Лечение ожирения препаратами семаглутид и тирзепатид ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Лечение ожирения новыми препаратами семаглутид и тирзепатид: что нужно знать об этих препаратах
Ожирение - это очень серьезное заболевание, которое приводит к диабету, стеатогепатиту, циррозу и раку печени, а также к другим видам онкологии и сердечно сосудистым заболеваниям. К счастью, в последние несколько лет появилось очень эффективное лечение этого серьезного заболевания. Но многие люди боятся начинать это лечение из за опасений побочных эффектов. Скажу сразу, что любая терапия сопряжена с риском побочных эффектов и мы должны сопоставить риск побочных эффектов с риском осложнений от самого заболевания. Если пациент может похудеть, не прибегая к медикаментозному лечению, я буду только рад и всецело поддержу этот подход. Но если диета и физические нагрузки не дают желаемого результата, то выбора не остается. Такой же подход можно рассмотреть к лечению любых хронических заболеваний: рефлюкс, гипертония, диабет и т д. Один из аргументов, с которым я сталкиваюсь в дискуссиях с пациентами, это «не хочу начинать прием этих препаратов, потому что потом их нельзя остановить». Этот аргумент несостоятелен по нескольким причинам. 1) да, эти препараты принимаются постоянно, но не потому что их нельзя остановить, а потому что они необходимы для лечения заболевания. Тоже самое относится к препаратам от гипертонии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диабета, повышенного холестерина, гипотиреоза и многих других. Вы же не отказываетесь от приема Л-тироксина, препаратов от гипертонии и диабета, несмотря на то, что Вы должны будете принимать их постоянно? Но почему то статины, препараты от ГЭРБ и для снижения веса вызывают такую реакцию у пациентов. Хотя никакой разницы между препаратами для лечения щитовидной железы, гипертонии, диабета, холестерина и ожирения по факту их постоянного приема не существует. Вы можете прекратить лечение, но симптомы или анализы, ради которых Вы его начали, вернутся и, без лечения, приведут к серьезным последствиям. 2) в отношении препаратов от ожирения, после достижения Вашего желаемого веса, Вы можете приостановить прием этих препаратов, но вес потихоньку начнет повышаться. Если, в какой то момент, Ваш вес достигнет уровня, который перестанет Вас устраивать, Вы можете возобновить прием этих препаратов. 3) Вы начали прием этих препаратов, потому что другие, не медикаментозные методы не дали эффекта, поэтому необходимость постоянного приема этих препаратов не должна препятствовать началу лечения.
Теперь обсудим пользу от этих препаратов и потенциальный риск побочных эффектов (как реальных, так и выдуманных). Большинство побочных эффектов являются следствием их действия на моторику желудка (пища задерживается в желудке и это снижает аппетит, но также может привести к тошноте, изжоге, запорам или диарее).
Итак, препараты, воздействующие на рецепторы глюкагоно-подобного пептида 1-го типа (ГПП-1 или по английски GLP-1), а также препараты двойного воздействия на ГПП-1 и на ГИП (GIP), являются основными методами медикаментозного лечения ожирения. в группe GLP-1 лидирует семаглутид (Оземпик, Вегови, Рибельсас, в России это Квинсента и Семавик). Из препаратов двойного воздействия на рынке присутствует тирзепатид (Mounjaro, Zepbound в США и Тирзетта в России). Эти препараты достигают 15% снижения веса на семаглутиде и до 22% на тирзепатиде. Но, как говорил Человек-Паук «большие возможности приходят с большой ответственностью».
Мы обязаны объяснить пациенту все преимущества и потенциальные недостатки этих препаратов, а также необходимость в соблюдении диеты для достижения оптимального здоровья. Эти препараты снижают количество еды, но не влияют на то, что мы едим. Сладости, пиццу и мороженое нужно избегать и прием этих препаратов не дает возможности пренебрегать этим важнейшим методом снижения веса для достижения оптимального результата.
Обсудим преимущества этого лечения.
Эти препараты, безусловно, метаболически полезны. Они приводят к снижению уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов, улучшению уровня холестерина ЛПВП, снижению артериального давления и уровня сахара в крови, а также к уменьшению частоты сосудистых событий у пациентов с имеющимися атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и даже к уменьшению боли при артрите, исчезновению обструктивного апноэ сна (у половины пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением, участвовавших в важном исследовании) и уменьшению фиброза у пациентов с метаболически-ассоциированным стеатогепатитом (МАСГ). Тем не менее, ГПП-1 следует применять с осторожностью, и наши рекомендации критически важны для того, чтобы эти препараты оправдали ожидания.
Перед началом приема препаратов для снижения веса следует собрать подробный анамнез, включая вопросы о выявленных факторах, влияющих на набор веса. Также необходимо выявить признаки расстройств пищевого поведения, которые могут повлиять на решение о назначении препарата, подавляющего аппетит, а также на способ наблюдения за пациентами после начала приема этих препаратов. Кроме того, следует спросить о расстройствах настроения, поскольку потеря веса может как усугубить, так и облегчить депрессию. Наконец, следует рассмотреть риск саркопении (потери мышечной массы) и оценить её, поскольку она чаще встречается у пожилых людей, при наличии хронических заболеваний и малоподвижном образе жизни.
А теперь давайте обсудим симптоматические побочные эффекты. Во-первых, после начала приема агонистов рецепторов ГПП-1 примерно у трети пациентов в течение первых 1–3 месяцев наблюдаются тошнота, рвота, диарея или запор, которые обычно характеризуются лёгкой или умеренной степенью тяжести. Чтобы смягчить эти побочные эффекты со стороны ЖКТ, мы можем напомнить людям о нескольких хитростях.
Ешьте часто небольшими порциями, а не один-два раза в день большими порциями.
Избегайте жирной или жареной пищи.
Практикуйте осознанное питание — это всегда было важно и остаётся важным. Например, ешьте медленно и обязательно прекращайте есть, когда чувствуете сытость (а еще лучше, вставать из за стола немного голодными).
Кроме того, важно напоминать людям о необходимости осознанно поддерживать водный баланс, поскольку наряду с подавлением аппетита может нарушаться механизм жажды, что особенно важно в это время года. Людям, испытывающим множество побочных эффектов со стороны ЖКТ, может быть полезно более медленное титрование дозы. Если тошнота вызывает затруднения, можно назначить препараты от тошноты, такие как прохлорперазин (который я не люблю) или ондансетрон, (предпочитаю), чтобы помочь людям пережить первые несколько месяцев. Если есть запоры, можно рекомендовать увеличить потребление жидкости и клетчатки, а также использовать такие препараты, как полиэтиленгликоль (Макрогол, Форлакс в России или Миралакс в США).
А теперь перейдём к потенциальному дефициту питательных веществ. Значительное сокращение количества потребляемой пищи может привести к снижению количества получаемых витаминов и минералов. Рекомендуйте пациентам употреблять богатые питательными веществами продукты с минимальной обработкой, включая фрукты, овощи, цельнозерновые, бобовые, нежирные белки, орехи и семена. Можно рассмотреть возможность приема добавок для питания, подверженного риску, таких как витамин D, кальций и B12, или просто порекомендовать поливитамины с минералами.
Сохранение мышц и костей имеет решающее значение. Быстрая потеря веса может привести к потере как жировой, так и мышечной массы. Примерно четверть всего веса, потерянного при приеме GLP-1, приходится на мышцы. Однако потерю мышечной массы вызывают не лекарства, а быстрая потеря веса. То же самое происходит при очень низкокалорийной диете, бариатрической хирургии или приеме лекарств. Чтобы смягчить потерю мышечной массы, важны два фактора. Первое — это питание. Второе — физические упражнения.
При дефиците калорий организму необходимо получать достаточное количество аминокислот для сохранения и наращивания мышечной массы. Рекомендуемая суточная норма белка для взрослых составляет 0,8 г/кг/день, однако при значительном дефиците калорий рекомендуется увеличить потребление белка. В литературе нет чёткого определения правильного количества белка. Некоторые рекомендации доходят до 1,2–1,6 г/кг/день при активном снижении веса. Некоторые эксперты рекомендуют рассчитывать белок исходя из общей массы тела, другие — из сухой массы. Здесь нет чёткого понимания.
В качестве разумного компромисса между этими разнообразными рекомендациями я обычно рекомендую пациентам потреблять около 0,8–1 грамма белка на кг массы тела во время снижения веса. Это означает, что человеку весом около 90 кг следует стремиться получать около 70–80 граммов белка в день. Не беспокойтесь о точном количестве, просто убедитесь, что вы не сильно недооцениваете его.
Реальность такова, что для достижения адекватного потребления белка часто требуется планирование. Я обычно рекомендую пациентам попробовать протеиновый коктейль по утрам, чтобы достичь желаемого уровня белка. В рекомендациях подчёркивается, что можно поощрять употребление в пищу продуктов с низким объемом, но плотным содержанием белка, богатых питательными веществами. Например, рыбы, яиц, греческого йогурта, творога, орехов и семечек, курицы. Однако я хочу подчеркнуть, что одного белка недостаточно для сохранения мышечной массы. Также необходимо выполнять силовые упражнения с нагрузкой на мышцы.
Наконец, по разным причинам люди часто прекращают принимать ГПП-1. Очевидно, что большинство людей снова наберут вес. Возможно, не все и не весь вес — это будет зависеть от вашего подхода к этим вопросам образа жизни. Когда вы снова набираете вес, если вы не занимаетесь спортом, вы не нарастите потерянные мышцы спины. А мышцы важны для здоровья. Важно использовать время приёма лекарств для укрепления здоровых привычек, выбора здорового питания и регулярных физических упражнений, поскольку это увеличивает вероятность успешного поддержания хотя бы части веса и уменьшает потерю костной и мышечной массы с течением времени.
Это мощные препараты. И для того, чтобы использовать их наилучшим образом и чтобы пациенты достигли наилучших результатов, требуется наше участие, как врачей, и значительная приверженность пациентов к выполнению работы над собой, при условии, что мы предоставляем знания для достижения этих результатов.

Крепкого здоровья!