COVID-19, Эбола и Нипах: о чем еще рассказал известный инфекционист ( 9 фото )

Среди главных мировых новостей одно из ведущих мест уже более года занимает объявленная ВОЗ пандемия коронавируса. Средства массовой информации рассказывают о новых симптомах, об очередных штаммах, о теориях заговора. На переднем фронте борьбы с невидимым врагом находятся медицинские работники, в том числе врачи различных специальностей. Многим из них пришлось сменить специализацию и продолжить свою работу как инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи. Среди специалистов есть и такие, кто уже на протяжении нескольких десятилетий перемещается по миру, погружаясь из одного очага опасных болезней в другой, занимаясь не только спасением человеческих жизней, но и пытаясь оптимально организовать борьбу с этой «чумой 21-го века».

Корреспондент ФАН встретился с одним из ведущих инфекционистов, заместителем директора по клинико-аналитической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ, доктором медицинских наук, профессором Натальей Пшеничной и узнал подробности работы специалистов в составе различных международных миссий, в том числе Всемирной организации здравоохранения.

Что это за профессия и чем руководствуются эти люди, работающие в очагах Крымской геморрагической лихорадки в Азии, спасающие стариков в итальянских пансионатах, помогающие бороться с COVID-19 в Киргизии и Таджикистане. Ответы на эти и другие вопросы вы найдете в нашей беседе.

— Наталья Юрьевна, безусловно, читателей интересует COVID-19, ваше мнение, откуда он появился, и ваши первые впечатления об этом заболевании, когда вы в составе миссии побывали в феврале 2020 года в Китае, в самом начале мировой пандемии. Но для начала я спрошу о другом. Вы — врач инфекционист с 30-летним стажем работы, что привело вас в профессию, чем вы руководствовались, когда делали такой важный выбор? Это был внутренний зов или так сложились обстоятельства?

— Когда в медицину шло мое поколение, было желание быть нужным людям. Я уверена, что и сейчас многие из молодых специалистов в выборе профессии слушают зов своего сердца. Безусловно, я хотела видеть отдачу от своей работы, и не столько в материальном плане, сколько в каких-то свершениях: видеть исцеленных пациентов, которые давали бы стимул двигаться дальше, самосовершенствоваться и продолжать работать. Мое формирование как специалиста происходило на кафедре инфекционных болезней Ростовского медуниверситета, которую поныне возглавляет профессор Ю. М. Амбалов. Преподавание инфекционных болезней на его кафедре было основано, прежде всего, на дифференциальной диагностике, направленной на постановку верного диагноза среди целого ряда инфекционных и неинфекционных болезней со сходной клинической симптоматикой. Если диагноз известен, то лечить уже значительно проще. То есть пациента, с лихорадкой, диареей и болью в животе или желтухой первым делом по скорой обычно привозили в инфекционное отделение, и задача инфекциониста заключалась, прежде всего, в постановке правильного диагноза, и нередко он, как оказывалось, не имел никакого отношения к инфекционной патологии.

— То есть можно сказать, что инфекционист — это такой «универсальный солдат»?

— Инфекционист выступает в роли врача универсала, который должен был именно определиться в диагнозе и которого всегда приглашают на консилиумы в сложных случаях. А дальше больных переводят и в хирургию, в терапию и так далее, к узким специалистам. Если же подтверждалась инфекционная патология, пациент, конечно, продолжал лечение в инфекционном отделении. Получается, что инфекционист — это своеобразная профессия, граничащая где-то с риском, а может и с романтикой. Ведь мы всегда сталкиваемся с чем-то неизведанным, особенно если говорить о новых инфекционных болезнях, в том числе особо опасных. Понимаем, что это страшно и рискованно, но мне кажется, это у нас в крови. И именно это, с другой стороны, не дает нам возможности останавливаться и заставляет мыслить шире, далеко выходя за пределы своей специальности.

Профессия дала мне возможность двигаться вперед и самореализоваться. Накоплен богатый опыт преподавания сначала студентам, а потом и докторам, так, я восемь лет заведовала кафедрой инфекционных болезней на факультете последипломного образования Ростовского медуниверситета.


— Помните ли вы свой первый очаг, первый выезд, эпидемию? Что это было и как? 

— Это был 2007 год, вспышка КГЛ (крымская геморрагическая лихорадка. — Прим. ФАН) в Таджикистане. Вместе с эпидемиологом из Европейского бюро ВОЗ мы помогали организовывать противоэпидемические мероприятия, лечить пациентов, проводили обучение медиков. Потом, два года спустя, началась пандемия гриппа A (H1N1) 2009. Первой из стран СНГ «полыхнула» Украина, было очень много заболевших и умерших, поползли слухи о вспышке сибирской язвы или чумы. В составе миссии ВОЗ вместе с британским специалистом по респираторной медицине я попала на Украину.

— Что делает инфекционист в очаге? Какова его задача и ходит ли он в оранжевом костюме высшей защиты, как в кино? 

— Нет, в оранжевых костюмах мы не ходили. Была, конечно, защитная одежда, были респираторы, защитные очки, перчатки. Наша задача была разобраться во всех случаях, понять, в чем причина. Паника ли это, или действительно заболевание. Мы должны дать рекомендации по диагностике и лечению с одной стороны, а с другой — посмотреть объем противоэпидемических мероприятий, которые проводятся в данном лечебном учреждении. Достаточно ли их, чтобы не заразились больные с другой патологией, и не заразился сам медперсонал. На основе полученных знаний давали рекомендации, опираясь на возможности системы здравоохранения той или иной страны.

— Получается, что миссия состоит из разных профессионалов с различных уголков мира? 

— Да, там всегда работают специалисты высокого уровня, среди них обычно есть реаниматологи, инфекционисты, эпидемиологи, вирусологи, организаторы здравоохранения, логистики, специалисты по связям с общественностью. Обычно основных экспертов подбирают из практического здравоохранения разных стран.


Например, моя коллега — Жанет Диаз из США, с которой мы ездили с обучающими семинарами ВОЗ по тяжелым острым респираторным инфекциям с 2013 по 2019 годы в страны Центральной Азии и Закавказья, — врач-реаниматолог из Сан-Франциско. Она делилась своим опытом по интенсивной терапии и реанимационным мероприятиям, я преподавала как врач-инфекционист и госпитальный эпидемиолог. Кстати, в дальнейшем она стала постоянным сотрудником ВОЗ, поработала на вспышках лихорадки Эбола, а теперь возглавила клиническую команду по разработке клинических рекомендаций по коронавирусу, так что мы с ней встречаемся регулярно по видеосвязи на совещаниях. Практически все клинические рекомендации по COVID-19, которые ВОЗ сейчас публикует, созданы благодаря участию Жанет Диаз и ее команде из привлеченных экспертов из разных стран мира.

— Но ведь вы тоже были консультантом ВОЗ? 

— Да я им и остаюсь. Это для меня как волонтерская работа.

— Вернемся немного обратно, Крымская геморрагическая лихорадка — действительно такая страшная болезнь? 

— Иностранцы называют КГЛ маленькой Эболой, так как у этой инфекции высокий риск передачи инфекции от больного к здоровому контактным путем (т. е. при контакте с кровью больного или другими биологическими жидкостями может развиться это заболевание), а без лечения летальность может достигать 30–40%. То есть это один из высокопатогенных организмов, наряду с лихорадкой Эбола, чумой, сибирской язвой. Для южных регионов России она не является такой уж экзотической болезнью, так как регистрируется ежегодно, но тем не менее входит в число особо опасных инфекций. Конечно, обычно заболевают после укуса клеща Hyalomma marginatum, распространенного на юге страны. Встречаются случаи, когда пациент болеет дома и думает, что у него началась обычная простуда, контактирует с родственниками. В этом случае могут заболеть и другие члены семьи, особенно те, которые ухаживают за ним. Это может быть контакт с тканями, которые пропитаны биологическими жидкостями пациента, прежде всего, кровью пациента (например, после носового кровотечения). И были случаи, когда при уходе за больными родственниками заражались члены семьи, и далеко не всегда это заканчивалось благополучно.


— Несколько лет назад, до пандемии коронавируса, многие только и говорили про Эболу. Можете пояснить, что опаснее: COVID-19 или Эбола?

— Эбола — более управляемая инфекция, так как она не передается воздушно-капельным путем в естественных условиях. В основном, как и при КГЛ, это путь передачи, обусловленный контактом с биологическими жидкостями пациента при соприкосновении с кожей, слизистыми или одеждой, на которой могут быть микрочастицы инфицированной жидкости, например, крови.

Эболу легче локализовать, поэтому ее вспышки обычно не распространяются за пределы стран или группы стран, где она была зарегистрирована. В нашей стране нет возможности для распространения этого вируса, так как отсутствуют природные резервуары инфекции и условия температурного режима, при которых вирус может размножаться и распространяться. Естественно, могут встречаться завозные случаи, но практика показывает, что болезнь локализована на уровне тех стран, где является эндемичной. Поэтому и пандемии Эболы нет. Вспышки есть, эпидемии есть, а пандемии нет. В странах Африки встречались случаи, когда вспышка уже была подавлена, но через какое-то время она возникала опять, почему? Оказалось, что вирус может сохраняться в эякуляте мужчины чуть ли не до года и более. И ряд вспышек был вызваны именно тем, что реконвалесценты, в число которых входили молодые мужчины, распространяли инфекцию половым путем. Это характеризует коварство опасных инфекций и трудности в отслеживании путей их распространения.

А вот с респираторными инфекциями все по другому. В среднем каждый год появляется по одному новому возбудителю инфекционных болезней человека. Чаще всего это новые вирусы. И обычно это вирусы, связанные с антропогенным влиянием на природу, вторжением в царство диких животных, являющихся природными резервуарами различных вирусов. Например, вырубка лесов и освоение новых территорий в Юго-Восточной Азии приводила к тому, что при освоении прерий возникали вспышки вирусов Хендра и Нипах, тогда заболевали и вымирали целые деревни.

— Нипах вроде тоже от летучих мышей? 

— Да, поэтому я и говорю о вторжении в природу. Сидит вирус там у себя в джунглях внутри крыланов — плотоядных летучих собак — и пускай сидит. Но человек вторгается, что-то строит, добывает, охотится и в итоге приносит «подарок» для всей деревни: например, загрязненные фрукты или сок финиковой пальмы, загрязненные экскрементами этих животных.


— Можно ли ожидать распространение Нипаха, как у COVID-19? 

— Думаю, что нет. Этот вирус не распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем, хотя от животных к человеку передача таким путем возможна. Но локальные вспышки возможны.

— Ваша первая встреча с COVID-19, где это было и как?

— Это Китай, февраль 2020 года, где в то время как раз бушевала эпидемия новой коронавирусной инфекции, и весь мир с замиранием сердца следил за развитием событий. Два представителя от РФ, профессор А. В. Семенов (руководитель филиала ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора в Екатеринбурге. — Прим. ФАН) и я попали в состав миссии ВОЗ-КНР. Мы увидели Китай без китайцев, пустой аэропорт, абсолютно пустые улицы. Даже у нас во время ограничительных мероприятий было больше людей, а там не было никого. Иногда очень редко проезжали машины, и абсолютно у всех, даже на улице, были надеты маски. Это так было непривычно. В кафе, на столах были предусмотрены маленькие подносы, куда каждый посетитель мог положить снятую маску и не думать, куда ее деть. С китайскими коллегами мы очень бурно обсуждали свойства вируса, патогенез и клинику нового заболевания, группы риска, возможности диагностики, подходы к лечению, профилактике, противоэпидемические мероприятия. Тогда это было очень интересно, важно, нужно. Мы были первые, у нас в стране фактически не было еще случаев COVID-19, были только завозные от приезжих китайцев или у туристов с лайнера Diamond Princess. Мы побывали в госпиталях, где лежали больные, центрах диагностики и отслеживания контактов, обсерваторах. Нам показали работу пунктов въездов в страну, аэропортов, железнодорожных вокзалов.

— Ухань к тому времени был уже перекрыт? 

— Да, но отдельных членов миссии туда пустили на один день. Вопрос как раз в тот момент стоял о происхождении вируса. На основании работы этой миссии были разработаны рекомендации, которые были обнародованы и легли в основу создания национальных рекомендаций во многих странах. Потом каждая страна их дорабатывала, на основе особенностей своей системы здравоохранения. Потом была Италия.


— Действительно ли в Италии было такое количество умерших в 2020 году, как говорили в СМИ? 

— Если говорить про Италию, то в Италии было страшно. Когда в составе гуманитарной миссии РФ мы с профессором Семеновым А. В., как два уже опытных по COVID-19 специалиста, прилетели из бурлящей многолюдной Москвы в Рим, это был абсолютно пустынный город. То же самое мы увидели и в Бергамо — тишина, безлюдье и только пронзительный вой машины скорой помощи буквально разрывал зловещую пустоту города. Все больницы были переполнены, больные лежали в коридорах, задыхались. И один из критериев госпитализации в то время был возраст — люди не старше 65 лет. То есть спасали более молодых. Но провинция Ломбардия — самая «старая» в Италии, если средний возраст итальянцев 42 года, то в Ломбардии он составляет 47 лет, около 25% жителей старше 65 лет.

Инфекция проникла в дома престарелых. 19 февраля 2020 был матч 1/8 финала Лиги чемпионов в Милане, Италия — Испания. На этот матч поехала треть жителей Бергамо, и когда матч завершился с победой итальянской сборной, бергамцы радовались победе, обнимались, целовались. А затем вернулись в Бергамо, и на выходных кто-то пошел посетить своих родственников в пансионаты для пожилых. И туда проникла инфекция. Цифры по смертности, конечно, были шокирующие.


Потом наши военные медики совместно с альпийскими стрелками и врачами из других стран организовали полевой госпиталь на территории торговой ярмарки Бергамо. Для наших медиков это был первый опыт организации госпиталей для больных с новой коронавирусной инфекцией в приспособленных помещениях, да и, пожалуй, первый опыт работы при массовом поступлении больных с COVID-19, так как у нас в стране в то время регистрировались лишь единичные случаи. Подвели кислород к каждой палате и оказывали помощь. И тогда напряжение спало. Уже не было задыхающихся людей в коридорах, они все были перенаправлены в этот госпиталь. Конечно, наши медики помогли итальянцам. И этот опыт был использован в дальнейшем в наших городах.

Кстати, итальянцы первые заговорили о тромбозах при COVID-19, так как они во многих случаях приводили к летальным исходам у пожилых. Китайцы на этом не заостряли внимание, так как у них эта проблема не стояла. А у нас на тот момент тоже не было массовых случаев, потому что болели в основном люди, ведущие активный образ жизни, которые завезли инфекцию из-за рубежа. В Италии стали активно использовать в лечении антикоагулянты, и этот опыт, который был там получен, также пригодился при обновлении наших клинических рекомендаций по диагностике и лечению коронавирусной инфекции. Наша задача была помочь итальянцам и самим не заболеть, и у медиков российской гуманитарной миссии это получилось.

— Насколько я знаю, ваши сыновья также связали жизнь с медициной. Хотелось бы вам, чтобы они пошли по вашим стопам? 

— Они выбрали немного другую специализацию, один стал офтальмологом в третьем поколении, а другой выбрал интервенционную кардиохирургию. К сожалению, по моим стопам не пошли. Дело в том, что специальность «инфекционист» до последнего времени являлась проблемной. В стране уровень заболеваемости инфекциями в последние десятилетия был достаточно низкий. COVID-19 — это что-то из ряда вон выходящее. Ранее появлялась несколько раз неофициальная информация, что специальность «инфекционные болезни» расформируют и вернут в терапию, как это было и раньше. Да и во многих странах Европы, в США такой специальности нет и сейчас. Лечением инфекционных болезней занимаются терапевты. Но, думаю, после пандемии инфекционисты останутся востребованной специальностью, и работа для них найдется, так как вспышки различных инфекций нас ждут и в будущем. И основная работа как инфекционистов, так и эпидемиологов, будет направлена на их предотвращение.


— А чем Вы занимаетесь сейчас? Продолжаете ездить на вспышки инфекций? 

— Переехав в Москву, я стала работать в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора — институте, который всегда был на передовой в борьбе с различными инфекционными заболеваниями, начиная от проведения различных противоэпидемических мероприятий, разработки и использования самых современных методов лабораторной диагностики, а также непосредственного участия в проведении лечебных мероприятий. Работая в институте, я продолжила свои поездки для оказания помощи по противодействию COVID-19 в страны Центральной Азии — Киргизию, Таджикистан, провожу вебинары для стран ближнего зарубежья, продолжаю свою деятельность как консультант ВОЗ, передаю свой опыт другим врачам, консультирую, продолжаю заниматься научной работой с молодыми учеными, зарубежными коллегами. Каждый инфекционист должен быть еще и хорошим эпидемиологом. Поэтому еще есть направления для саморазвития и совершенствования. Самое главное — это когда видишь отдачу от своей работы и ощущаешь свою востребованность. Это основное, что дает стимул для движения вперед.