Хроническая диарея ( 1 фото )

коллега Игорь Городокин написал

Очень важно выяснить чем питается пациент с хронической диареей. Одним из главных продуктов, к которому часто бывает непереносимость - это лактоза. Даже если пациент отрицает что употребляет лактозу в пищу, некоторые немолочные продукты содержат молочные добавки (например батончики с гранолой). Также у некоторых пациентов повреждена слизистая тонкой кишки, что приводит к потере ферментов (как лактазы, так и других дисахаридаз) и в результате появляется непереносимость углеводов (не только лактозы, у меня есть целая отдельная статья о непереносимости различных углеводов, кого интересует эта тема, пишите и я дам ссылку).
Непереносимость фруктозы из натуральных источников (фруктов, не удивляйтесь) почти не наблюдается. Как с любым углеводом, включая лактозу, наша способность переваривать его ограничена количеством фермента на щеточной каемке эпителия тонкой кишки. В натуральной форме, в которой фруктоза присутствует в фруктах, сложно превысить нашу способность к перевариванию фруктозы, но в пищевых добавках, например кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, нашей способности переваривать этот углевод может оказаться недостаточно и образуется вздутие, метеоризм и диарея.

Разные сахарозаменители (сорбит, манит и ксилит) также не усваиваются и могут вызвать диарею.
Ферментируемые Олиго-, Ди-, Моносахариды И Полиолы (также известные под английской аббревиатурой FODMAP) также приводят к вздутию, метеоризму и диарее. Есть диеты и даже приложение из Monash University в Мельбурне, которые помогают поддерживать диету с низким содержанием FODMAP. Кофеин также вызывает диарею. Если кому то интересно, механизм воздействия кофеина на кишечник похож на токсин холеры. Он также воздействует на циклическую АМФ.

Пищевые аллергии. Истинная аллергия к пищевым продуктам наблюдается чрезвычайно редко у взрослых. Чаще мы сталкиваемся с непереносимостью отдельных продуктов, которая не является аллергией (чаще всего аллергия бывает к орехам и морепродуктам). Если пациент проявляет зуд, крапивницу, отек квинки, затрудненное дыхание, аллергический конъюнктивит или ринит, тогда можно подключить аллерголога для определения источника аллергии, если он не очевиден. Также аллергические реакции можно подтвердить повышенным уровнем триптазы и эозинофильного катионного белка. Кальпротектин не повышается и это может помочь исключить воспаление в ЖКТ и, при наличии других признаков аллергии, подтвердить аллергическую реакцию.

С точки зрения медикаментозной диареи, это составляет 7% всех побочных эффектов от лекарств.
Фиктивная диарея в результате злоупотребления слабительными, может быть диагностирована слегка повышенным уровнем магния в крови (в случае слабительных на основе магния), в стуле также определяют уровни магния и фосфора, а также непосредственно уровни конкретного слабительного (напр бисакодил). Также можно определить уровень полиэтилен гликоля (составляющее макрогол или форлакс) в моче. Ключом к диагнозу фиктивной диареи является бдительность врача, особенно в случаях «неопределяемого» диагноза, наличия корыстных побуждений у пациента (например, пациент жалуется на диарею и просит справку о том, что он не может лететь с целью получить возврат билета, не подлежащего возврату). Радиационный колит, проктит и энтерит - является одной из причин, встречающихся в практике и я недавно описал его в отдельной статье, поэтому не стану слишком много о нем писать. Упомяну только, что этот вид нарушения слизистой оболочки ЖКТ может проявиться от 1 до 6 лет после лучевой терапии. Так что необязательно это наблюдается сразу после облучения. Факторы риска - низкий индекс массы тела, предыдущие хирургические вмешательства и химиотерапия наряду с облучением. Радиационный энтерит, поражающий терминальный отдел подвздошной кишки, также может быть причиной диареи желчных кислот из за нарушения всасывания желчных кислот в этом отделе кишечника.

Послеоперационные осложнения (шунтирование. Дэпминг синдром и др). В прошлом веке, когда часто проводилась ваготомия и резекция антрального отдела желудка, послеоперационная диарея была намного большей проблема. Сейчас мы чаще видим послеоперационный СИБР (синдром избыточного бактериального роста), а также синдром короткого кишечника после удаления большого сегмента тонкого кишечника, в результате которого нарушается всасывание питательных элементов. Также бывает функциональный синдром короткого кишечника, при котором длина тонкой кишки не укорочена, сама кишка повреждена воспалительным процессом и не может принимать адекватного участия в всасывании питательных веществ и желчных кислот.

Какие анализы нужно сдавать пациентам с хронической диареей?

Ни анализ кала на дисбактериоз ни ХМС по Осипову ни копрограмма не обладают никакой диагностической ценностью.

В первую очередь нужно дифференцировать секреторную от осмотической диареи. Для этого определяется осмотический разрыв электролитов в стуле вычитанием двойной суммы концентрации натрия и калия из 290, то есть 290 - 2 х (Na+K). Если осмотический разрыв превышает 100, это значение указывает на осмотическую диарею, меньше 50 - секреторную. Результаты между 50 и 100 указывают на смешанные этиологии (например воспалительный процесс, приводящий к выделению жидкости и мальабсорбция питательных веществ, приводящая к осмотичесой диарее). Также полезно измерить кислотность стула. Уровень рН менее 7 указывает на нарушение углеводного всасывания. Анализ кала на жир можно начать с окраски по Судану и, если положительная, можно собрать стул за 24-72 часа для определения количественного содержания жира в стуле.

На что указывают эти анализы?
Осмотическая диарея (осмотический разрыв более 100) указывает на возможное злоупотребление слабительными, содержащими магний или фосфаты, а также полиэтилен гликоль (Макрогол, форлакс, Фортранс). Стеаторея может указывать на целиакию, СИБР, ВЗК, диарею желчных кислот или ферментативную недостаточность поджелудочной железы. Нарушения в пищеварении также приводят к осмотический диарее. Воспалительные заболевания (радиационный колит, инфекционный энтероколит, язвенный колит, микроскопический колит) приводят к секреторной диарее. Также редкие заболевания, например опухоли, выделяющие некоторые гормоны (например ВИП, вазоактивный интестинальный пептид), приводят к секреторной диарее.
Фекальный кальпротектин или лактоферрин - маркеры воспаления и могут указывать на наличие воспалительного процесса. Вне клинической картины эти анализы не информативны, но при наличии соответствующей симптоматики, они могут указать на причину симптомов. Фекальный химотрипсин или фекальная эластаза могут указать на наличие недостаточности ферментов поджелудочной железы. Если врач подозревает опухоли (включая нейроэндокринные опухоли), соответсвующие анализы могут подтвердить или опровергнуть это подозрение (кровь на хромогранин А, гастрин, ВИП, кальцитонин, моча 5-гидроксииндолуксусную кислоту или 5-HIAA).
Лучевая диагностика (дивертикулез, ВЗК, стенозы, свищи, хронический панкреатит, гормоно-секретирующие опухоли). Колоноскопия указывает на причину хронической диареи у 30% больных (особенно это важно для оценки на ВЗК и микроскопический колит). Гастроскопия дает диагноз у 8,6% пациентов с хронической диареей. Если проводить гастроскопию в диагностике хронической диареи, очень важно взять биопсию из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки для окраски на амилоидоз, 2 биопсии из луковицы и 4 из дистальных отделов на целиакию, забор биоматериала на лямблии и ПЦР на Трофирема Уиппелии (инфекция, вызывающая тропическую спру) и иммуногистохимию на лимфому.

Лечение включает опиоидные антидиарейные препараты (лоперамид, дифеноксилат с атропином), клонидин у пациентов с повышенным давлением, грубые волокна, октреотид, адсорбенты желчных кислот (холестирамин).

часть 1
Крепкого здоровья!