Как Пинель сумасшедших женщин Сальпетриера от цепей освобождал ( 1 фото )

Продолжим о Пинеле и об истории психиатрии в целом? Когда стало видно, сколько пользы нанёс Пинель Бисетру, в Париже задумались: а почему это лишь сумасшедшим мужчинам такое счастье привалило? У нас же тут ещё Сальпетриер под боком, вон своими plainte de l'hopital уже всю округу запугал до лёгкой диареи с заиканием. Непорядок, граждане, пусть товарищ Филипп и женщинам уже внимание уделит, ибо если не он, то кто же? У него, кстати, и время свободное появилось — вон, на кафедру медицинской физики и гигиены заведующим устроился, совмещает.

13 мая 1795 года Пинеля назначают старшим врачом Сальпетриера. Некоторое время, как и до того в Бисетре, он вникает в обстановку и знакомится с сумасшедшими дамами. А потом повторяет тот же номер: распоряжается снять цепи и кандалы с наиболее спокойных пациенток, прибраться (а где и отремонтировать, ибо нечего накладывать грим на язвы, как говаривал глава славного Анк-Морпорка патриций Витинари) в помещениях, чтобы отныне никого не держать в темницах. Пюссена доктор, кстати, забрал с собой в Сальпетриер: нечего разбрасываться ценными кадрами. Ну а поскольку момент (это по легенде; на самом деле, как и в Бисетре, это был процесс) исторический, то и вторую картину в следующем веке напишут (да, это она в самом верху поста). Сделает это Тони Робер-Флери, и снова верный Пюссен будет на ней рядом с Пинелем: слева, в фартуке, снова без шляпы и на этот раз без записной книги. Пинель, между прочим, в бикорне — к моменту написания картины имя Наполеона уже успело стать нарицательным...

Казалось бы — всего-то изменить режим и привести в порядок помещения, а как изменился дух заведения! Пинель не без гордости писал:

«Знаменитые путешественники, заглядывавшие из любопытства в Сальпетриер, тщательно осмотрев больницу и найдя повсюду порядок и тишину, спрашивали с удивлением: а где же помешанные? Эти иностранцы не знали, что подобным вопросом они выражали самую высшую похвалу учреждению».

Да-да, в эту психбольницу, как и в Бисетр, всё ещё можно было попасть с улицы беспрепятственно — не чтобы полежать, а чтобы посмотреть. Правда, и показывали уже только обитательниц спокойных палат.

Может показаться, что Пинель был таким харизматичным зайкой, что, кроме отмены кандалов и обустройства палат, можно было ничего более не делать — все сумасшедшие чудесным образом если не исцелятся, то всяко станут тихими и ласковыми. Да ничего подобного. Не надо представлять Филиппа настолько прекраснодушным утопистом. Всё он прекрасно видел и понимал, что так или иначе придётся и свободу пациентов по необходимости ограничивать, и о безопасности не забывать. Просто, полагал он, можно было оставлять всё как есть — и тогда будешь работать с озлобленными, а то и вовсе одичавшими от скотского обращения больными. А можно ограничение в свободе применять выборочно и по возможности необидно — и люди к тебе потянутся. Опять же, душевнобольной человек будет чётко видеть, за какое поведение его связывают, а за какое — наоборот, развязывают.

Одна из легенд Бисетра повествует, будто бы работал там обойщик Гийере. Лавки со столами и табуретками починял, другую мебель ремонтировал и мастерил — словом, обычным служащим в этом неприветливом местечке числился. Ну и на психбольных за время своей службы успел насмотреться по самое не могу. И когда Пинель свой трюк с цепями изобразил, Гийере заметил, что кое-кого из больных всё же оставили прикованными, а некоторых из тех, кому дали послабление, время от времени приходится снова связывать. Вот и предложил он тогда главврачу: а что, если не фиксировать к кровати, а сделать... где-то тут у меня эскиз завалялся.. вот такой смирительный камзол? Это же какая непоправимая польза выйдет: больной себе руки-ноги верёвками не сотрёт, да и на кровати ему постоянно лежать не нужно — а персоналу, соответственно, не придётся всякий раз его отвязывать, чтобы водить в туалет, да и постельное бельё не так часто стирать, коли не уследили... Пинель (согласно легенде, понятное дело) восхитился — и вскоре для Бисетра уже вовсю шилась одёжка в полном соответствии с последними веяниями местной моды.

Но то легенда, хотя и она имеет право на существование: напомню, что тогда интернета не было, и новые тренды не везде успевали быстро распространиться. А вообще уже в 1772 году ирландский доктор Дэвид Макбрайд писал в своей «A Methodical Introduction to the Theory and Practice of Physic»:

«Немалая доля ухода за психически больными состоит в том, чтобы помешать им причинить вред самим себе или другим людям. Иногда их заковывают в цепи и бьют, но это жестоко и абсурдно, так как существующее приспособление, называемое «смирительная рубашка», отвечает всем целям ограничения пациентов без причинения им вреда.

Эти рубашки делаются из тика или какой-нибудь другой такой же прочной ткани. Они запахиваются назад и шнуруются сзади наподобие корсета. Рукава делаются прочными и такой длины, чтобы закрыть пальцы, а на концах стягиваются тесёмкой, как кошелек. Благодаря такому хитроумному приспособлению у больного нет возможности пользоваться пальцами. Когда его укладывают на спину на кровать, руки кладут поперек груди и фиксируют в этом положении, завязывая тесемки, идущие от рукавов, вокруг пояса, чтобы он не мог ничего сделать руками. Затем поперек груди накладывают широкий ремень и пристёгивают его к раме кровати, в результате чего больной оказывается зафиксированным на спине, а если он окажется настолько буйным, что потребуется ещё более надёжное удержание, ноги привязывают к ножкам кровати с помощью верёвок»

То есть, уже больше двадцати лет как в ходу был фасончик. Но если посмотреть с другой стороны - где помнят того Дэвида Макбрайда? Разве что на самом Изумрудном острове. А Пинель мало того что сам мировую известность обрёл, так и смирительной рубашке выдал пропуск на психиатрическую кухню. Да надолго. Практически до настоящего времени, несмотря на вопли правозащитников и пламенных борцов с призраком карательной психиатрии.

Но вернёмся в Бисетр и Сальпетриер. Пинелю разглядел перспективу смирительной рубашки, и в труде «О способах укрощения душевнобольных» (sic!) он пишет:

«Пользование цепями в домах для умалишённых, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стеснённые только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавились от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздражённых больных».

Хочу обратить ваше внимание: на момент, так сказать, внедрения смирительная рубашка рассматривается не только как средство ограничения подвижности буйного пациента, но и как вполне себе самостоятельный лечебный метод воздействия. Надел — и человек volens-nolens ведёт себя потише, а заодно прикидывает: за какие такие заслуги перед дурдомом был этой чести удостоен. А там, глядишь, и рефлекс, прямо по Декарту, выработается, в сторону правильного поведения.

Так, например, лечили одного механика из Парижа. Уж больно жаждала его мятущаяся душа кровопролитиев, кровопролитиев . При этом умом-то он понимал, что сейчас может случиться страшное — но ничего не мог поделать со своими вспышками ярости и буйства. Разве что, находясь дома и хватаясь за нож или топор, честно кричал жене, чтобы бежала-спасалась. Иэхх, держите меня семеро! Ух, гробы подорожают! Даже в Бисетре, куда его в конце концов упрятали, он сумел раздобыть сапожный нож, который тут же воткнул себе в бок, да поглубже, чтобы кровищи было... Ничего, нарядили берсерка в новенькую смирительную рубашку да закрыли в одиночной палате — и спустя некоторое время (не сильно быстро, но и не через годы) куда только жажда крови подевалась.

Или другой пример:

«Одна девица, которая под влиянием тяжелых неудач впала в оцепенение и тупоумие, начала поправляться, была почти уже здорова, но вдруг вздумала упорно отказываться от работы. По приказанию смотрителей ее отвели во двор идиотов, но это не исправило ее: она смеялась, прыгала и делала все в насмешку. Тогда на нее надели камзол и завязали руки назад. Целый день она еще упрямилась. Но потом просила прощения и выразила согласие работать. Впоследствии, как только она ленилась, стоило только напомнить ей о камзоле, чтобы немедленно сделать ее ласковой и послушной»

«Впрочем, — тут же предостерегает Пинель, — связывание не должно быть слишком продолжительным, так как иначе может усилиться раздражение и увеличиться бред. Смирительная рубашка имеет значение воспитательной меры, которую нужно пускать в ход с большим тактом... Надевать ее необходимо только на короткий срок, иначе получается затруднение дыхания, тошнота и невыносимое томление. Как этот, так и другие способы усмирения никоим образом нельзя поручать служителям, а непременно только главному смотрителю»

Если присмотреться к другим методам, если можно так сказать, лечебного воздействия, которые Филипп стал применять в Бисетре и Сальпетриере, то можно проследить одну их общую черту: воспитательный характер. Иными словами, что такое хорошо и что такое больно. Или неудобно. Или неприятно. Зато доходчиво, без излишней (по меркам тех времён) жестокости, и хорошо запоминается. Не зря же он и пишет об этих способах именно как об укрощении. Низводить и курощать — наше всё. Вот, к примеру, обливание:

«При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха»

Или такая вот инсценировка для пациента, который упорно отказывался от еды и уже начал страдать от истощения:

«к дверям его помещения явился вечером смотритель Пюссен с повелительным взглядом, с громовыми раскатами голоса, окруженный толпой служителей, у которых в руках были цепи, производившие шум и звон. После этого около больного поставили тарелку супа и отдали ему приказание съесть его за ночь, если он хочет избегнуть самого жестокого обращения. Все удаляются и душевнобольной остается в состоянии мучительного колебания между мыслями о грозящем ему наказании, с одной стороны, и страхом мучения на том свете – с другой (он отказывался от пищи по религиозным мотивам). После внутренней борьбы, продолжавшейся несколько часов, первая мысль одерживает верх над второй, и он съедает оставленную ему пищу. Постепенно сон и бодрость возвращаются, а также и рассудок. Этим способом он избежал неминуемой смерти от истощения»

От кровопусканий Пинель категорически отказался: дескать, пробовал, не понравилось. Пользы мало, а навредить легко, если увлечься. Приём ван Гельмонта (тот самый, когда больного топили в воде, ожидая экстренного просветления в мозгу) он вообще и близко не рассматривал, как возможный к применению. «Нужно краснеть, – пишет он, – упоминая о таком медицинском бреде». Не жаловал ледяной душ, зато рекомендовал ванны с водой умеренной температуры и холод на голову. Изоляция — да, это сколько угодно, если надо дать человеку остыть, прийти в себя и не смущать своим безумным видом душевный покой прочих обитателей психиатрической лечебницы. Мягкое, но без потакания обращение — это непременно. И время. Торопится нада нету. Пусть вон гарсон-вошебой спешит, ему по роду занятий положено. Нужно, говорил он, чтобы природа сама оказала своё спасительное и целебное воздействие.

Ах да, и о труде не стоит забывать. Его Пинель почитал мощным лечебным фактором, особенно если это целенаправленный, полезный и подобранный строго для конкретного человека труд:

«Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным и почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах, служат настойчивые занятия механическим трудом. Я думаю, что от этих работ должны быть отстранены только очень немногие – из числа чересчур беспокойных больных. Как досадно в наших больницах смотреть на разного рода душевнобольных, которые пребывают в постоянном бесцельном движении или в полной неподвижности и подавленности... Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуют восстановлению умственной деятельности и часто устраняют мелкие нарушения правил внутреннего распорядка. Я всегда считал хорошим признаком и верною надеждой на выздоровление, если больной возвращался к первоначальным своим вкусам и занятиям, а также проявлял усердие к труду и аккуратность. Прекрасный пример, подтверждающий это положение, мы встречаем в соседней нам стране, а именно в Испании, а не в Англии или Германии. В Сарагоссе есть общественная больница, для душевнобольных различных стран, округов и религий, с надписью: "Urbi et orbi". Здесь, кроме механического труда, в основу устройства учреждения положено было земледелие. Заблуждениям ума устроители хотели противопоставить то удовольствие и привлекательность, которые связаны с естественной наклонностью человека к земледелию, дабы питаться плодами собственных трудов при удовлетворении своих нужд. Уже с раннего утра одни из больных выполняют домашние работы, другие отправляются в мастерские, большинство же по группам, во главе с умным и опытным надзирателем, расходятся по обширным больничным владениям и очень усердно работают там, соответственно времени года. Одни работают на полях и огородах, другие собирают семена, третьи хлопочут около винограда, четвертые возятся над маслинами, а вечером все они возвращаются в больницу и предаются тихому и успокоительному сну. Очень продолжительный опыт учит нас, что это есть самое верное и действительное средство к восстановлению у больных правильного мышления, и что благородное дворянство, относящееся с презрением к физическому труду и отвергающее для себя самую мысль о нем, к сожалению, через это навсегда остается в своем бреду... Один больной меня страшно оглушал своим диким криком и безумными поступками, но с тех пор, как по его желанию он начал работать в поле, его мысли стали спокойными и разумными. С тех пор, как парижские купцы начали в большом количестве давать душевнобольным ручную работу, которая приносила последним некоторую выгоду, в Бисетре стало тихо и спокойно»

Трудотерапию с тех пор не раз предавали то забвению, то анафеме — и столько же раз открывали заново; но пример того, кто одним из первых ввёл её системно и массово, перед вами.

Ничего не хотите спросить, читая эти строки? Подскажу этот вопрос. Пинель пишет об улучшении состояния пациентов, о приёмах, благодаря которым они успокаивались и приходили в разум. Даже об излечении кое-где идёт речь. Вопрос: как же так?  Зачем тогда все эти современные антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики и прочий богатый арсенал, который хранит психиатрия в своем волшебном чемоданчике? Зачем, если достаточно вернуть смирительные рубашки, одиночные палаты, правильно обучить персонал и чуть более творчески взглянуть на трудотерапию?

Поясню. Описанные Пинелем случаи — это не его выдумка и не его желание приукрасить действительность. Действительно, речь идёт о наступлении либо временного частичного улучшения, либо так называемой спонтанной ремиссии — полной или до следующего обострения. Есть два важных момента. Первый — время. Напомню: Пинель им располагал. Он никуда не торопился и мог держать пациента в Бисетре или Сальпетриере хоть до второго пришествия Наполеона. Ибо, настаивал он, нечего сумасшедшему делать дома:

«Не подлежит сомнению, что больному приятно быть в своей семье, окруженным уходом, заботливостью и утешениями, а потому я с трудом решаюсь высказать горькую истину, основанную, однако, на продолжительном опыте, а именно о полной необходимости поручать душевнобольных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки»

Он и держал. Месяцами и годами. Многих так и вовсе до конца их дней. Не потому что злой: просто обострение или бурное непрерывное течение хронической болезни может именно столько времени и длиться. И только два века спустя, с открытием первых нейролептиков и антидепрессантов, у пациентов появится шанс сократить своё пребывание в больнице и почаще бывать дома. А у некоторых так и вовсе возможность ограничить своё лечение амбулаторными условиями.

Второй момент — это влияние, которое оказывает на личность человека и его психику в целом долгое пребывание как в обострении (а без медикаментов оно объективно длилось дольше), так и в стенах дурдома. Не буду грузить вас подробностями, просто поверьте: влияние не полезное. И чем оно короче, тем личность сохраннее и психика целее.

Тем не менее, уже то, чего смог добиться Пинель, по тем временам было круче, чем французская революция. Я имею в виду, в масштабах психиатрии. Неслыханное дело: пациентов Бисетра и Сальпетриера стали отпускать домой! Далеко не всех и лишь иногда — но стали же! И это тех, которые по меркам Отель-Дью считались неизлечимыми!

В 1794 года Пинель становится профессором и, помимо больничной работы, заведует и читает лекции на кафедре внутренних болезней в Эколь-де-Санте. Любопытно, что даже в его теоретических выкладках виден взгляд практика и прагматика. В пичку Буасье де Соважу его собственная классификация психических болезней лаконична и проста, как прямой в челюсть. Он делил все болезни души на пять категорий: 1)мания, 2)мания без бреда, 3)меланхолия, 4)слабоумие, 5)идиотизм. И довольно на том. Всё прочее — резонёрство, неуёмная схоластика и мастдай. Мало, дескать, ориентируемся мы в потёмках человеческой души, чтобы говорить о подробностях, так что нечего плодить сущности.

Зато список причин душевных болезней Пинель смог сформулировать довольно дельный и полный по тем временам. Причём делит их на предрасполагающие и непосредственно производящие, дающие, что называется, решающий толчок.

Интересно, что именно у Пинеля если не раньше, то уж точно чётче, чем у других докторов, прозвучала тема наследственности душевных болезней. И не только умозрительно, но и с живыми примерами:

«Трудно не признать наследственной передачи мании, когда видишь всюду, в нескольких последовательных поколениях, целые семейства, пораженные этой болезнью. Наследственное помешательство бывает непрерывным и перемежающимся. Так, например, в Сальпетриере содержится больная, у которой мать была слабоумна, и она сама страдает затяжной манией; другая, напротив, уже в течение нескольких лет зиму проводят у себя дома, а летние месяцы в больнице: ее маниакальное состояние носит перемежающийся характер. Наследственная болезнь вовсе не обязательно проявляется в ранние годы, но может развиться и в более позднем возрасте, и в таких случаях наследственное предрасположение обнаруживается под влиянием какого-нибудь случайного жизненного толчка»

И раз уж он упомянул о предрасполагающих факторах, то, как человек практики, напоминает другим докторам: интересуйтесь, коллеги, каков был человек до начала заболевания. Каков по складу и мощи ума? Каков по характеру? Что из себя как личность представлял? Иными словами — какова была его конституция? И пояснял, что это не дань природному любопытству:

«Почти у всех душевнобольных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы»

Оба предположения в полной мере будут оценены много, много позже, но какова прозорливость и наблюдательность!

Я бы обратил ваше внимание ещё на два качества Филиппа: это его способность договариваться с власть имущими и умение заразить своими идеями коллег, не настроив ни тех, ни других против себя. В результате изменения в условиях содержания и присмотра за душевнобольными не только на бумаге в виде проектов и декретов появились, но и нашли своё конкретное и осязаемое воплощение в больницах и приютах, а главное — так и закрепились там даже после смерти Пинеля. Умер он, кстати, на рабочем месте — 26 октября 1826 года, в Сальпетриере, от воспаления лёгких.

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» продолжает работать и расширяет свою географию. Если так случилось, что нужен грамотный, опытный, а главное — внимательный и корректный психиатр — обращайтесь. Кроме команды коллег, в проекте работает опытный юрист, готовый дать консультацию и оказать помощь по целому ряду вопросов, есть коллеги, которые могут помочь с решением ряда экспертных моментов. Есть сеть пансионатов для пожилых пациентов с деменцией. Что ценно в сложившейся ситуации — большинство коллег ведут онлайн-приём. 

P.P.S. Статьи по психиатрии, психологии и всему, что касается этого направления, мы решили дублировать в Яндекс Дзене — вдруг кому удобно смотреть их там