Фенилкетонурия у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение, клинические рекомендации ( 8 фото )

Фенилкетонурия у детей является нарушением аминокислотного обмена наследственного характера, обусловленным недостаточностью ферментов печени, которые участвуют в метаболизме. При этом осуществляется преобразование фенилаланина в тирозин. Ранними симптомами фенилкетонурии у трехлетнего ребенка выступают рвота, повышенная слабость (иногда гиперактивность), задержка психомоторного развития, запах плесени от кожи и мочи. Наиболее типичные поздние признаки патологического процесса включают отставание в физическом развитии, олигофрению, возникновение судорог, экзематозных изменений кожного покрова и др.


Скрининг на фенилкетонурию у детей осуществляется еще в родильном доме. Дальнейшая диагностика подразумевает проведение молекулярно-генетических тестирований. Основные манипуляции — определение уровня фенилаланина в крови, ЭЭГ, биохимический анализ мочи, МРТ мозга. Терапия данного заболевания заключается в соблюдении определенной диеты. Что это за заболевание – фенилкетонурия, рассмотрим подробнее ниже.

Особенности

Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения или болезнь Феллинга) – врожденное, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся нарушением гидроксилирования в организме такого вещества, как фенилаланин, накоплением аминокислоты, а также ее метаболитов в тканях и физиологических жидкостях с дальнейшим поражением ЦНС в тяжелых формах.

Фенилкетонурия у детей (код по МКБ 10 — E70) описана впервые А. Феллингом в 1934 г., наблюдается с частотой 1 случай на 10 000 детей. В неонатальном периоде данный патологический процесс, как правило, не имеет специфических клинических проявлений, однако проникновение фенилаланина с пищей провоцирует манифестацию патологии уже в первом полугодии жизни, а в последующем приводит к серьезным нарушениям в развитии ребенка. Именно поэтому пресимптоматическая диагностика фенилкетонурии у новорожденных малышей является важной задачей педиатрии, неонатологии и генетики.

Основные причины развития и разновидности

Фенилкетонурия у детей является патологическим процессом с аутосомно-рецессивной природой наследования. Это значит, что для возникновения определенных клинических симптомов болезни ребенку нужно унаследовать по одной патологической копии гена от обоих родителей, которые являются гетерозиготными носителями дефектного гена.

Наиболее часто к развитию подобного заболевания приводит мутация гена, который кодирует фермент фенилаланин-4-гидроксилазу и располагается на длинном плече 12 хромосомы. Это представляет собой классическую фенилкетонурию I типа, составляющую 98% всех случаев патологии. Гиперфенилаланинемия в некоторых случаях достигает 30% и более. При отсутствии терапии данная разновидность патологии сопровождается выраженной умственной отсталостью ребенка.


Помимо классической формы, различается атипичная фенилкетонурия, которая протекает с такой же клинической симптоматикой, однако не поддается коррекции при помощи диетотерапии. К ним относят патологию II типа (дефицит дегидроптеринредуктазы), III типа (недостаточность тетрагидробиоптерина) и прочие, более редкие формы.

Риск рождения ребенка с фенилкетонурией существенно увеличивается при близкородственных браках.

Патогенез

В основе классических форм фенилкетонурии у детей лежит дефицит фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который участвует в преобразовании фенилаланина в тирозин в митохондриях печеночных клеток. В свою очередь, тирамин, производный тирозина, является начальным продуктом для выработки катехоламинов (норадреналин и адреналин), а дийодтирозин – для формирования тироксина. Помимо этого, результатом метаболического процесса фенилаланина служит образование меланина.

Генетически обусловленная недостаточность данного печеночного фермента при фенилкетонурии у детей приводит к нарушению окислительного процесса, в котором участвует фенилаланин, поступающий с пищей. Вследствие чего его уровень в спинномозговой жидкости и в крови (фенилаланинемия) существенно возрастает, а концентрация тирозина соответственно снижается. Избыточный уровень фенилаланина можно устранить путем повышения экскреции с уриной его метаболитов – фенилмолочной, фенилпировиноградной и фенилуксусной кислот.

Нарушенный обмен аминокислот часто сопровождается изменением миелинизации нервных волокон, понижением формирования нейромедиаторов (дофамин, серотонин и т. д.), которые запускают патогенетические механизмы задержки в умственном развитии и прогредиентное слабоумие.

Симптомы фенилкетонурии

Как проявляется данная болезнь? У новорожденных детей с фенилкетонурией, как правило, не наблюдается клинических признаков патологического процесса. Обычно манифестация данного заболевания у детей происходит приблизительно в возрасте 2-6 месяцев. С началом введения прикорма в детский организм начинают поступать белки либо его заменители, что приводит к возникновению первых, неспецифических признаков – слабости, иногда – гипервозбудимости и беспокойства, срыгивания, судорожного синдрома, мышечной дистонии. Одним из наиболее распространенных ранних патогномоничных симптомов фенилкетонурии является упорная рвота, которая часто ошибочно расценивается, как признак пилоростеноза.


После достижения ребенком возраста 6 месяцев становится заметным его отставание в психомоторном развитии. Малыш становится безучастным, менее активным, не пытается вставать на ножки или садиться, перестает узнавать близких.

Аномальный состав пота и мочи обусловливают характерный запах плесени, исходящий от тела. Часто отмечается шелушение кожи, экзема, дерматиты, склеродермия.

У детей с подобной патологией, не получающих лечения, может возникать прогнатия, микроцефалия, гипоплазия эмали, позднее прорезывание зубов. Отмечается задержка в речевом развитии у трехлетнего ребенка, а приблизительно к 4 годам отмечается глубокая олигофрения и полное отсутствие речи и внимания.

Телосложение

У детей с фенилкетонурией отмечается диспластическое телосложение, часто — вегетативные дисфункции (акроцианоз, потливость, артериальная гипотония), врожденные пороки, они страдают запорами и поносами. К их фенотипическим особенностям следует отнести светлый кожный покров, волосы и глаза. Для ребенка с фенилкетонурией характерна специфическая поза «портного» (согнутые конечности), тремор рук, семенящая, шаткая походка, гиперкинезы.

и 3 тип

Клиническими проявлениями фенилкетонурии II типа являются тяжелая умственная отсталость, повышенная возбудимость, судороги, спастическиий тетрапарез, сухожильная гиперрефлексия. Прогрессирование патологического процесса может провоцировать гибель ребенка в возрасте примерно 2-З лет.

При фенилкетонури III типа наблюдается триада признаков: олигофрения, микроцефалия, спастический тетрапарез. Окружность головы ребенка обычно меньше средней более, чем на 2 стандартных отклонения.


Диагностика заболевания

На современном этапе развития медицинской науки диагностика фенилкетонурии (а также врожденного гипотиреоза, галактоземии, муковисцидоза и адрено-генитального синдрома) входит в специальные программы неонатального скрининга, которые осуществляются в отношении всех новорожденных.

В каких случаях делают пункцию спинномозговой жидкости, интересно многим. В список стандартных анализов для выявления фенилкетонурии она не входит.

Скрининг-тест делают на 3-5 день жизни (в случае доношенных детей) и на 7 день жизни (для недоношенных) путем взятия образца капиллярной крови на бумажный бланк. При установлении уровня фенилаланина более 2,2 мг, малыша направляют к детскому генетику на повторное обследование.

Для подтверждения диагноза проверяется уровень тирозина и фенилаланина в крови, определяется активность фенилаланингидроксилазы (печеночные ферменты), осуществляется биохимическое исследование мочи (выявление кетоновых кислот), в моче – метаболитов катехоламинов. Дополнительно проводят ЭЭГ и МРТ мозга, осмотр ребенка у детского невролога.

Измеряется окружность головы ребенка.

Наследственно обусловленный дефект при фенилкетонурии может быть выявлен еще на этапе вынашивания при инвазивной пренатальной диагностике плода (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез).

Дифференциальный диагноз данного патологического явления проводят с внутричерепными травмами у новорожденных, нарушениями обмена аминокислот, внутриутробными инфекциями. В некоторых случаях при проведении диагностических мероприятий может проводиться пункция спинномозговой жидкости.


Терапия и клинические рекомендации

Основополагающим фактором при лечении данного заболевания является соблюдение диетического питания, ограничивающего поступление в организм ребенка белка. Терапевтические мероприятия рекомендуется начинать при уровне фенилаланина >6 мг. Для новорожденных детей используются специальные смеси – «Лофенилак», «Афенилак», для детей в возрасте более 1 года – «Фенил-фри», «Тетрафен», после 8-летнего возраста – «Максамум-ХР» и т. д. Основу диетического рациона должны составлять низкобелковые продукты — овощи, фрукты, соки, аминокислотные смеси и белковые гидролизаты. Расширение диеты разрешается после 18 лет вследствие возрастания толерантности к фенилаланину. Согласно постановлениям российского законодательства, обеспечение людей, страдающих фенилкетонурией, специальным питанием должно осуществляться бесплатно.

Пациентам назначается прием разнообразных минеральных веществ, витаминов из группы В и т. д., а также по показаниям — антиконвульсанты и ноотропные медикаментозные средства. При комплексном лечении фенилкетонурии широко применяется ЛФК, общий массаж, иглорефлексотерапия.

Малыши, которые страдают фенилкетонурией, должны находиться под регулярным наблюдением психоневрологов и педиатров. В некоторых случаях они нуждаются в помощи дефектолога и логопеда.

Кроме того, необходим постоянный мониторинг нервно-психического статуса ребенка, контроль показателей электроэнцефалограммы и концентрации фенилаланина в составе крови.

Атипичная форма данного патологического процесса, не поддающаяся лечению посредством диеты, требует назначения противосудорожных лекарственных средств, гепатопротекторов, заместительной терапии 5-гидрокситриптофаном и леводопой. Клинические рекомендации при фенилкетонурии у детей должны строго соблюдаться.

Профилактика и прогноз фенилкетонурии

Проведение массового скрининга на развитие данного заболевания в неонатальном периоде помогает организовать раннюю терапию и предотвратить серьезные церебральные повреждения, нарушение функциональности печени. При раннем применении элиминационной диеты при развитии классической фенилкетонурии прогноз довольно хороший. При поздно организованных терапевтических мероприятиях прогноз умственного развития ребенка весьма неблагоприятный.


Профилактика негативных последствий фенилкетонурии заключается в осуществлении массового скрининга новорожденных детей, раннего назначения и продолжительного соблюдения всех правил специального диетического питания.

В целях оценки вероятности рождения малыша с фенилкетонурией генетическое консультирование должны проходить супружеские пары, у которых уже имеется больной ребенок, а также те, кто состоит в кровнородственном браке, имеет родственников с подобным заболеванием. Женщинам, имеющим фенилкетонурию и планирующим беременность, рекомендуется соблюдать строгую диету перед зачатием и в процессе вынашивания плода для исключения увеличения уровня фенилаланина и его производных, и нарушения в развитии генетически здорового ребенка. Вероятность рождения малыша с фенилкетонурией у таких родителей (носители дефектного гена), составляет примерно 1:4.

В чем же заключается диета при фенилкетонурии у детей?

Особенности диетического питания

Фенилаланин – незаменимая аминокислота, и для обеспечения роста и развития ребенка ее исключение недопустимо, и в небольших количествах она должна поступать в организм. Питание при заболевании основана трех компонентах:

1. Специальные продукты – сухие смеси для питания из комплекса аминокислот без данной аминокислоты.
2. Специально подобранные продукты питания. Белок в них должен составлять около 20 % от суточных норм.
3. Продукты с малым содержанием белка на основе крахмала.

Из питания детей исключаются следующие продукты:

мясо;

птица;

колбаса;

молочная продукция;

орехи;

яйца;

рыбная продукция;

крупы;

шоколад.

Разрешаются ягоды, блюда из овощей, фрукты. Но вводить в питание ребенка их следует только после подсчета фенилаланина, содержащегося в них. Можно есть топленое и сливочное масло, все формы растительных масел. Допускается употребление маргарина и сметаны. Из сладостей разрешаются мед, сахар, варенье.

Детям до 12 месяцев разрешается грудное вскармливание, но в ограниченном объеме. Для малышей на искусственном питании должны использоваться специальные смеси с низким объемом белка. В перечень таких смесей входят:

«Афенилак»;

«Лофенелак»;

«MD мил ФКУ-0»;

«ХР Аналог LCP».

Они имеют состав, максимально приближенный к материнскому молоку. Вводить такие смеси следует постепенно в течение 7 дней.

Правила начала прикорма подразумевают введение, первым делом, фруктовых соков из груши, яблока, сливы. Давать их разрешается с 3 месяцев, начиная с нескольких капель, доводя объем до 50 мл в течение недели. Вторым прикормом должно быть пюре из безбелковой крупы, кисель, цветная капуста. Их можно готовить самостоятельно или покупать в аптеке. После 7 месяцев разрешаются вермишель, рис, спагетти, а с 8 месяцев – крекеры, безбелковый хлеб, сухарики.

Мы рассмотрели, что это за заболевание – фенилкетонурия.