Медицинский дайджест. Выпуск 2. Кардиология ( 1 фото )

Ксарелто или Эликвис?
РЧА или Криоабляция?
Смартчасы и диагноз

Пишет коллега Igor Sokolov:

Медицинский дайджест. Выпуск 2. Кардиология, поговорим о ФП (мерцательной аритмии).
Я понимаю, что эта тема не всем интересна, но все же в ее области много новостей и о них хочется поговорить, к тому же - очень распространенное состояние... Для тех, кто в теме.
️ ПОАК при мерцательной аритмии, Ксарелто или Эликвис?
Вопрос индивидуальный, он упирается в удобство и соблюдение требований по применению конкретного медикамента. Вообще говоря, Эликвис – это более поздний препарат, в США учли особенности немецкого Ксарелто, постарались улучшить его, но без 2-кратного применения не обошлось. У разных школ – разные мнения (например, школа Санкт-Петербурга достаточно часто продвигает Ксарелто), но на сегодняшний день по препаратам ясно много (разрешите я скажу то, что есть, без всякого мнения школ): Эликвис имеет наименьший риск крупных и фатальных кровотечений среди ПОАК. Ксарелто имеет высший риск ЖКТ-кровотечений, особенно у пациентов ≥75 лет (Journal of the American Heart Association 2022 (real-world data, Korea)).
Поэтому Эликвис по большому счету предпочтительней, но принимать строго 2 раза в день, независимо от приема пищи (до/после/во время). Двукратный прием многим «не по душе». В этом отношении Ксарелто видится выигрышнее, поскольку принимать надо 1 раз в день. Однако такой выигрыш нивелируется 2 важными фактами: у пациента не должно быть риска ЖКТ кровотечения и прием препарата должен быть строго во время еды. Причем последний факт настолько важный, что если им пренебрегать, то он просто не будет давать должную защиту.
Я обычно рекомендую Эликвис, но сейчас на рынке есть Ксилтес (Ксарелто) от Эгиса, недорогой, но сохранивший все недостатки и требования ривароксабана… Выбор за вами.
️ Антикоагуляция при мерцательной аритмии, может есть препараты, которые не надо принимать каждый день?
Да, есть новые препараты, один из которых близится к окончанию III фазы клинических исследований. Это ингибиторы XI фактора свертывания. Ингибиторы фактора XI (FXI/FXIa) – новейшее направление в антикоагулянтной терапии 2025 г., и они могут изменить подход к лечению ФП/ТП.
Почему препараты ингибирующие XI фактор — перспективная мишень? Фактор XI играет ключевую роль только в патологическом тромбозе, но почти не участвует в нормальном гемостазе. Люди с врождённым дефицитом FXI не склонны к спонтанным кровотечениям, что делает этот фактор привлекательной целью для безопасной антикоагуляции.
Один из перспективнейших препаратов – Абелацимаб (Abelacimab), предназначенный для п/к введения 1 раз в месяц. Абелацимаб дал 62 % снижение крупных или клинических кровотечений по сравнению с ривароксабаном у пациентов с ФП. И да - Novartis приобрела Anthos, компанию разработчика, за $3.1 млрд, рассчитывая завершить фазу III к 2 кварталу 2026 Года. Так что 2026 год будет интересным.
️ Мерцательная аритмия – какой метод операционного лечения считается сейчас наиболее перспективным – РЧА или Криоабляция?
Ни тот и ни другой. Несмотря на то, что Криоабляция обладает существенными преимуществами перед РЧА (Радио-Частотная Абляция), наиболее щадящим, эффективным и безопасным методом является Пульс-Полевая Абляция (PFA - Pulsed Field Ablation).
Этот метод сейчас активно обсуждается в профессиональном сообществе, как прорывной метод лечения фибрилляции предсердий. PFA - это нетермический метод абляции, основанный на применении сверхкоротких электрических импульсов высокой амплитуды (1–2 кВ, 100–500 мкс), которые вызывают электропорацию клеточных мембран. Иными словами, в клеточной стенке, и что важно – только в ней, образуются большие поры (дырки в клетке), что приводит к гибели клеток. Это приводит к селективной гибели кардиомиоцитов, не повреждая окружающие структуры (нервы, пищевод, сосуды и др.). А значит нет нагревания или замораживания окружающих тканей, фактически риски повреждения иных структур стремятся к нулю.
У этого метода перспектива стать стандартом первой линии, особенно у молодых пациентов с пароксизмальной ФП. Однако на 2025 год это пока не повсеместный стандарт, но в ведущих кардиологических центрах мира она уже активно применяется.
️ Фиброз предсердий — ключ к рецидивам после абляции.
Рецидивы после современного РЧА или Криоабляции – этот тот вопрос, который часто заставляет пациента 100 раз подумать, да что греха таить – и отказаться от оперативного лечения ФП. И все это невзирая на высокую эффективность, особенно в молодом возрасте и на то, что современные исследования говорят ровным счетом обратное - пул метаанализ Mayo Clinic (Circulation: AEP, 2025) с 43 711 пациентов: если выполнить абляцию < 1 года с момента постановки диагноза, то это даст снижение рецидива на 59 % при пароксизмальной и на 25 % при постоянной форме ФП.
Но в чем причина? В подавляющем большинстве рецидивы обусловлены неэлектрическим триггером, а структурным субстратом — фиброзом. Как послеоперационном, так и дооперационном. Послеоперационный фиброз – это мастерство хирурга и конкретной методики. Например криоабляция даст меньшую зону воздействия и меньшую вероятность фиброза, а пульс-полевая абляция и того меньше.
Но есть фиброзные изменения и до операции, вот как их-то определить и учесть? Я было хотел сказать о специфическом протоколе МРТ - LGE-МРТ, так называемой Utah-классификации, по которой можно оценить риск рецидива очень точно, но она, к сожалению, требует высокопольного томографа в 3Тесла, коммерческих программ для исследования тонкого левого предсердия. И мало кто в мире это может себе позволить.
Однако новые подходы КТ-исследований (4D-CT) и ИИ на большой когорте пациентов уже сегодня дают впечатляющие результаты по картированию кинетики и электрической активности зон левого предсердия. Правда и это требует огромного ресурса (320-срезовый КТ с фазированием по сердечному циклу) и обучения на тысячах пациентах, которые кроме обычных КТ-МРТ сердца прошли инвазивные электрофизиологические тесты, но… Все трудно вначале, но исследования идут и, уверен, они дадут свой результат уже через 2-3 года.
️ Говорят, что можно поставить диагноз ФП по «умным» часам.
Вот тут как раз все совершенно понятно. И я хотел бы этому вопросу уделить особое внимание. Во-первых, в связи с выводами конгресса кардиологов в конце августа-начале сентября 2024 года, где было постулировано, что 30-секундный интервал по ЭКГ – не догма, а во-вторых сказать – что есть «умные» часы. Что абсолютно ясно сегодня?
1) Впервые официально признается, что 30 с — условный ориентир, а не жесткий диагностический критерий.
2) ESC 2024 отходит от формализма (30 с = диагноз) и предлагает гибкий подход, учитывая:
• клинический контекст;
• тип устройства;
• характер эпизода;
• риск пациента.
3) Фактически это означает следующее при диагностике ФП меньше 30 сек: повторный мониторинг, возможно установить диагноз при подтверждении. Но при этом ФП должна быть зафиксирована ЭКГ носителями!
4) А «умные» часы – носители? Да, если они прошли сертификацию ЭКГ-устройств. НО ТОЛЬКО и повторю – только в этом случае. Смарт-часы с ЭКГ, а это :
• Apple Watch Series 4-10 | Ultra 1-2
• Samsung Galaxy Watch
• Garmin Fenix 8 | Venu 3 | Forerunner 970
• Google Pixel Watch 1-3
когда один электрод под часами, а второй – пациент обязан прикоснуться к колесику или другой части часов для снятия полноценной 1-канальной ЭКГ! Это не плятизмофиксация по часам Xiaomi/Huawei по пульсу и тд.
5) Не вдаваясь в детали – если мои «умные» устройства фиксируют подобие ФП, что делать? Это – так называемая Device-detected AF (DDAF). Это другое! Часто спрашивают – а почему то, что они фиксируют – не принимается во внимание? Принимается! Но с учетом проведенных исследований, ошибок часов, и интерпретации ритма по 1-канальной записи. Если продолжительность подобных эпизодов выше 6 минут в сутки, характерная морфология – это требует решения по медикаментозному вмешательству. Особенно если риск тромбообразования по CHA₂DS₂-VASc больше или равен 2.
6) И самое важное… У меня 1-канальный Apple watch? Я зарегистрировал эпизод 10-секндной ФП , все – диагноз ФП установлен? Ответ: да, если уже были эпизоды предшествующей ФП, нет – если впервые выявленная ФП, требует подтверждения обычной ЭКГ и очень серьезного отношения, если CHA₂DS₂-VASc больше или равен 2. Это все-равно еще Device-detected AF. И главный момент решения в отношении тактики определится нагрузкой фибриляцией в течение суток...

Крепкого здоровья!