Про взаимодействия лекарств ( 1 фото )

Я не устаю напоминать коллегам о необходимости критического отношения к доступным в интернете сервисам проверки взаимодействий. Любая, абсолютно и без исключений любая такая система не идеальна, и результаты анализа взаимодействий требуют подключения не только искусственного, но и естественного интеллекта. Особенно это касается полностью автоматизированных систем, где пары взаимодействий не анализируются специалистами перед внесением в базу.
Очередной пример: обратилась коллега по поводу пожилой пациентки, получающей нилотиниб по поводу лейкоза, миртазапин по поводу депрессии, и имеющей выраженную проблему с недержанием мочи, в связи с чем рассматривается назначение мирабегрона.
Приведу ответы разных “чекеров” и мои комментарии в скобках:

EPOCRATES

Избегать комбинации миртазапин нилотиниб из-за риска удлинения QT (риск реален, но отменить нилотиниб не можем, миртазапин долго подбирали и отменять не хотелось бы, поэтому можно попробовать эту комбинацию при условии исходно нормального QTc и мониторинга QTc в динамике, причем эти соображения прописать в истории)
Мониторить АД (теоретически может повыситься, да, но не катастрофически)
Риск задержки мочи (да, но у данной пациентки это скорее плюс)
MEDSCAPE

Избегать комбинации миртазапин нилотиниб из-за риска удлинения QT (см. выше)
Мирабегрон может повышать концентрацию миртазапина через ингибирование CYP2D6 (теоретически да, но степень умеренная, при этом в SmPC миртазапина ничего об этом не сказано. В любом случае не повод для отмены, а повод для присмотра)
DRUGBANK

Существенное взаимодействие: нилотиниб ингибирует CYP3A4 и повышает концентрацию мирабегрона (ингибирует, но у мирабегрона несколько путей метаболизма, плюс SmPC особо указывает на то, что клинически значимого изменения концентрации не ожидается)
DDInter и DRUGS.COM

(Всё примерно то же, но радует, что удлинение QT справедливо вынесено как единственное высокорисковое взаимодействие, а остальные отнесены к умеренному и низкому риску)
LEXICOMP

(Эта дорогая и уважаемая база удивила: про QT ни слова!)
А вот базы датского и норвежского минздравов вообще не указывают на специфические значимые взаимодействия для этих трех лекарств… Думаю, это связано с тем, что удлинение QT является фармакодинамическим взаимодействием, а эти базы ориентированы скорее на фармакокинетику. Но в любом случае занятно, поинтересуюсь у координаторов этих баз.

Мораль такова: используем на всякий случай несколько инструментов, сверяемся с инструкциями (привет прокуратуре – в данном случае именно удлинение QT подкреплено упоминанием в инструкции), не забываем голову.
Написанное выше является не официальной рекомендацией для медицинского применения, а лишь частным мнением эксперта.
Юрий Киселёв (associate professor)

Крепкого здоровья!