Европейский Консенсус по мальабсорбции, часть первая. ( 1 фото )

Врач гастроэнтеролог Олег Конобейцев пишет вот что:

Кто создавал консенсус?

Коллектив экспертов из самых разных авторитетных медицинских сообществ Европы, включая педиатров из European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), разделившийся на 5 специализированных групп по 5-7 человек.

Вся работа велась с 2021 по 2024 год.

Результаты представили на общий суд в 2025 году в двух частях.

Сегодня обсудим первую часть.

Мальабсорбция — нарушения способности слизистой усваивать пищевые вещества в кровь или лимфу.

Формально с точки физиологии между этими понятиями есть разница.

Но эксперты считают, что для клинициста можно использовать обобщенный термин “мальабсорбция” и это не будет ошибкой.

В реальной жизни у обоих состояний одни и те же клинические проявления, и одни и те же осложнения.

А еще есть обобщенный термин “мальассимиляция”, но его используют совсем уж для научных целей. Или для снобирования :-).

Для того, чтобы обобщить клинические симптомы и признаки возникающие при “мальабсорбции” используется термин “синдром мальабсорбции”.

Какая бывает мальабсобция?
Мальабсорбция может быть врожденной (например, при дефекте белков-переносчиков), вторичной после хирургических процедур или быть результатом заболевания почти любого органа ЖКТ (все ниже пищевода).

Можно еще разделить по патофизиологическим механизмам:

Дослизистые нарушения:

• недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, резекция панкреас, муковисцидоз, опухоль)
• холестаз и мальабсорбция желчных кислот
• СИБР
• дисахаридазная недостаточность

Нарушения на уровне слизистых:

• тонкокишечная недостаточность (например, при удалении части кишки
• целиакия
• тропическое спру
• диффузная тонкокишечная лимфома
• болезнь Крона
• инфекции и паразитарные инвазии
• ятрогенные проблемы – лекарства, облучение
• эозинофильный гастроэнтерит
• мастоцитоз
• аутоиммунная энтеропатия
• общевариабельный иммунодефицит
• амилоидоз кишечника
• аутоиммунный атрофический гастрит

Нарушения на этапе транспорта из клеток слизистых:

• проблемы с оттоком лимфы
• мезентериальная ишемия
• повреждения эпителиального барьера

Что определяет проявления и характер этого синдрома?

— тип и количество неусвоенных веществ

— дефицит нутриентов в организме

— особенности болезни, которая лежит в основе синдрома

— последствия накопления в организме неусвоенных веществ

Что происходит с неусвоенной пищей?
Непереваренная пища попадает в толстый кишечник, где в дело вступает местная микрофлора.

С одной стороны, микрофлора может часть углеводов превратить в короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК).

КЖК — отличная подкормка для кишечного эпителия, к тому же может всасываться в кровь как источник дополнительной энергии (или, например, как стимул для мышц).

С другой стороны, микрофлора может чрезмерно активно превращать свалившуюся ей на голову пищу в газ и воду.

А накопление последних вызовет диарею, стеаторею (избыточный жир в стуле), вздутие и боли в животе.

Камни в почках, как не странно, тоже могут быть проявлениями мальабсорбции.

В норме оксалаты (соли щавелевой кислоты), содержащиеся в многих продуктах, связываются в кишечнике с кальцием и выводятся со стулом.

При мальабсорбции кальций вместо оксалатов связывается с неусвоенными жирными кислотами.

Оксалаты говорят “ура, свобода” и в толстой кишке всасываются в кровь, оттуда попадают в мочу.

Их высокая концентрация в моче (оксалурия) резко повышает шанс появления камней.

Для мальабсорбции характерен дефицит нутриентов и вот его классические проявления:

— анемия

— низкая масса тела

— отеки из низкого белка

— кровотечения при нехватке витамина K

— остеомаляция — размягчение костей при нехватке кальция

В консенсусе есть целая таблица, посвященная основным клиническим проявлениям для дефицита каждого из витаминов и минералов

Наиболее подходящие диагностические критерии мальабсорбции.
Чтобы заподозрить мальабсорбцию, достаточно врачебного расспроса, осмотра и рутинных лабораторных обследований.

Для подтверждения дефицитов/их последствий или для выявления заболеваний, лежащих в основе мальабсорбции, могут понадобиться специфические тесты.

Универсальных диагностических тестов на мальабсорбцию нет.

Диагноз предполагается при обнаружении клинических или лабораторных признаков дефицитов макро- или микронутриентов у человека с адекватными пищевыми привычками и без чрезмерных потребностей в нутриентах.

Для диагноза важно знать о наличии медицинских состояний, ведущих к мальабсорбции.

Прежде всего операций, которые могут уменьшить площадь переваривающей и всасывающей поверхности кишечника или вызвать СИБР.

Как можно доказать мальабсорбцию нутриентов?

• по их избытку в кале
• по их нехватке в крови или моче

Что можно оценить в кале?
Для начала, избыточный жир (стеаторею).

Есть очень старый, но проверенный метод – измерение количества жира в кале, собранном за три дня.

Недостатки метода:

Собирать и хранить три дня фекалии – технически непросто.

При этом человек должен получать стандартизированное по количеству жира диету.

Метод помогает подтвердить и оценить стеаторею, но никак не поможет выяснить её причину.

Не понятно из-за чего перестал всасывать жир – из-за панкреас, тонкого кишечника или проблем с выделением желчи.

Панкреатическая эластаза 1 в кале – отличный специфический маркер недостаточности именно панкреас.

Химотрипсин – другой фермент поджелудочный железы.

Снижение его концентрации в кале говорит о нарушении функции железы.

В последние десятилетия вытесняется эластазой 1.

Альфа1-антитрипсин — особый белок, соединенный с олигосахаридом.

Пищеварительные ферменты на него не действуют.

При обнаружении его избытка в кале можно предположить потерю белка через кишечник — протеинтеряющую энтеропатию.

Желчные кислоты в кале.

Для подтверждения мальабсорбции желчных кислот используется несколько методик разной точности и разной доступности.

Кальпротектин кала – очень полезный метод оценки воспаления в кишечнике.

Моча тоже может быть полезна.

Например, в ней можно посмотреть такой метаболит серотонина как HIAA, повышающийся обычно при нейроэндокринных опухолях кишечника.

Про целиакию.
Далее в консенсусе подробно обсуждается подход к обследованию при подозрении на целиакию.

Я про это много раз писал.

Остановлюсь только о нескольких нюансах, отличающих диагностику у взрослых людей от педиатрической.

У взрослых антитела к деамидированным пептидам глиадина могут быть альтернативой антителам к тканевой трансглютаминазе при недоступности последних.

Биопсия для подтверждении целиакии у взрослого человека сейчас обязательна.

Хотя есть большая вероятность, что в следующих гайдлайнах разрешат безбиопсийный подход (как сейчас у педиатров).

Если уж делаем ФГДС, то биопсия при мальабсорбции обязательно потому, что у трети пациентов с целиакией видимых изменений слизистой нет.

К тому же, биопсия показывает не только целиакию, но и другие причины поражения слизистой.

К сожалению, длина обычно эндоскопа дает возможность посмотреть только двенадцатиперстную кишку.

Для оценки более дальних областей нужно использовать капсульную эндоскопию (технически проще, но не позволяет провести биопсию) и как следующий этап диагностики – двухбалонную энтероскопию.

Тест с Д-ксилозой.
Если ввести отмеренное количество этого сахара внутрь, то по скорости его попадания в кровь и мочу можно оценить способность слизистой тонкой кишки к абсорбции.

В идеальных условиях у теста очень хорошая чувствительность и специфичность.

Но надо учитывать, что некоторые состояния могут приводить к ложноположительным результатам:

• асцит
• обезвоживание
• гастропарез
• СИБР
• почечная недостаточность

В целом исследований по поводу этого теста немного и трудно оценивать его клиническое значение.

Наверно, он пригоден для очень конкретного набора ситуаций.

Дыхательные тесты и СИБР.
Вот тут интересно.

Эксперты считают, что существующих на сегодня доказательств недостаточно, чтобы поддерживать использование дыхательных тестов для диагностики синдрома избыточного роста.

Напомню, что у меня есть пересказ большого гайдлайна по использованию дыхательных тестов в педиатрии. Там есть и про СИБР.

Суть методики в том, что избыток бактерий в тонком кишечнике при СИБР приводит к ранней ферментации углеводов из пищи, которую по задумке и должны оценивать дыхательные тесты.

Но в последние годы все больше опубликованных гайдлайнов говорят об ограниченной точности метода.

Например, результаты дыхательных тестов не коррелируют с жалобами или результатами посевов из тонкой кишки. И не предсказывают отклик на лечение антибиотиками.

Последний метаанализ показал что дыхательный тест с лактулозой при СИБР имеет объединенную чувствительность 42% и объединенную специфичность 70.6%.

Тест с глюкозой показал результат получше (чувствительность 81.7% и специфичность 78.8%), но именно в группе с факторами риска СИБР (операция в анамнезе).

Но все равно результаты субоптимальные, что может повышать риск ложноположительных ответов и приводить к ненужным курсам антибиотиков.

Теоретически, можно повысить точность дыхательных тестов, если их делать в паре с оценкой скорости транзита по кишечнику.

Хотя и здесь идеала нет — такие тесты или имеют свои погрешности или малодоступны.

В итоге, нет консенсуса по поводу универсального теста на СИБР.

Пока золотым стандартом считается посев аспирата из тонкой кишки.

Но эта процедура инвазивная, сложная в проведениии и в некоторых ситуациях имеет низкую чувствительность.

Дыхательный тест с 13C-меченными триглицеридами.
Эксперты предлагают использовать этот тест для оценки мальабсорбции жиров.

Оценивать способность усваивать жиры важна, так как страдает при многих заболеваниях ЖКТ — повреждении панкреас или дистальных отделов подвздошной кишки, тяжелой целиакии, синдроме короткой кишки.

Но казалось бы, у нас уже есть отличный и доступный метод — определение эластазы 1 в кале.

Что же в нем не устраивает экспертов?

С одной стороны, мы четко понимаем — чем ниже эластаза, тем выше вероятность внешнесекреторной недостаточности панкреас.

С другой стороны, мы не до конца понимаем в какой точке есть полная уверенность в наличии этой недостаточности.

Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация считает, что надо использовать значение меньше 100 нг/г, а уровень 100-200 считать промежуточным.

Между тем, даже среди людей с большой вероятностью недостаточности панкреас при таком подходе могут быть ложноотрицательные результаты в 10%, а в группе с более низкой предтестовой вероятностью могут быть ложноположительные результаты в 11 %.

Вот тут и пригодился бы дыхательный тест с 13C-меченными триглицеридами, который показывает хорошие результаты при сравнении с золотым стандартом — прямом измерении ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки после стимуляции.

Что значит хорошие результаты?

Для тяжелой и умеренной недостаточности у взрослых 90%–100% чувствительность панкреас и специфичность 80-90%.

К тому же этим методом удобно мониторить эффективность ферментотерапии (эластаза кала здесь непригодна!).

Главный минус — низкая доступность.

Муковисцидоз.
И в последнем пункте этой части Консенсуса эксперты напомнили, что при внешнесекреторной недостаточности панкреас у ребенка необходимо первым делом подумать о муковисцидозе.

У 85%–90% детей с муковисцидозом тяжелая мальабсорбция начинается уже в первый год жизни.

Современные гайдлайны рекомендуют при подозрении начинать с определения хлоридов пота, а в сомнительных случаях искать ген CFTR.

Чуть позже обсудим вторую части гайдлайна.

Там будет кое-что о скрининге, подходах к особым группам пациентов (дети, беременные, пожилые), нутритивной поддержке и роли врачей первичного звена.

Photo by Aaron Burden on Unsplash

Крепкого здоровья!