Витамин Д и рассеянный склероз ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Почему я решил написать эту статью, которая попалась мне на глаза, но не имеет никакого отношения к гастроэнтерологии?
Ну во первых, эта информация может быть полезна некоторым из моих подписчиков. Во вторых, я уже несколько раз писал о том как пользоваться информацией в медицинских публикациях, чтобы отсеивать хлам и концентрироваться на достоверных медицинских данных. Мне часто присылают статьи из Pubmed, почему то думая, что если статья числится в Pubmed, она обладает какой то достоверностью. На самом деле, Pubmed - это поисковик, своего рода Гугл для медицинских статей. Pubmed не оценивает качества исследований и там столько же хлама, что и в Гугл. Многие дилетанты вступают со мной в дискуссии, приводя статьи из интернета или используя ChatGPT. Они, конечно же, не понимают научной ценности (или отсутствия таковой) в приводимых ими ссылках. Для этого нужно быть профессионалом или хотя бы читать мои статьи о том, как отличать научно ценную информацию от хлама.
Итак, перейдем к обсуждению этой статьи о применении витамина Д у пациентов с ранними проявлениями рассеянного склероза.
В медицинской литературе публикуются ряды статей о вреде низких уровней витамина Д и ассоциации этого дефицита с различными заболеваниями (от вирусных инфекций до болезни Альцгеймера). Мне интересно, возможно ли найти какое то заболевание, при котором в какой то статье не было изучено пагубное влияние низких уровней витамина Д. И все таки, когда проводятся не обсервационные исследования (которые устанавливают ассоциацию), а рандомизированные исследования (которые устанавливают причинно следственную связь), у нас нет никаких достоверных данных. Я уже несколько раз описывал разницу между ассоциацией и причинно следственной связью для своих читателей. Но, поскольку не каждый из Вас внимательно изучает все мои статьи, объясню еще раз. Если я перехожу дорогу, меня сбивает машина и я оказываюсь с переломом ноги. Тут явна причинно следственная связь: машина - причина, мой перелом - следствие. Но, если у меня в кармане, в этот момент, оказывается какое то лекарство, это ассоциация. Совсем не факт, что это лекарство привело к моему перелому, хотя если внимательно изучить сотни людей, принимающих этот препарат, возможно удастся доказать причинно следственную связь (например, это лекарство затуманило мою бдительность и, если бы я его не принимал, я бы вовремя увидел машину и отскочил бы в сторону).
Вернемся к витамину Д.
У нас есть хорошие данные о том, что низкие уровни связаны с различными проблемами, но не удалось показать, что коррекция этих уровней улучшает эти проблемы. Вывод прост: это классический случай корреляции против причинно-следственной связи. Низкие уровни витамина Д просто коррелируют с плохими результатами; они не вызывают плохих результатов. На самом деле, проблема заключается не в витамине Д; люди, которые болеют по другим причинам, просто имеют низкий уровень витамина Д. Я даже учу своих подчиненных, ссылаясь только на эти исследования, чтобы убедить их, что рандомизированные исследования являются лучшими источниками доказательств, чем наблюдательные (обсервационные) исследования.
Тем не менее, наука требует, чтобы мы переоценивали наши априорные данные, когда появляются новые данные. И новые данные появились в форме рандомизированного исследования, которое на этот раз показывает пользу от приема добавок витамина Д. Только при одном заболевании, да. Но это важное заболевание: рассеянный склероз (РС).
Люди с более низким уровнем витамина D имеют более высокий риск развития РС, а из тех, у кого развивается РС, у тех, у кого более низкий уровень витамина Д, наблюдаются более тяжелые симптомы. Но это касается, ну, почти всех заболеваний, потому что более низкий уровень витамина D является маркером многих вещей: более плохого здоровья в целом, меньшего пребывания на солнце, менее разнообразного рациона питания и так далее. Это биомаркер здорового образа жизни. Поэтому неудивительно, что несколько предыдущих рандомизированных исследований приема добавок витамина Д при РС оказались разочаровывающими.
Но исследование может дать отрицательные результаты по нескольким разным причинам. Самая распространенная причина: лечение просто не работает при данном заболевании. Но есть и другие возможности. Возможно, лечение было назначено в неподходящее время или когда болезнь зашла слишком далеко. Или, возможно, в исследование просто не было включено достаточно людей, чтобы обнаружить достоверный сигнал. Поэтому я часто пишу о значении Р, которое показывает есть ли реальная разница между группами лечения и контроля, или это просто случайные наблюдения.
Теперь это исследование Эрика Тувено и его коллег из Франции, опубликованное в журнале Американской Медицинской Ассоциации (JAMA), устраняет некоторые из этих предыдущих дефицитов и предполагает новую роль витамина Д при рассеянном склерозе. Давайте разберем, как это работает.
Исследователи зарегистрировали 316 человек с «клинически изолированным синдромом» (КИС). КИС по сути является самым ранним возможным проявлением РС, первым эпизодом синдрома, похожего на РС, такого как неврит зрительного нерва. Не у всех больных с КИС развивается полноценный РС, но у многих это происходит. Итак, первый особый факт этого исследования заключается в том, что они начинают лечение этих участников раньше, чем других.
Второе важное отличие от некоторых предыдущих работ — это доза витамина Д. Группа лечения в этом исследовании получала 100 000 международных единиц перорального холекальциферола каждые 2 недели. Это большая доза. Витамин Д3, который вы покупаете в местном магазине витаминов, составляет 1000 до 5000 международных единиц; эта доза в 20-100 раз больше. Даже если принимать его реже, все равно это много. Прием таких мегадоз не лишен риска. Сверхтерапевтические дозы витамина Д могут вызывать повышенный уровень кальция, камни в почках, тошноту, рвоту, спутанность сознания и так далее. Чуть ниже я немного расскажу о том, произошло ли это в этом исследовании.
Но сначала давайте рассмотрим популяцию пациентов. Довольно молодая группа (помните, они были включены в исследование при первом симптоме, соответствующем рассеянному склерозу); средний возраст составил около 35 лет. Семьдесят процентов были женщинами, а 40% были активными курильщиками (исследование проводилось во Франции, где курение более распространено). Около 20% имели тяжелую недостаточность витамина Д, уровень менее 30 нмоль/л. Среднее время до приема витамина Д или плацебо составило около 60 дней с момента первоначального обращения. К тому времени 80% исследуемой популяции получили высокодозную стероидную терапию, что является практически стандартом лечения. Но заметьте, что 20% не получало глюкокортикоидной терапии. Это станет важным при обсуждении результатов.
Я укажу, что никто в этом исследовании не получал терапию, модифицирующую течение заболевания, такую ​​как лечение интерфероном; это был критерий исключения. Так что, по сути, это была популяция молодых людей, у которых недавно был диагностирован ранний РС, у которых не было сверхвысокого риска прогрессирования, по крайней мере, на момент начала исследования.
Но я уверен, что вы хотите увидеть результаты. Первичным исходом этого исследования была «активность заболевания», и вы могли достичь этого исхода двумя способами. Во-первых, рецидив симптомов указывает на неэффективность лечения. Во-вторых, развитие новых или растущих поражений на МРТ также указывает на отсутствие эффекта. РС имеет некоторые характерные результаты при сканировании мозга. Участники прошли контрольные МРТ через 3, 12 и 24 месяца.
Обсудим результаты.
Увеличение активности заболевания наблюдалось у 74% лиц в группе плацебо по сравнению с 60% лиц в группе витамина Д. Это 14% уровень абсолютного снижения риска, что весьма впечатляет.
Это значит, что нужно будет пролечить семь человек с ранним РС витамином Д, чтобы спасти одного человека от прогрессирования заболевания. Это неплохо, особенно для относительно недорогого вмешательства, такого как витамин.
Медианное (для упрощения среднее, хотя это не совсем одно и тоже) время до прогрессирования также было значительно больше в группе витамина Д: 432 дня против 224 дней в группе плацебо. Это примерно 7-месячная разница.
Пока что я впечатлен. Но давайте взглянем на некоторые анализы подгрупп, чтобы понять, что на самом деле здесь происходит.
Первое, что я хочу вам показать, — это эффект добавки витамина Д, стратифицированный по исходному уровню витамина Д. Здесь мы увидели, что добавки значительно эффективнее, когда у пациента изначально есть недостаточность витамина Д. Ничего удивительного. Довольно типично, что витамины имеют пороговые эффекты. Как только вы достигаете цели — а для витамина Д что-то около 50 нмоль/л может быть разумным — превышение этой цели не дает слишком много дополнительных преимуществ.
Другим важным открытием стало следующее: витамин оказался гораздо более эффективным у людей без поражений спинного мозга — другими словами, у людей с менее тяжелыми первоначальными проявлениями.
Добавляя к выводу, что витамин Д может давать лучший результат среди людей с менее тяжелым заболеванием, мы видим, что он, по-видимому, работает лучше среди тех 20% людей в исследовании, которые не получали внутривенные стероиды при первоначальном диагнозе. Тот факт, что они не получали эту терапию, говорит о том, что их проявления были более мягкими. Так должны ли мы давать витамин Д только тем, у кого начальные проявления рассеянного склероза были довольно легкими?
Ответ на этот вопрос в значительной степени зависит от рисков, связанных с приемом высоких доз витамина Д. Если это очень рискованно, вам следует ограничить его использование. Если нет, ну, может быть, он не так эффективен для людей с более тяжелым заболеванием, но, может быть, хуже не будет?
Результаты исследования показывают, это чертовски безопасно. Только у двух пациентов развилась гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови) во время наблюдения и оба они были в группе плацебо. Ни у кого не развилась тяжелая гиперкальциемия или почечная недостаточность. Хотя, возможно, еще рановато искать камни в почках.
Тем не менее, трудно рассматривать это исследование как что либо, кроме мощной и — по крайней мере, для меня — неожиданной победы добавления витамина D в высоких дозах при раннем рассеянном склерозе. Я думаю, что те, кто тестирует витамин Д при других заболеваниях, кто изучает литературу и видит все эти отрицательные исследования, могли бы извлечь некоторые уроки из этого исследования. Если вы хотите разработать следующее положительное рандомизированное исследование витамина Д, возможно, начните принимать добавки как можно раньше, и когда вы принимаете добавки, делайте это в больших дозах. Будет ли это работать при всех этих заболеваниях, от болезни Альцгеймера до вирусных заболеваний? Конечно, нет. Но первый шаг к поиску методов лечения, которые действительно работают, — это разработать надлежащее исследование, чтобы выяснить это. К этому должны стремиться все достойные ученые и исследователи, а не просто публиковать всякий хлам только для того, чтобы им зачлась эта публикация в своих регалиях или диссертациях.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут