Какие показатели печени говорят о каких заболеваниях? ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Существуют два основных типа повышений печеночных ферментов:
⁃ гепатоцитный тип
⁃ Холестатический тип
Гепатоцитный тип характеризуется преобладающим повышением АСТ и АЛТ
Холестатический тип характеризуется преобладанием повышения щелочной фосфатазы и билирубина (хотя билирубин может быть повышен и при выраженном поражении гепатоцитов)
АСТ > АЛТ бывает при:
⁃ Алкогольном гепатите (отношение АСТ к АЛТ больше 2:1 и, если плюс к этому сильно повышена ГГТ)
⁃ Синдром Бадд-Киари (тромбоз печеночных вен)
⁃ Заболевания сердечной мышцы
⁃ Цирроз печени
⁃ Застойная гепатопатия (следствие застойной сердечной недостаточности)
⁃ Ишемия печени (шоковая печень из за резкого падения артериального давления и недостаточного поступления артериальной крови в печень)
⁃ Заболевания мышц
АЛТ > АСТ
⁃ дефицит альфа1-антитрипсина
⁃ Аутоиммунный гепатит
⁃ Медикаментозный гепатит
⁃ Стеатоз печени (жировой гепатоз, в результате алкогольного повреждения, метаболически ассоциированной жировой болезни печени, прием некоторых медикаментов и вирусные заболевания)
⁃ Гемохроматоз
⁃ Токсический гепатит
⁃ Заболевания печени во время беременности
⁃ Вирусный гепатит
⁃ Болезнь Вильсона
Уровни повышения АСТ и АЛТ
⁃ Алкогольное поражение печени обычно ниже 200-300
⁃ Нетипичный вирусный гепатит (например, вызванный герпес) и аутоиммунный гепатит - уровень АСТ и АЛТ может быть повышен до любого уровня, даже может достигать выше 10 тысяч
⁃ Типичный вирусный гепатит (А,В,С) - до 3000-5000
⁃ Полная механическая непроходимость общего желчного протока - до 1000
⁃ Метаболически ассоциированный стеатоз печени - обычно 200-300
⁃ Токсический гепатит, шоковая печень, ишемический гепатит - может достигать очень высоких уровней, даже выше 10 тысяч
Короче, повышение АСТ и АЛТ выше 1000 может быть одной из трех причин:
⁃ Токсины/медикаменты
⁃ Вирусный гепатит
⁃ Ишемия, шоковая печень
Повышение щелочной фосфатазы наблюдается при холестазе (механической преграде оттока желчи) и при внутрипеченочном холестазе на фоне аутоиммунных (ПСХ, ПБХ) или инфильтративных заболеваний (саркоидоз, лимфома, туберкулез).
Повышение щелочной фосфатазы также может происходить из других органов (кости, плацента, почки и кишечник). Самым частым источником внепеченочного повышения ЩФ являются кости. Отличить печеночное от внепеченочного повышения ЩФ можно используя ГГТП (хотя при злоупотреблении алкоголя даже без выраженного поражения печени может наблюдаться повышенная ГГТП), а также фракцинированием ЩФ на изоферменты, указывающие на орган. Четыре фракции ЩФ (печень, кости, плацента, кишечник). Также есть ЩФ зародышевой линии (глобально тоже самое, что плацентная форма, также используется как онкомаркер) и неспецифичная форма (объединяющая почки, печень и кости).
Билирубин
Самый важный тест в понимании происхождения повышенного билирубина - это фракцинирование на прямой и непрямой билирубин. Прямой билирубин повышается при заболеваниях печени и холестазе требует незамедлительного обследования. Потенциальные причины включают алкогольный гепатит, механическая желтуха, медикаментозный гепатит, вирусный гепатит и многофакторное поражение, например в реаниматологии.
Повышенный непрямой билирубин говорит о синдроме Жильбера или гемолитической анемии и требует более точной диагностики непеченочных причин повышения непрямого билирубина.
Рассмотрим пошаговый подход к диагностике повышенных печеночных ферментов в разных степенях и разных комбинациях
Итак, повышение АЛТ в пределах 2-5 раз верхней границы нормы (ВГН)
Сбор анамнеза и оценка вероятности алкогольного поражения, жирового гепатоза, прием гепатотоксичных препаратов и риск вирусного гепатита
Если причина не найдена, назначить ОАК, биохимический анализ печени, поверхностные антитела (анти-НВs) и поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), антитела к гепатиту С, уровень железа и ферритина, УЗИ
Если причина все равно не найдена, полный набор аутоантител, метаболические и генетические маркеры.
Если до сих пор результата нет, продолжить поиск факторов риска для Метаболической Стеатозной Болезни Печени, избегать алкоголь и повторить биохимию печени через 3 месяца
Если все равно причина найдена, биопсия печени
Если повышение АЛТ превышает 5 кратную ВГН, но не выше, чем 15 кратное превышение ВГН
Сбор анамнеза такой же как в предыдущем разделе. Также не пропустить печеночную недостаточность
Если причина не очевидна, в дополнение к анализам в предыдущем разделе, назначить следующие анализы: антинуклеарный фактор, уровень церулоплазмина, антитела класса М (IgM) к гепатиту А, к антигену Кор гепатита В (анти-НВс IgM), МНО, уровень иммуноглобулинов в крови, антитела к гладким мышцам
Если диагноза нет, направление на биопсию печени
Если АЛТ превышает верхнюю границу нормы более часа 15 раз
Сбор анамнеза и осмотр пациента являются первым шагом как и в предыдущих случаях
Анализы как в Выше упомянутых случаях +
Анти-LKM
Антитела к вирусу Эпштейн-Барр
Антитела к вирусу герпес
Проверить кровь и мочу на употребление наркотиков и других веществ
УЗИ + Допплерография
Ввести N-aцетилцистеин независимо от данных о принятии высоких доз парацетамола
Если присутствуют признаки печеночной недостаточности или диагноз не установлен, направление в центр трансплантации печени или биопсия печени
Если АЛТ повышена более 10 тысяч, то в дополнение к предыдущему алгоритму, проверить на наличие рабдомиолиза и ишемии печени.
Повышенная щелочная фосфатаза на фоне нормального билирубина, АСТ и АЛТ
Проверить ГГТП -> если в пределах нормы, нужно искать не печеночные причины повышения ЩФ
Если ГГТП повышена, сбор анамнеза и осмотр, поиск гепатотоксичных медикаментов
Проверить антимитохондриальные антитела, антинуклеарный фактор, антитела к гладким мышцам и УЗИ
Если все результаты отрицательные и ЩФ не превышает двукратной нормы, повторить анализы через 3-6 месяцев, если опять повышена ЩФ -> биопсия печени
Если УЗИ показывает расширенные протоки -> холангиография (МРХПГ или ЭРХПГ)
Если обнаружены антимитохондриальные антитела -> диагностика ПБХ
Если все анализы отрицательные и ЩФ превышает двукратную норму -> биопсия печени
Повышенная щелочная фосфатаза и повышенные билирубин, АСТ и АЛТ
Сбор анамнеза, особенно прием гепатотоксичных препаратов, медикаментов и БАДов
УЗИ, если расширены протоки - холангиография (МРХПГ или ЭРХПГ)
Если протоки нормальные, проверить антимитохондриальные антитела, антинуклеарный фактор, антитела к гладким мышцам. Если положительные -> диагностика ПБХ
Если все результаты отрицательные и ЩФ повышена менее чем в 2 раза, повторить ЩФ через 3-6 месяцев, если устойчиво повышена -> биопсия печени или МРХПГ
Если анализы отрицательные и ЩФ повышена более, чем в 2 раза -> биопсия печени или МРХПГ
Повышенный прямой билирубин
Сбор анамнеза, проверить АСТ, АЛТ, ЩФ
Рассмотреть прием медикаментов
потенциальные причины: алкоголь, механическая желтуха, цирроз, желтуха реанимации, послеоперационная желтуха, сепсис
УЗИ -> если расширенные протоки -> холангиография (МРХПГ или ЭРХПГ)
Если протоки не расширены, проверить антимитохондриальные антитела, антинуклеарный фактор и антитела к гладким мышцам
Если все тесты отрицательные и прямой билирубин устойчиво повышен -> биопсия печени
Итог.
Повышение уровня печеночных ферментов является распространенной причиной обращения к гастроэнтерологам. Истинная верхняя граница нормы АЛТ, вероятно, должна быть значительно ниже, чем предлагаемая стандартной референсной лабораторией, при этом уровни 29–33 МЕ/л для мужчин и 19–25 МЕ/л для женщин определяют истинную норму. Врачам следует сосредоточиться на сборе анамнеза, включая все лекарства, растительные добавки и безрецептурные препараты, а также на физикальном осмотре, чтобы выявить очевидные признаки этиологии повышения уровня ферментов и исключить прогрессирующее заболевание печени и/или признаки печеночной недостаточности. Врачам следует учитывать предтестовую вероятность конкретного заболевания печени. Им также следует использовать характер, величину и время повышения уровня печеночных ферментов, чтобы определить наиболее вероятную причину. Биопсия печени проводится в случаях с неясной этиологией. Наконец, пациентам со значительно повышенным уровнем печеночных ферментов и/или потенциальной печеночной недостаточностью следует рассмотреть возможность раннего направления в специализированный центр по лечению заболеваний печени или центры трансплантации печени.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут