Valenta
Мастоцитоз ( 11 фото )
.JPG "Мастоцитоз")
Мастоцитоз (Mastocytosis) - это первичное аномальное пролиферативное скопление тучных клеток. Инфильтраты тучных клеток могут присутствовать в любом участке тела,но чаще всего возникают в коже.Вторично могут поражаться,в частности,кости.Код по МКБ-10: Q82.2
Этиология и эпидемиология
Точная распространенность мастоцитоза среди населения неизвестна. По одной из оценок,заболеваемость составляет примерно 1 случай на 5000 пациентов. Мастоцитоз может начаться в любом возрасте,но примерно в 65% случаев он начинается в детстве. Не описано предпочтений ни по расовому,ни по половому признаку. Однозначно ответственных генетических факторов не установлено,хотя сообщалось о нескольких семейных случаях.
Наиболее распространенным проявлением мастоцитоза является пигментная крапивница. Недавние успехи в исследовании мастоцитоза способствовали созданию новой классификации,которая основана на мутации C-kit. Мастоцитоз у взрослых имеет персистирующее и прогрессирующее течение,а у детей он часто носит преходящий и ограниченный характер.Мастоцитоз представляет собой гиперпластичный ответ на аномальный стимул и может считаться пролиферативным процессом тучной клетки. Недавние исследования показывают,что заболевание у детей отличается от заболевания взрослых как по клинической картине,так и по патогенезу.Методами молекулярной биологии был определен механизм регулирования роста тучных клеток. Теперь мы лучше понимаем вариации в клиническом течении мастоцитоза. Исследования мастоцитоза фокусируются на мутациях в протоонкогенном рецепторе C-kit. Анализ мутаций C-kit в коже методом ПЦР может определить пациентов,у которых велика вероятность хронического заболевания (мутация C-kit положительная; главным образом у взрослых),в отличие от пациентов,которые имеют преходящую форму мастоцитоза (в основном дети).
Классификация
Существует 6 различных подвидов мастоцитоза:
- пигментная крапивница;
- мастоцитома;
- диффузный кожный мастоцитоз;
- telangiectasia macularis eruptive perstans (TEMP,или телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая);
- системный мастоцитоз
- лейкемия тучных клеток.
Пигментная крапивница
Самый распространенный вариант мастоцитоза,который встречается в 70% случаев.У ряда больных с самого начала заболевания периодически наблюдаются симптомы,обусловленные высвобождением гистамина в ткани и кровь в результате дегрануляции мастоцитов. Это покраснение кожи лица,шеи,туловища,усиление зуда,повышение температуры тела до 38-39 °С,абдоминальная боль,иногда диарея. Приступы продолжаются от нескольких минут до 1 ч и более. У большинства больных к 3-7 годам приступы прекращаются или ослабевают. К этому же возрасту возможно исчезновение сыпи.
Системное распространение происходит у 10% пациентов,при пигментной крапивнице появившейся после 5-летнего возраста. Кроме кожи наиболее часто поражаются кости,ЖКТ,печень и селезенка. Головная боль,боль в костях,приливы,диарея,обмороки и замедление роста — признаки системного поражения
Очаги обычно возникают в 1-й год жизни или даже могут присутствовать при рождении.Очаги могут появляться на любом участке тела,высыпание может быть генерализованным. Наибольшая плотность очагов наблюдается на туловище,акральные участки тела не поражаются.
Пятнистая форма
Начинается с приступообразного появления зудящих розово-красных уртикароподобных пятен,исчезающих и вновь появляющихся через разные интервалы времени. С каждым рецидивом число элементов увеличивается,а их окраска последовательно меняется на более темную - до желтовато- или темно-коричневой. Со временем процесс стабилизируется и новые высыпания не появляются. Пятна круглой или овальной формы,от 5 до 15 мм в диаметре,не шелушатся и не сливаются,располагаются симметрично на коже туловища и конечностей. У детей в первые 2 года в местах,подвергающихся давлению,трению,иногда возможно появление пузырей с прозрачным содержимым,спонтанно исчезающих через несколько дней.
Характерен признак Дарье-Унны - покраснение и набухание пятен с периферическим эритематозным венчиком через несколько минут после потирания их или легкого покалывания иглой,при этом одновременно появляется зуд. Данный симптом обусловлен высвобождением из гранул тучных клеток большого количества гистамина,гепарина,вследствии чего происходит расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок
Папулезная форма
Встречается реже. Начинается с пятен,постепенно превращающихся в милиарные и лентикулярные папулы буровато-коричневого цвета,полусферические,с гладкой поверхностью. Как и при пятнистой разновидности,элементы не сливаются,не шелушатся,располагаются на тех же участках,иногда также наблюдается буллезная реакция в ответ на механическое раздражение кожи.
Мастоцитома
Вторым по распространенности кожным проявлением мастоцитоза с началом в детском возрасте является одиночная мастоцитома. У взрослых мастоцитома наблюдается редко. Встречается в 25% случаев мастоцитоза с началом в детском возрасте. Мастоцитома обычно развивается в первые недели жизни ребенка или уже имеется при его рождении.
Это четко выступающая над поверхностью кожи желтовато-бурая или цвета загара,с розовым оттенком овальная или округлая бляшка с резкими границами,диаметром от 2 до 6 см и более,каучукоподобной консистенции с поверхностью напоминающей апельсиновую корку. Мастоцитома,как правило,одиночная,реже могут одновременно существовать 3–4 элемента и даже больше. Преимущественная локализация — шея,туловище,предплечья,особенно запястья. Феномен Дарье–Унны положительный,может сопровождаться развитием пузырьков и пузырей. Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы.
Протекает без субъективных ощущений. Бессимптомный одиночный очаг можно не заметить или принять за родинку или ювенильную ксантогранулему. Вдобавок,хотя и редко,ксантогранулема и мастоцитома могут сочетаться.
Течение заболевания при одиночной мастоцитоме обычно легкое с полным разрешением практически во всех случаях. Большинство мастоцитом спонтанно исчезают к возрасту полового созревания
Диффузный кожный мастоцитоз
Встречается редко. Заболевание поражает как взрослых,так и детей. Клиническая картина весьма вариабельна. Обычно болезнь манифестирует крупными элементами в подмышечных ямках,паховых и межъягодичных складках. Очаги имеют неправильные очертания или они округлые,с резкими границами,плотной (до деревянистой) консистенции,желтовато-коричневой окраски.В дальнейшем процесс прогрессирует с распространением на кожу туловища и конечностей,которая становиться утолщеной и эластической консистенции. Наблюдают обилие густорасположенных милиарных папул желтоватой окраски или цвета слоновой кости,что придает коже мелкозернистый вид.На поверхности очагов легко возникают изъязвления,трещины,экскориации.
При прогрессировании диффузный мастоцитоз может закончиться эритродермией. Субъективно отмечают сильный,порой мучительный зуд. Легкая травма приводит к образованию пузырей. Диффузный мастоцитоз,как правило,со временем переходит в системный,особенно у детей.
Телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая
Это редкая форма мастоцитоза кожи,встречающаяся обычно у взрослых,преимущественно у женщин и исключительно редко у детей. Телеангиэктазии появляются через 3-4 года после начала болезни.Клинически проявляется различной величины и очертаний пятнами,состоящими из телеангиэктазий на пигментированном фоне. Первоначальная локализация — кожа головы,особенно в области лица,и верхней половины туловища. Заболевание может дебютировать с поражения кожи голеней и тыла стоп в виде крупнокалиберных телеангиэктазий,располагающихся на неизмененной коже. Пигментацию нельзя относить к числу облигатных признаков этой формы мастоцитоза.
Окраска пятен колеблется от светло-розовой,темно-вишневой до коричневой,иногда с синюшно- фиолетовым оттенком,в зависимости от давности процесса,морфологических особенностей и количества телеангиэктазий. Элементы не шелушатся,имеют размер до 0,5 см склонны к слиянию. Часто телеангиэктазии вследствие их обилия и густого расположения неразличимы невооруженным глазом и могут формировать обширные очаги красновато-фиолетового цвета. Симптом Дарье–Унны положительный,дермографизм уртикарный.
У больных с этой формой нередко развивается системный мастоцитоз. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются трубчатые кости,печень,селезенка,лимфатические узлы,а также пищеварительный тракт
Буллезный мастоцитоз
Буллезные высыпания,появляющиеся у детей,особенно грудного возраста,предшествуют разнообразным высыпаниям мастоцитоза или сопутствуют им. Буллезные высыпания диаметром до 2 см вначале имеют напряженную покрышку и прозрачное или геморрагическое содержимое. Жидкость в пузырях обладает гепариновыми антикоагулянтными свойствами,в ней обнаруживают только полинуклеары. При цитологическом исследовании дна пузырей в большом количестве выделяют мастоциты. Постепенно содержимое пузыря рассасывается,что делает его покрышку вялой,морщинистой. Образуется корка. Иногда пузыри вскрываются,в результате чего возникают эрозии. Симптом Никольского отрицательный.
Эволюция буллезных высыпаний заканчивается полным восстановлением тканей,без атрофии. У новорожденных и детей при мастоцитозе,особенно при пигментной крапивнице,на местах давления и трения легко образуются пузыри,которые следует рассматривать как вариант феномена Дарье–Унны
Узловатый мастоцитоз
Узловатый мастоцитоз встречается преимущественно у детей в первые 2 года жизни,особенно у новорожденных.Однако узловатому мастоцитозу подвержены и взрослые.При узловатом мастоцитозе независимо от его разновидностей феномен Дарье–Унны выражен слабо или его не выявляют вовсе.Возможны приступы локальной (вокруг высыпаний) и распространенной на весь кожный покров гиперемии,сопровождающиеся выделением с мочой повышенного количества гистамина. Приступы могут возникать внезапно,спонтанно или под влиянием различных воздействий (механическое раздражение,теплая ванна,перегревание,инсоляция,плач и др.). Пузыри появляются как на поверхности узловатостей,так и на внешне здоровой коже. Их эволюция сопровождается образованием эрозий и корок. Симптом Никольского отрицательный.
Многоузловая форма.При многоузловом мастоцитозе розовые,красные или желтоватые полусферические высыпания диаметром 0,5–1,0 см в большом количестве рассеяны по всему кожному покрову. Поверхность их гладкая,консистенция плотная.
Узловато-сливная форма.Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой слиянием элементов,особенно в подмышечных ямках,паховых и межъягодичных складках,с образованием крупных конгломератов.
Ксантелазмоидный мастоцитоз
Для ксантелазмоидной разновидности характерны изолированные или сгруппированные плоские узелки либо узловатые элементы диаметром до 1,5 см,овальные,с резкими границами. Узелки имеют плотную консистенцию,гладкую или типа апельсиновой корки поверхность и светло-желтую либо желтовато-коричневую окраску,что придает им сходство с ксантелазмами и ксантомами.
Одиночные элементы иногда становятся крупными и характеризуется появлением крупных узлов (до 1-5 см в поперечнике),мягкоэластической консистенции,овальной формы,со светло-желтой гладкой или сморщенной («апельсиновая корка») поверхностью. Симптом Унны — слабоположительный или отрицательный.
Эритродермический мастоцитоз
Эритродермия формируется много лет. Она всегда сочетается с поражением внутренних органов,что говорит о системном мастоцитозе.Окраска эритродермически измененной кожи варьирует в широких пределах — от розово-красной с желтовато-бурым оттенком до темно-коричневой.
Консистенция тестоватая при эритродермии,возникшей на фоне пигментной крапивницы,и плотная — при эритродермии,источником которой был диффузный мастоцитоз. Лицо,ладони и подошвы обычно свободны от поражения. Напоминает нейродермит,в результате слияния элементов образуется диффузный инфильтрат. Нередко спонтанно или при механическом воздействии возникают пузыри. Интенсивный зуд
Системный мастоцитоз.
Составляет от 2 до 10% всех разновидностей,в 1 % случаев протекает без кожных проявлений. У взрослых наблюдается в 2,8 раза чаще,чем у детей. Увеличение периферических лимфоузлов отмечают почти у 50 % больных. Из костных поражений характерны остеопороз и остеосклероз,очаговые у детей и диффузные у взрослых,которые в части случаев предшествуют кожной симптоматике. Течение костных поражений доброкачественное,возможны спонтанные переломы.
У 1/4-1/3 больных наблюдаются боль в животе,тошнота,рвота,метеоризм,понос. Описывают развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки,синдрома мальабсорбции,гастродуоденита при нормальной кислотности желудочного сока. При эндоскопии,рентгенологическом исследовании,лапаротомии обнаруживают отек слизистой оболочки ЖКТ,узелково-подобные высыпания.
Часто выявляется гепато- и/или спленомегалия. Гематологические изменения наблюдаются всегда. Отмечаются анемия,лейкопения,тромбоцитопения,моноцитоз.Нередко системный мастоцитоз сочетается со злокачественными новообразованиями и гематологическими заболеваниями: миелолейкоз,лимфолейкоз,болезнь Ходжкина,истинная полицитемия и др.
Диагностика
Диагноз мастоцитоза часто ставят исходя из анамнеза и видимых кожных очагов. Растирание или травма пораженной кожи вызывают появление волдыря и покраснение кожи (симптом Дарье) более чем у 90% пациентов. Во всех случаях для подтверждения диагноза показана биопсия.
Для подтверждения диагноза можно воспользоваться измерениями уровней высвобождаемых медиаторов (гистамина,проста- гландина D2,триптазы) и их метаболитов (например,N-метил гистамина),хотя ни один из этих тестов не имеет 100% специфичности. Большинство лабораторий измеряют N-метилгистамин в моче (NMH) и триптазу в сыворотке. Подтверждено,что показатели NMH в зависимости от возраста были значительно выше в группе детей с активным масто- цитозом,чем в контрольной группе. Была значительная разница,но также и совпадение в показателях NMH в группах детей с диффузным кожным мастоцитозом,активной ПК и активными мастоцитомами. У взрослых совпадений бывает меньше.Рекомендуется измерять уровень NMH в моче вначале,на время установления диагноза,а затем повторять измерения при последующем контроле только в тех случаях,где уровни изначально были повышены или развились системные признаки.
Дальнейшие диагностические процедуры с целью исключения системного поражения проводят детям с очень обширными кожными очагами и высокими показателями NMH в моче или высокими уровнями триптазы в сыворотке,а также детям с признаками поражения других органов (включая кровавую рвоту,дегтеобразный стул,сильную боль в костях и гематологические отклонения,такие как анемия,лейкопения или наличие тучных клеток в периферической крови). Диагностическое исследование внутренних органов проводится взрослым при наличии аномалий в функциональных тестах или системных признаков.
Полный анализ мазка периферической крови и биохимический анализ крови проводятся рутинно и повторяются для исключения ассоциированных гематологических заболеваний и системного поражения при мастоцитозе. Анемия,лейкопения,лейкоцитоз или тромбоцитопения могут указывать на поражение костного мозга. Новые исследования предполагают измерение а-протриптазы,что может явиться еще более чувствительным скрининговым тестом,чем биопсия костного мозга при подозрении на системный мастоцитоз.
Другие инвазивные диагностические процедуры проводятся ограниченно только пациентам со специфическими симптомами,указывающими на системный мастоцитоз. Боль в животе может вызвать необходимость проведения УЗИ брюшной полости,контрастных исследований и/или эндоскопии. Сканирование костей может потребоваться при подозрении на поражение костей. Полезность исследования скелета следует тщательно взвесить,поскольку скелетные очаги могут быть временными,а корреляции между аномалиями скелета и системным поражением обнаружено не было.
Диагностические критерии кожного мастоцитоза
- Большие критерии:
- характерная клиническая картина высыпаний
- положительный симптом Дарье — Унны
- Малые критерии:
- гистологическое исследование кожи
- ДНК-диагностика мутаций гена с-KIT в коже
- Главный - типичные клинические проявления
- Дополнительные
- Основной - мультифокальные плотные инфильтраты мастоцитов в биоптате костного мозга и/или другого органа(ов) с иммуногистохимическим исследованием.
- Второстепенные:
- более 25% инфильтратов мастоцитов в участках костного мозга или других органах или наличие более 25% атипичных инфильтратов мастоцитов в клетках костного мозга;
- обнаружение точечной мутации с-KIT в кодоне 816 в костном мозге или крови или биоптате органа(ов)
- ген c-KIT + тучные клетки в костном мозге или крови или органе совместно с экспрессией CD117,CD2, CD25
- концентрация триптазы сыворотки крови более 20 нг/мл
Профилактика
Все пациенты с симптомами должны избегать факторов,провоцирующих дегенерацию тучных клеток.
Клинически значимые дегрануляторы тучных клеток.
- Иммунологические стимулы (IgE)
- Анафилотоксины - производные комплемента (СЗА и С5А)
- Физические стимулы (холод,жара,солнечное облучение,трение)
- Полимеры (препарат 48/80; декстран)
- Бактериальные токсины
- Укусы ос
- Змеиный яд
- Яд перепончатокрылых
- Биологические полипептиды (выделяемые Ascaris,речными раками,медузами и омарами)
- Лекарства
- Ацетилсалициловая кислота
- Спирт
- Наркотики (например,кодеин,морфин)
- Прокаин
- Полимиксин В
- Амфотерицин В
- Атропин
- Тиамин
- D-тубокурарин
- Хинин
- Рентгеноконтрастные средства,содержащие йод
- Скополамин
- Галламин
- Декаметоний
- Резерпин
Крепкого здоровья!
Взято: Тут
504