Цирроз ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Цирроз печени: последние рекомендации экспертов в гепатологии
Цирроз - это гистологический диагноз, который определяет цирроз, как последнюю стадию фиброза. Для непосвященных, фиброз - это процесс рубцевания печени в результате хронического воспаления и разрушения здоровой ткани. Печень - уникальный орган, который может восстанавливать разрушенную ткань и прорастание ткани между рубцами и приводит к циррозу печени. В результате, цирроз выглядит как бугристая поверхность печени по типу булыжников. У фиброза есть 4 стадии по шкале Метавир (1-4). Последняя 4-я стадия (F4) считается циррозом. Но и при 3-ей стадии фиброза (F3) может присутствовать портальная гипертензия и асцит. А также не только при циррозе, но и у 3-ей стадии фиброза (F3) присутствует риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Поэтому в последнее время среди гепатологов мы избегаем термин цирроза, а называем это заболевание продвинутым хроническим заболеванием печени. (ПХЗП).
Цирроз печени исторически делился на две категории: компенсированный и декомпенсированный. С компенсированным циррозом люди живут много лет, средняя продолжительность > 15 лет. С декомпенсированным циррозом люди живут в среднем 1,5 года.
Декомпенсированный цирроз определяется наличием асцита, энцефалопатии и коагулопатии. Используя последнюю терминологию, мы выделяем компенсированную (ПХБП), которая включает F3 и F4. И в этой группе может присутствовать или отсутствовать клинически значимая портальная гипертензия (КЗПГ).
В 2021 году было опубликовано широкомасштабное исследование (> 5400 участников), которым были проведены биопсия печени и эластография с целью корреляции не инвазивных методов оценки состояния печени без необходимости проводить биопсии всем пациентам. Участников разделили на две группы (F0-F2) и (F3-F4). Эластография с жесткостью печени < 10 кРа исключала продвинутое хроническое заболевание печени (или стадию F3-F4) с точностью 75%, в то время как жесткость > 15 кРа соответствовала ПХЗП в 96% случаев. Теперь эластография, использующая эти параметры, является достоверным методом стратификации пациентов на тех, у которых есть риск клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ), которым требуется лечение и тех, у которых этот риск низок и которых можно периодически наблюдать. У последних риск КЗПГ и смертности в следующие 2 года менее 1%. Пациентов с жестокостью печени между 10 и 15 кРа нужно наблюдать и им нужно настоятельно рекомендовать избегать употребление алкоголя.
Определение КЗПГ - градиент давления между портальной и печеночной венами более 10 мм рт ст. Для его измерения вводится катетер в печеночную вену через яремную вену в шее. После замера давления в печеночной вене, катетер упирается конусом в ткань печени и это показывает давление в портальной вене. Но эта процедура очень инвазивна и рутинно мы её не проводим вне научных исследований. В научных исследованиях было установлено, что у пациентов с разницей (градиентом) более 10 мм рт ст, более высокий риск кровотечений из варикозных вен пищевода и асцита. Для того, чтобы можно было избежать этой инвазивной процедуры в 2021 было опубликовано исследование в Американском Журнале Гастроэнтерологии, в котором приняло участие 468 пациентов (43% с гепатитом С, 30% с неалкогольным стеатогепатитом, 24% с алкогольным циррозом и 3% с гепатитом В).
По результатам этого исследования, у пациентов с жесткостью печени < 15 кРа и уровнем тромбоцитов > 150 можно быть уверенным на 90% в отсутствии КЗПГ и их можно не лечить. С другой стороны, если жесткость печени выше 25 кРа, независимо от уровня тромбоцитов, можно быть уверенным на 90%, что у пациента присутствует КЗПГ.
Если жесткость между 20 и 25, то в совокупности с уровнем тромбоцитов меньше 150 тысяч на мл, можно с уверенностью диагностировать КЗПГ. Если жесткость печени между 15 и 20, то диагноз можно ставить при уровне тромбоцитов менее 110. При наличии декомпенсации, все остальные замеры и анализы становятся неактуальными. Эластометрия должна выполняться методом транзиентной эластографии (Фиброскан), а не методом сдвиговой волны, которая является более общим типом эластометрии, которую желательно использовать с осторожностью, потому что приведенные мной данные были получены методом транзиентной эластометрии.
Ну хорошо, мы теперь знакомы с тем как диагностировать компенсированную хроническую продвинутую болезнь печени. А что можно сделать, чтобы она не перешла в декомпенсированную? Как можно отсрочить или предупредить развитие клинически значимой портальной гипертензии?
На сегодняшний день мы используем не селективные бета блокаторы с этой целью. В прошлом мы также применяли нитраты, но в последнее время клинические рекомендации не включают эти медикаменты в схемы лечения компенсированной хронической продвинутой болезни печени (F3-F4) для предупреждения портальной гипертензии.
В 2019 было опубликовано ключевое исследование в Ланцете из Испании, в котором были включены 200 пациентов с диагнозом компенсированной продвинутой хронической болезни печени, подтвержденной замерами градиента между печеночной и портальной венами. Этим пациентам сначала был введен пропранолол внутривенно. Если градиент снизился до нормы, их рандомизировали в группу пропранолола и плацебо. Если градиент не снизился на в/в пропранололе, их рандомизировали в группу карведилола или плацебо. За пациентами наблюдали в течение 3-х лет и сравнили какой процент из них испытал декомпенсацию (асцит, энцефалопатия или коагулопатия, смерть по печеночным причинам). Стадия цирроза была сравнительно невысокой: 80% были в категории А по классификации Чайльдс Пью, остальные 20% были в категории В. Самая высокая стадия С не наблюдалась ни у кого из участников. 2/3 участников попали в группу пропранолола, 1/3 - в группу Карведилола.
В группе бетаблокаторов у 16% возникла декомпенсация, в группе плацебо - у 27%. Улучшение на бетаблокаторах было явное и статистически значимое. Асцит развился у 20% в группе плацебо и всего у 9% в группе бетаблокаторов. Смертность по печеночным причинам снизилась с 11% в группе плацебо до 8% в группе бетаблокаторов (из за сравнительно небольшого количества пациентов, эта разница не достигла статистической значимости).
По результатам большого мета-анализа базы данных Кокрейна, включающих 10 РКИ и 800 пациентов, карведилол был более эффективным в снижении портальной гипертензии, чем пропранолол. Поэтому последние рекомендации включают применение карведилола, предпочтительно к пропранололу. Рекомендуемая доза (если пульс и давление позволяют) 12,5 мг в день. Если верхнее (систолическое) артериальное давление снижается ниже 90 или пульс ниже 55, доза карведилола должна быть снижена или прекращена. Также важно следить за слабостью. Если пациент начинает жаловаться на слабость, дозу нужно уменьшить или снять вообще.
Обычно я начинаю с дозы 3,125, если она хорошо переносится, увеличиваю до 6,25 один раз в день, потом увеличиваю до двух раз в день или одной дозой 12,5 в день. Бета блокаторы противопоказаны пациентам с астмой, брадикардией или атриовентрикулярной блокадой Мобитц 2 или третьей степени.
И последняя тенденция использует TIPS (который я уже описывал как способ лечения пациентов с рецидивами варикозного кровотечения). Сейчас эксперты склоняются к применению этой процедуры у пациентов после первого эпизода кровотечения из варикозных вен пищевода. Мета-анализ, опубликованный еще в 2010 показал, что у определенной группы пациентов с индексом Чайльдс Пью от 8 до 13 (категория В и С), сравнительно молодых (до 75 лет) и в отсутствие почечной недостаточности, процедура TIPS дает преимущество не только в предупреждении повторного кровотечения, но и в выживаемости в течение 1 года. В 2021 году было опубликовано исследование, что с индексом Чайльдс-Пью 7, TIPS не привело к улучшению выживаемости, но если индекс 8 или выше, то польза была установлена. Выше 13 пациенты не включались в исследование, поэтому данных у этой группы не было. Классификация включает категорию А (5-6 баллов), категорию В (7-9 баллов) и категорию С (10-15 баллов). Всем пациентам рекомендуется применение карведилола и лигирование (перевязка) вен пищевода.

.

Крепкого здоровья!