диагностики хеликобактер во время ФГДС следует делать, если есть готовность проводить эрадикацию бактерии.

Если у ребенка с повторяющимися болями в животе при ФГДС не нашли эрозий, язв (или рубцов от них), лечение от хеликобактер не уменьшит жалоб, то есть смысла в таком лечении не будет.

На этот счет уже накоплена убедительная статистика.

Принимаем за базу, что жалобы у такого ребенка к хеликобактер отношения не имеют.

Именно поэтому нет смысла проводить детям с жалобами неинвазивные тесты на хеликобактер.

Даже если мы найдем бактерию — практической пользы не будет.

Подход “обследуй и лечи” (“test and treat” ), популярный для взрослых, здесь не подходит.

Если “красных флагов нет” нет — нет смысла в ФГДС.

Обычно такому ребенку по сочетанию жалоб выставляется диагноз функционального заболевания ЖКТ и назначается лечение по стандартам.

Этому ребенку не надо делать даже неинвазивные (без гастроскопии) тесты на хеликобактер.

Так можно только усилить тревожность семьи и спровоцировать ненужную эндоскопию.

Все то, про что я сейчас рассказывал, не особо поменялось по сравнению с предыдущей версией гайдлайна.

Важное дополнение, которое появилось только в обновлении!

У ребенка с болями в животе или другими гастроэнтерологическими жалобами врачи делают эндоскопию не только для поиска язв или эрозий.

Есть и другие важные заболевания, при которых нужен осмотр пищевода, желудка и дуоденум изнутри и взятие кусочка слизистой для биопсии.

Но это биопсия с другими целями — не совсем такая как при обнаружении язвы или эрозий.

Биопсия в таких ситуациях проводится по своих алгоритмах, брать параллельно биопсию по алгоритмам для хеликобактер (Сиднейская классификация) нет смысла.

А что же делать, если во время поиска других заболеваний ЖКТ нашли все-таки и хеликобактер?
Эксперты считают, что лечение может быть рассмотрено после обсуждения плюсов и минусов лечения с ребенком или его семьей.

То есть у ребенка без язвы/эрозий специально хеликобактер не ищем, но если все-таки по пути нашли — не отмахиваемся, а принимаем совместное решение.

Что надо учитывать при обсуждении с ребенком и его семьей?

Потенциальные преимущества эрадикации (уничтожения) хеликобактер:

Предотвращение будущих желудочных осложнений, включая язвенную болезнь, атрофию/кишечную метаплазию, желудочную MALT-лимфому и рак желудка.
Проблема в том, что сейчас у нас нет способов заранее выделить то небольшое количество людей, у которых в дальнейшем развиваются осложнения. У большей части инфицированных детей осложнений в будущем не будет!

И напоминаю еще раз — риск развития язвенной болезни у детей низок.

Снижение тревоги родителей из-за «нелечения». Это тоже важный фактор — его надо учитывать.
Потенциальные риски эрадикации хеликобактер обсуждаем тоже:

• Рост устойчивости к антибиотикам, побочные эффекты антибиотиков и негативное влияние на микрофлору кишечника.
• Неудачное лечение, которое возможно даже на самых современных схемах. Из-за этого возникает необходимость повторного лечения.
• Повторное заражение (вероятность до 10% в странах с высокой распространенностью).
• Возможный защитный эффект хеликобактер от некоторых хронических заболеваний у детей (не доказано).

В гайдлайне есть интересное обсуждение возможного защитного влияния хеликобактер в отношении воспалительных заболеваний кишечника, целиакии и эозинофильного эзофагита у детей.

Но эту тему предлагаю обсудить чуть позже отдельно.

Хеликобактер и железодефицитная анемия.
Более ранние исследования свидетельствовали, что добавление эрадикации хеликобактер у детей и взрослых с дефицитом железа и железодефицитной анемией более эффективно по сравнению с терапией только железом.

Обновленный систематический обзор 2017 года показал вероятность связи между истощением запасов железа и хеликобактер.

Там предполагалось, что эрадикация хеликобактер дополнительно к лечению препаратами железа, может быть полезной для повышения уровня ферритина и гемоглобина.

Однако этот систематический обзор обобщал исследования и на взрослых и на детях.

Кроме того, большинство исследований из него не учитывали такие важные вещи как социально-экономический статус или плохое питание. Согласитесь, что мясо — недешёвое удовольствие. Регулярное употребление мяса в семье зависит от имеющегося бюджета на еду.

Уже после этого обзора вышло несколько исследований, которые не смогли четко подтвердить связь между инфекцией хеликобактер и высоким риском развития железодефицитной анемии у детей.

В любом случае эксперты, как и в гайдлайне 2016 года, не рекомендуют проводить тесты (даже неинвазивные) на хеликобактер у обычного ребенка с железодефицитной анемией.

Надо заниматься его обследованием и лечением согласно имеющимся стандартам.

Если железодефицитная анемия устойчива к лечению и для выяснения причины этого надо провести ФГДС, то логично заодно провести и исследование слизистой желудка на хеликобактер.

Если инфекция у такого ребенка будет обнаружена, а другие причины железодефицита исключены, должна быть начата эрадикационная терапия.

То есть для начала лечения у ребенка с железодефицитной анемией должно сойтись четыре фактора:

• анемия устойчива к стандартному лечению
• проведена ФГДС
• во время ФГДС нашли хеликобактер
• других причин для устойчивости анемии к лечению не найдено

Хеликобактер и низкий рост.
Связь хеликобактер с задержкой роста у детей обсуждается учеными.

Но проблема в том, что хеликобактер особенно распространен в тех странах с низким социально-экономическим уровнем.

В этих странах многие дети растут в бедности, недоедают.

Из-за этого они могут отставать в физическом развитии. Вообщем, ситуация та же, что с дефицитом железа.

Имеющиеся исследования не дают четких доказательств того, что хеликобактер вызывает задержку роста, а эрадикационное лечение исправит ситуацию (по крайней мере, в странах Европы и Северной Америки).

Поэтому эксперты не рекомендуют тестирование на хеликобактер при исследовании причин низкого роста (так было и в предыдущих рекомендациях).

Если у ребенка с задержкой роста все-таки нашли хеликобактер, приоритетом должно быть исключение других причин задержки роста.

При обсуждение с родителями такого ребенка возможности лечения хеликобактер врач должен объяснить: нет доказательств того, что эрадикация повлияет на рост.

Хеликобактер и иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — редкое аутоиммунное заболевание, при котором снижается уровень тромбоцитов.

У большей части детей ИТП возникает вскоре после вирусных заболеваний.

Примерно у 50-70 % детей с ИТП возникает ремиссия в течение 6-12 месяцев независимо от подходов к лечению.

Поэтому чаще всего для таких детей рекомендуется простое наблюдение.

Иногда (чаще у взрослых и подростков) возникает хроническое течение ИТП.

Эпизоды снижения тромбоцитов в крови повторяются и повторяются.

Еще с конца девяностых появилось подозрение, что хеликобактер играет свою роль в течение хронической ИТП.

Эта связь имеет пока очень слабые доказательства.

Тем не менее в последнем гайдлайне по ведению хеликобактер у взрослых Маастрихт 6 рекомендовано обследовать и проводить эрадикацию при хронической ИТП.

Для детей же даже таких доказательств нет.

Поэтому эксперты решили не рекомендовать тестирование (инвазивное или неинвазивное) на хеликобактер при исследовании причин хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. И соответственно не лечить хеликобактер в надежде повысить уровень тромбоцитов.

Напомню, что в гайдлайне 2016 года предполагалась возможность неинвазивного теста на хеликобактер.

После положительного результата рекомендовалось принять индивидуальное решение (в зависимости от уровня тромбоцитов ребенка) о необходимости ФГДС перед эрадикацией.

Близкие родственники с раком желудка.
Давно известно, что хеликобактер может быть канцерогеном для восприимчивых людей. По мировым данным за 2020 год выявлено более 1 000 000 новых случаев рака желудка, связанного с хеликобактер, и это привело к 800 000 смертей.

В России рак желудка — один из самых частых видов рака.

С возрастом частота рака желудка увеличивается, но тем не менее почти половина всех смертей от него в 2020 году приходится на людей моложе 65 лет.

Как можно снизить частоту рака желудка?

Уничтожать хеликобактер до того, как он вызвал предраковые изменения слизистой желудка.

Процесс перехода от обычного хеликобактерного воспаления в желудке через атрофию слизистой, кишечную метаплазию и дисплазию к раку неплохо изучен и протекает медленно.

Первый значимый этап этого процесса — атрофия, которая у детей бывает очень редко.

По каким признаком понять, что у конкретного ребенка с хеликобактер риск атрофии и затем рака выше, чем у других, врачи пока досконально не знают.

Но замечено, что рак желудка у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры) в два-три раза увеличивает риски.

Руководство для взрослых рекомендует проводить эндоскопию с биопсией у бессимптомных членов семьи человека с раком желудка, если они старше 45 лет .

Эксперты-педиатры предлагают не такой радикальный вариант.

Они считают, что в большинстве клинических сценариев достаточно неинвазивного теста на хеликобактер у детей с обнаружением рака желудка у родственников первой степени родства.

Какие неинвазивные тесты оптимальные?

• дыхательный тест с меченной изотопами углерода мочевиной (UBT)
• моноклональный двухэтапный тест с антигеном кала (SAT)

Если начальный тест подтвердил хеликобактер, особенно у ребенка, проживающего вместе с родственниками первой степени родства, у которых был найден рак желудка, то тогда желательно провести эндоскопию и биопсию.

По результатам уже предлагать уничтожение хеликобактер у ребенка.

Конечно же, после лечения инфекции надо подтвердить успешную эрадикацию.

Кстати, японские гайдлайны более жесткие.

В них предлагается обсуждать с семьей лечение даже для детей с активной хеликобактерной инфекцией и родственниками второй степени родства с раком желудка.

Продолжая тему эндоскопии (ФГДС) — как все сделать правильно?
Необходимо взять не менее шести биопсий желудка (с указанием откуда!) для гистологии, посева, молекулярного и быстрого уреазного теста (RUT).

В идеале из них надо взять одну биопсию из антрума и одну биопсию из тела желудка для посева, молекулярного теста или RUT.

Для гистологической оценки по обновленной Сиднейской системе рекомендуется взять две биопсии из антрума (одну из задней и одну из передней стенки) и две биопсии из тела (одну из задней и одну из передней стенки).

Почему надо много биоптатов?

При малом количестве хеликобактер в желудке и неравномерной обсемененности снижается вероятность поймать хеликобактер в первом же биоптате.

Тесты могут и ложно положительными.

Например, исследованиях чувствительность быстрого уреазного теста (RUT) составила 87% , но специфичность была низкой — 65% по сравнению с другими методами.

Из-за этого полезно использовать для подтверждения хеликобактер минимум два разных метода.

Важно помнить, что активное желудочное кровотечение и прием некоторых лекарств снижает чувствительность тестов на основе биопсии.

Перед обследованием на хеликобактер желательно подождать не менее 2 недель после прекращения приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) и не менее 4 недель после прекращения приема антибиотиков и препаратов висмута (Де-нол, Новобисмол, Улькавис).

Эти препараты могут подавлять рост бактерий и приводить к ложноотрицательным результатам.

Если нельзя отменить ИПП из-за риска обострения, можно временно перейти на антагонист Н2-рецепторов с прекращением приема препарата за 2 дня до теста.

Антациды (Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс и так далее) не влияют на результаты тестов.

Если сомнения в результатах тестирования на хеликобактер по биопсии все-таки сохраняются, то можно их дополнить неинвазивными тестами (дыхательные тесты, антиген в кале).

Тесты, полезные для будущего лечения.
При выявлении хеликобактер хорошо держать в уме и то, что когда нибудь его придется лечить.

А часть штаммов отлично научилась приспосабливаться к антибиотикам, особенно к метронидазолу и кларитромицину.

Поэтому при посевах рекомендуется определять чувствительность хеликобактер к антимикробным препаратам и/или с помощью ПЦР для выявления устойчивости к кларитромицину.

Жаль, что пока в реальной практике эта возможность в России недоступна.

В мире активно изучается использование ПЦР и посевов на хеликобактер из образцов кала, а не биоптатов.

Пока результаты этих тестов недостаточно точны.

Моноклональный тест на антиген в кале сейчас более чувствительный, чем ПЦР и посев.

ПЦР для выявления устойчивости к кларитромицину можно иногда рекомендовать, если биоптаты недоступны.

Оценка эффективности лечения.
Если ребенку все-таки решено провести лечение от хеликобактер, то как подтверждать эффективность проведенной эрадикации?

Использует те же самые неинвазивные тесты, что и для первичной диагностики:

Дыхательный тест с меченной изотопами углерода (13, но не 14!) мочевиной (UBT). Он может давать ложноположительные результаты у детей младше 6 лет. Для более старших детей его чувствительность 97.7%, а специфичность 96.1%.
Моноклональный двухэтапный тест с антигеном кала (SAT). Его чувствительность 100%, а специфичность 92.3%.
В случае осложненной язвы лучше провести контрольную эндоскопии и заодно взять биопсии для подтверждения эрадикации.

Двухэтапный моноклональный тест с антигеном кала более точный, чем поликлональный тест или одноэтапный иммунохроматографический тест кала.

Экспресс-тесты кала (office-based) не должны использоваться.

Они менее точны, чем лабораторные тесты.

Определение антител к хеликобактер в крови, моче или слюне не должно использоваться для контроля эрадикации.

ПЦР тесты на хеликобактер из крови, мочи, слюны и зубных налетов не должны использоваться для контроля эрадикации.

Когда лучше проверять качество проведенного лечения?
Лучше проводить через 6-8 недель после завершения приема препаратов.

Если раньше 6 недель — могут быть ложноотрицательные результаты: недобитые бактерии пока не размножились в желудке до уровня, достаточного для выявления.

Если после 8 недель — повышается риск положительного результата, который связан с повторным заражением (реинфекцией) ребенка, а не с неудачей лечения.

Результаты исследований на тему частоты реинфекции у детей отличаются от страны к стране.

В одном из исследований реинфекция у детей получилась в среднем 5,4-6 % в год.

Риск был повышен у тех, кто имел тесный контакт с братьями и сестрами младше 5 лет.

Чем лечить?
В идеале схемы эрадикации должны разрабатываться с учетом широко проводимых индивидуальных тестов на чувствительность хеликобактер к антибиотикам.

Такие тесты уже существуют за рубежом — на кларитромицин, метронидазол, фторхинолоны и даже суперсовременные комплексные на базе ПЦР сразу на шесть антибиотиков.

Но у нас пока это только мечты.

Если такой возможности нет, предложено активнее добавлять препараты висмута к стандартной тройной терапии (ингибиторы протонной помпы, амоксициллин, метронидазол).

Это отличный вариант начальной терапии: висмут повышает результативность, но не особо добавляет побочных эффектов.

Это мнение экспертов порадовало лично меня — я почти всегда добавляю препараты висмута в эрадикацию.

Советы по длительности лечения меня лично немного удивили: предложено использовать как десятидневные, так и двухнедельные курсы, так как эксперты считают, что их результаты сопоставимы. Я в последние годы всегда назначал эрадикацию на 14 дней.

В рекомендациях обстоятельно обсуждается много нюансов, связанных с нестандартными ситуациями (“первый курс эрадикации не помог”, “у ребенка аллергия на амоксициллин”).

Но эти тонкости и точные дозировки препаратов именно здесь обсуждать смысла не вижу.

Упомяну лишь, что эксперты активно обсуждают увеличение доз ингибиторов протонной помпы, чтобы преодолеть генетических особенности метаболизма лекарств (у меня был рассказ об этом), использование более современных ИПП (менее зависимых от индивидуального метаболизма) и даже увеличение доз амоксициллина (если к нему нет аллергии).

У детей также начали изучать эффективность новых форм антикислотных препаратов типа вонопразана. Для взрослых подобные препараты показали в составе схем эрадикации большую эффективность, чем классические ИПП.

Добавление пробиотиков в лечение для снижения частоты побочных эффектов активно изучается, но пока данные слишком разнородные, их недостаточно для обязательных рекомендаций.

Пару слов про вакцину против хеликобактер.

После первых сообщений о разрабатываемой китайскими учеными рекомбинантной вакцине было много надежд.

Но у авторов этой вакцины похоже не все гладко и какого-то прогресса за все последние года не появилось.

Надеемся, что накопленные за годы пандемии знания подтолкнут и разработку вакцины от хеликобактер.

Автор KONOBEITSEVPhoto by Etactics Inc on Unsplash

опубликованный в августе 2024 года обновленный гайдлайн ESPGHAN/NASPGHAN.

Крепкого здоровья!