Вздутие и увеличение живота ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

У меня есть несколько пациентов, особенно с функциональными заболеваниями, у которых нереальные ожидания от визита к врачу. Эти проблемы невозможно решить на одном визите. Тем не менее, я слышу жалобы «вот, я пришел на консультацию, заплатил много денег, а помощи не получил». Таким пациентам лучше ко мне не приходить. Я надеюсь что, прочитав эту статью, мои подписчики поймут всю сложность и многогранность лечения функциональных заболеваний.
Перед тем как вдаваться в обсуждение этой темы, давайте определим некоторые термины.
Вздутие - это симптом, то есть жалоба пациента. Ощущение присутствия газов в кишечнике. Увеличение живота - это признак, то есть объективное увеличение обхвата живота, которое можно увидеть и измерить.

Дифференциальный диагноз вздутия, метеоризма и увеличения живота включает:
Аэрофагия (заглатывание воздуха)
Анорексия и булимия
Гастропарез
Обструкция привратника желудка
Функциональное вздутие
Функциональная диспепсия
Факторы питания (диеты)
Целиакия
СРК (синдром раздражённого кишечника)
Нарушения микрофлоры кишечника
СИБР (синдром избыточного бактериального роста) и Избыточного роста метаногенов
Нарушения моторики ЖКТ (склеродермия, как пример)
Дивертикулы тонкой кишки
Хронический запор
Нарушения работы тазового дна и, связанным с этим нарушением дефекации
Факторы, способствующие вздутию
Еда
Висцеро-соматический рефлекс
СИБР
Нарушения моторики
Нарушения в микробиоме кишечника
Медикаменты
Нарушения висцеральной чувствительности
Дисфункция моторики толстой кишки и тазового дна

Подход к диагностике и лечению
Присутствует ли запор? Если да, то переходим к лечению запора. Римские критерии хронического запора содержат 6 симптомов. Если у пациента присутствуют 2 или больше, лечим хронический запор. Если есть признаки диссинергии тазового дна, показана аноректальная манометрия. Если запор отсутствует, то следующий вопрос:
Есть ли непереносимость каких то продуктов? Исключаем 6 главных продуктов, вызывающих непереносимость: глютен, соя, лактоза, морепродукты, яйца, орехи. Также вместе с глютеном можно исключить целиакию. Вместе с лактозой, другие синдромы мальабсорбции углеводов. При отсутствии пищевой непереносимости
Присутствуют ли симптомы тревоги? Рвота, потеря 10% или больше веса, желудочное или кишечное кровотечение, наследственность воспалительных заболеваний кишечника, боль, ухудшение тошноты. Если да, то отследвпние может включать анализы на гемоглобин (общий анализ крови), клинический анализ крови (биохимия, глюкоза, почечная функция, печеночные ферменты, билирубин и т д), УЗИ/КТ/МРТ по результатам анамнеза и физикального осмотра, гастроскопия, колоноскопия, исследования моторики (сцинтиграфия). Если признаков тревоги нет
Возможен ли СИБР? Пожилой возраст, склеродермия, шунтирование желудка, диабет. В таком случае проводится водородный дыхательный тест и лечим соответственно. Курс альфа нормикса, назначенный в правильных дозах (а не по 2 таб 2 раза в день 7 дней, как обычно прописывают врачи, не знающие протокола лечения СИБР) не повредит и в отсутствие доступа к водородному тесту может также быть вариантом. Поможет? Хорошо. Нет? Пошли дальше.
Последним пунктом у пациентов с увеличением живота нужно подумать об абдоминально-диафрагмальной диссинергии или висцеральной гиперчувствительности. Таких пациентов лечат нейромодуляторами, поведенческой терапией, диафрагмальным дыханием.
В 2023 году Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация выпустила рекомендации по обследованию и лечению пациентов с отрыжкой, метеоризмом, вздутием и увеличением живота на основе научных данных:
Для диагностики первичного вздутия и увеличения живота следует использовать Римские критерии IV. Если присутствуют критерии другого заболевания (СРК, функциональный запор), нужно лечить это заболевание.
Дефицит углеводных ферментов можно исключить с помощью диетического ограничения и/или дыхательного теста. У небольшой подгруппы пациентов из группы риска можно использовать аспирацию тонкой кишки и водородный дыхательный тест на основе глюкозы или лактулозы для оценки избыточного роста бактерий в тонкой кишке
Серологическое тестирование на антитела может исключить целиакию у пациентов со вздутием живота, и если серология положительная, следует провести биопсию тонкой кишки для подтверждения диагноза. Гастроэнтеролог-диетолог должен быть частью многопрофильного подхода к лечению пациентов с целиакией и нецелиакийной чувствительностью к глютену
Лучевую диагностику области брюшной полости (УЗИ/КТ/МРТ) и эндоскопию следует назначать только пациентам с признаками тревоги, недавним ухудшением симптомов или отклонениями от нормы при физическом осмотре
По пунктам:
Начнем с 1-й рекомендации. Если Римские критерии не соответствуют диагнозу другого заболевания, есть категория функционального вздутия и увеличения живота. Критерии этого заболевания следующие:
Необходимо включить оба из следующих признаков:
• Периодическое вздутие и/или увеличение живота, возникающее в среднем не реже 1 дня в неделю; вздутие и/или увеличение живота преобладает над другими симптомами.
• Недостаточно критериев для диагностики СРК, функционального запора, функциональной диареи или постпрандиального дистресс-синдрома (один из видов функциональной диспепсии).
Симптомы должны присутствовать с указанной частотой не менее 3-х месяцев и начало симптоматики должно быть более 6 месяцев ранее (даже если вначале частота была реже). Легкие боли или дискомфорт, связанный с вздутием могут присутствовать, также как и видимое движение кишечных петель.
Следующая рекомендация относится к пищевой непереносимости. Следует исключить непереносимость к лактозе, фруктозе, сукрозе (столовый сахар), а также к неусваиваемым сахарозаменителям (сорбит, маннит), к зерновым (грубым волокнам, пшенице) и другим ферментируемым продуктам (см диету FODMAP).
Дыхательный водородный тест должен использоваться у пациентов с соответствующими симптомами. У многих здоровых людей также будет положительный дыхательный тест. Очень оригинальное исследование было проведено с целью определения времени прохождения химуса (пищевого комка) по кишечнику. Для этого применялась лактулоза, меченая радиоактивным маркером. Оказалось, что у людей с функциональной диареей (которую многие связывают с СИБР), меченая лактулоза проходит по кишечнику быстрее обычного и ферментируемая не тонкокишечной флорой, а толсто кишечной флорой, что дает ложно положительный результат дыхательного теста. Как известно, СИБР - это избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, где обычно намного меньше бактерий, чем в толстом.
То есть отрицательный результат не исключает СИБР, а положительный не подтверждает этот диагноз в отсутствие соответствующих симптомов. Поэтому многие гастроэнтерологи предпочитают не проводить этот тест, а просто лечить ввиду отсутствия побочных эффектов лечения.
Последние два пункта по исключению целиакии и проведению эндоскопии и лучевой диагностике, по моему, не требует пояснений.
Продолжаем рекомендации Американской Гастроэнтерологической Ассоциации.
Исследования опорожнения желудка не следует назначать рутинно при вздутии живота и увеличении живота, но их можно рассмотреть при наличии тошноты и рвоты. Исследования моторики всего кишечника и рентгеноконтрастного транзита не следует назначать, если нет других дополнительных и резистентных к лечению симптомов нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые оправдывают тестирование на нейромиопатическое расстройство
У пациентов со вздутием и увеличением живота, которые, как считается, связаны с запором или затрудненной эвакуацией, предлагается провести аноректальное физиологическое тестирование, чтобы исключить расстройство тазового дна
Терапия биологической обратной связи может быть эффективной при вздутии и увеличении живота, когда выявлено расстройство тазового дна
Когда необходимы изменения в диете (например, диета с низкоферментируемыми олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами, также известная как FODMAP), предпочтительно, чтобы лечение контролировал гастроэнтеролог-диетолог.
Пробиотики не следует использовать для лечения вздутия и увеличения живота
Лекарства, используемые для лечения запоров, следует рассматривать для лечения вздутия живота, если присутствуют симптомы запора
Центральные нейромодуляторы (например, антидепрессанты) используются для лечения вздутия и увеличения живота путем снижения висцеральной гиперчувствительности, повышения порога чувствительности и улучшения психологических сопутствующих заболеваний
Психологические методы лечения, такие как гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и другие методы поведенческой терапии, влияющие на ось мозга и кишечника, могут использоваться для лечения пациентов со вздутием и увеличением живота
Диафрагмальное дыхание и центральные нейромодуляторы используются для лечения абдомино-диафрагмальной диссинергии
Что же это такое абдомино-диафрагмальная диссинергия?
Было проведено очень элегантное исследование группой ученых из Барселоны. Они вводили 1,8 литра воздуха пациентам как через желудок, так и через прямую кишку. И обнаружили, что у нормальных людей, объем живота увеличился не более чем на 1 см. Это происходит благодаря тому, что расслабляется диафрагма, тем самым увеличивая объем брюшной полости и сокращаются мышцы живота. У людей с вздутием, происходит обратное: диафрагма сокращается, а мышцы живота расслабляются. И это приводит у увеличению живота и вздутию. Это лечится используя специальный аппарат, показывающий электромиграмму и пациент учится расслаблять диафрагму. Сейчас проводится исследование, которое изучит варианты этой обратной связи без аппаратуры.

Не стал ничего менять в авторском тексте, но "симптомы тревоги" у нас это не про онконастороженность, а про другое. Хотя звучит более корректно, онкозаболевания может и не быть...

Крепкого здоровья!