warhow
Синдром Раздраженного Кишечника ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:
Как отличить истинный Синдром Раздраженного Кишечника (СРК) от похожих на него заболеваний?
Первым шагом нужно задать 8 вопросов: первые 3 являются Римскими критериями для подтверждения диагноза СРК, а 4-8 исключают диагноз СРК и указывают на какие то другие заболевания.
Первые 3 вопроса: Соответствуют ли симптомы Римским критериям СРК
Является ли боль в животе основным симптомом? Если ответ «нет», то вопрос с СРК закрыт. Если «да», то
Связана ли эта боль с дефекацией? То есть улучшается или ухудшается после дефекации? Если нет, то вопрос СРК закрыт, если да, то
Во время болевого приступа, меняются ли консистенция или частота стула?
Если ответ на первые 3 вопроса утвердительный, следующие 5 вопросов ставят своей целью обнаружить признаки тревоги или симптомы другого заболевания:
Присутствует ли анемия или признаки кишечного кровотечения?
Представляют ли симптомы собой недавнее изменение или жалобы? Или симптомы присутствуют более 3-х месяцев?
Если в анамнезе наследственность колоректального рака, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)?
Присутствует ли непреднамеренная потеря веса?
Возраст до или после 45?
Если ответ на первые 3 вопроса утвердительный, а на последние 5 отрицательный, то диагноз СРК можно поставить с 98% уверенностью и присутствует минимальная необходимость дополнительного тестирования. Диагноз СРК НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОЗОМ ИСКЛЮЧЕНИЯ!!! Требуются анализы крови на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе и общий уровень иммуноглобулина А (IgA), фекальный кальпротектин или СРБ.
Обсудим заболевания, которые имитируют СРК.
Вздутие, диарея и боли в животе могут также присутствовать при внешнесекреторной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, СИБР, целиакии, диарее желчных кислот, синдромах дефицита дисахаридаз (ферментов, расщепляющих лактозу, галактоза, мальтозу и др) и ВЗК.
Водянистую диарею можно разделить на осмотическую (злоупотребление слабительными, дефицит дисахаридаз, целиакия), секреторную (диарея желчных кислот, микроскопический колит и различные эндокринные заболевания, такие как диабет или тиреотоксикоз и медикаменты, например метформин) и функциональную (функциональная диарея и СРК). Жирный стул может указывать на проблемы пищеварения (расщепления и всасывания питательных элементов при целиакии, СИБР, лямблиоз, болезни Уиппла, внешнесекреторной поджелудочной недостаточности и недостаточном выделении желчи). Воспалительные заболевания, вызывающие диарею, включают в себя: ВЗК, сегментарный дивертикулярный колит (см раннюю статью на эту тему), инфекционный колит, псевдомембранный колит, вызванный инфекцией Клостридиодис Дифициле, другие бактериальные и паразитарные инфекции, ишемический или радиационный колит, а также лимфома.
Как диагностировать ферментативную недостаточность?
Ко мне часто приходят люди с вздутием, которым назначили анализ на фекальную эластазу и результат пришел очень низким. Они начинают принимать ферменты (причем в гомеопатических дозах) и приходят с жалобами, что лечение им не помогает. Приведу алгоритм диагностики недостатка поджелудочных ферментов.
Сначала нужно определить пациента в группу риска:
Группа, в которой пациенты неизбежно страдают внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ): тяжелый хронический панкреатит, опухоль, разрушающая головку поджелудочной железы, муковисцидоз, состояние после субтотальной резекции поджелудочной железы. Таким пациентам не требуется диагностика. Им сразу прописывают ферменты.
Группа с вероятной ВСНПЖ. Хронический панкреатит легкой или средней тяжести, острый панкреатит и панкреонекроз, опухоли тела и хвоста поджелудочной железы, пациенты после бариатрических операций, дистальная резекция поджелудочной железы.
Группа с низкой вероятностью ВСНПЖ. В эту группу входят пациенты с заболеваниями кишечника, диабетом и целиакией.
Группе вероятного и низкого риска требуется дополнительная диагностика.
Клинические симптомы (назовем это критерием А):
Жирный стул, диарея, потеря веса, метеоризм, зловонный кал, боли в животе и флатуленция (по простому пукание).
Нутриционные индикаторы (назовем это критерием Б): антропометрия (рост, вес, обхват талии), уровень жирорастворимых витаминов (А,Д,Е,К), белки (альбумин, преальбумин), микронутриенты (магний)
Тестирование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, назовем это критерием В (фекальная эластаза - наиболее доступная, также из менее доступных анализов смешанный дыхательный тест на триглицериды, меченые С13 и анализ кала на присутствие непереваренного жира).
В группе вероятной ВСНПЖ диагноз подтверждается при наличии критериев 2-х из трех критериев (А, Б, В)
В группе низкого риска ВСНПЖ диагноз ставится при наличии критериев А или Б плюс В.
Рекомендуемые дозы панкреолипазы (Креона, Панкреатина или Фестала) 40-50 тысяч единиц с каждым приемом пищи и половину от этой дозы с каждым перекусом. Пациентам с оперированной поджелудочной или раком поджелудочной железы рекомендуются еще более высокие дозы 75-90 тысяч единиц. Пациенты, принимающие 10 или 25 тысяч единиц, или не требуют лечения (из за отсутствия правильного диагноза) или получают неадекватное лечение.
Также этим пациентам рекомендуется принимать кислотопонижающее лечение для предотвращения деактивации ферментов и также восполнять дефициты магния, цинка и жирорастворимых витаминов (АДЕК). Из диетических рекомендаций желательно избегать диет с низким содержанием жира (это не значит, что чем больше жира, тем лучше, просто не следует преднамеренно убирать жир из питания), а также избегать диет с высоким содержанием клетчатки и грубых волокон.
Диарея желчных кислот обычно проявляется диареей, иногда с недержанием и необходимостью находиться близко от туалета. Также частые позывы и боли в животе - симптомы диареи желчных кислот. Диагноз диареи желчных кислот также полагается на косвенные анализы, которые нельзя интерпретировать вне общей клинической картины (к сожалению, я слишком часто сталкиваюсь с необоснованными анализами, которые потом невозможно интерпретировать и некоторые врачи даже пытаются безуспешно лечить эти результаты, не принимая во внимание симптомы пациента). Золотым стандартом является тест на гомохолиевая кислота, меченая селениумом-75 и таурин. К сожалению, этот тест не широко доступен в коммерческих лабораториях. Можно сдать анализ крови на С4 и FGF-19, но диагностическая достоверность этих тестов не была установлена. Можно сдать анализ кала на общее количество желчных кислот, а также установить процент первичных желчных кислот, но этот тест требует потребления более 100 граммов жира в день в течение 4-х дней. Ввиду непростой диагностики, проще всего просто начать лечить пациента сорбентами желчных кислот и наблюдать динамику. Холестирамин - самый популярный, но также есть холестипол и холесевелам. Принимаются за час до или через 4 часа после других медикаментов, чтобы не мешать действию этих медикаментов. Снижение жира в питании до < 20% всех потребляемых калорий в исследованиях было эффективно в снижении боли и диареи.
Последний имитатор СРК - это синдромы мальабсорбции углеводов.
Это происходит в результате излишнего потребления углеводов или врожденных дефицитов ферментов, предназначенных для расщепления углеводов в пище (самый известный синдром лактазной недостаточности или непереносимости лактозы). Золотым стандартом является биопсия двенадцатиперстной кишки с определением активности дисахаридаз, находящихся на щеточной каемке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Также можно сдать дыхательный водородный тест на конкретный углевод (сукроза, мальтоза, лактоза), но перед этим необходимо исключить синдром избыточного бактериального роста (СИБР), который может препятствовать расщеплению и усвояемости питательных элементов, включая углеводы. Лечение заключается в исключении данного углевода из диеты, но в случае дефицита лактазы и сукразы-изомальтазы есть добавки ферментов, которые можно принимать.
Итог - перед тем как диагностировать СРК с диареей, необходимо исключить ВСНПЖ, СИБР, дефициты дисахаридаз и диарею желчных кислот.
Крепкого здоровья!
Взято: Тут
2022