ошибки в диагностике хеликобактер ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Я часто сталкиваюсь не только с отсутствием понимания современных схем лечения инфекции Хеликобактер пилори. В этой статье я постараюсь указать на основные ошибки в диагностике, с которыми я сталкиваюсь в практике. Поэтому, возможно меня некоторые считают душнилой, но я не готов принять на слепую веру заявления пациентов «у меня хеликобактер не обнаружен» или наоборот «у меня находят хеликобактер, лечат, а эта дрянь никак не уходит». Я всегда спрашиваю каким методом нашли (или не нашли) хеликобактер и настаиваю на достоверной диагностике перед тем как быть уверенным в результате и ориентироваться на него в назначении лечения.
Итак, самой распространенной грубейшей ошибкой является анализ крови на антитела к Хеликобактер. Все эти рассуждения насчёт антител типа IgG или IgM указывают на отсутствие грамотности у такого врача. Антитела только указывают на то, что эта инфекция когда то попала в организм пациента, но никоим образом не свидетельствует о её наличии в данный момент. Я привожу в пример анализ на антитела к кори, которой Вы переболели в детстве или от которой были вакцинированы. Положительный анализ не указывает на инфекцию в настоящее время. Вирус ушел (или его никогда не была в случае вакцинации), а антитела присутствуют. Я не стану спорить, что в отличие от вирусных инфекций бактериальные инфекции не проходят сами по себе, а только после лечения антибиотиками. Тем не менее, этой инфекцией заражаются в большинстве случаев в раннем детстве. Если она обнаруживается у взрослого, наиболее вероятно, что она присутствовала с детских лет, но ничем себя не проявляла. У меня она тоже была обнаружена случайно в 50 лет, когда мой коллега проводил мне колоноскопию и решил заодно развернуть меня и сделать гастроскопию тоже. В этом не было никакой необходимости, но «пацан решил, пацан сделал». В результате мне пришлось лечиться (если уже нашли, другого выхода нет).
Возвращаясь к тому как она могла быть и исчезнуть без лечения. В течение жизни большинство людей принимали антибиотики пенициллиновой или макролидной группы по одной причине или другой. Эти антибиотики обладают активностью против хеликобактер и, хоть пациент не лечился от хеликобактер, но могло так получиться, что инфекция ушла. Даже если 5-10% избавились от этой инфекции непреднамеренно, у этих людей инфекции не будет, но антитела в крови будут. Что еще ужаснее, некоторые врачи (к счастью их меньшинство) повторяют анализы крови и говорят пациенту, что у него остались следы инфекции (антитела, которые никуда не исчезнут) и ему нужно пролечиться опять. Иногда даже лечат той же схемой, что не помогла первым курсом. Даже если инфекция была, зачем же лечить теми же препаратами, которые не помогли в первый раз?
Следующей ошибкой, встречающейся чаще чем анализ на антитела, является быстрый уреазный тест (также называемый экспресс тестом, Хелпил или Биохит), берущийся при гастроскопии. Если бы я не был душнилой, мне бы было достаточно, что пациент сообщил что «брали биопсию» и не нашли хеликобактер. Действительно, врач берет кусочек из желудка, но вместо того, чтобы отправить его в лабораторию на гистологическое исследование, он кладет его в резервуар с реактивом, который реагирует с ферментом уреаза, находящимся в бактериях Хеликобактер и продукт этой реакции (аммиак) меняет цвет индикатора. Так почему же этот тест недостоверный и неинформативный? Начнем с того, что любой анализ обладает риском пропустить инфекцию. Золотым стандартом диагностики хеликобактер является биопсия, взятая из двух отделов желудка и исследованная на степень воспаления, наличие палочек бактерии под микроскопом, которые лучше видно, если окрасить биопсию по Гимзе. Но биопсия может быть взята из места, где степень обсеменения низкая и пропустить очаг инфекции. Поэтому рекомендуется брать биопсию из разных отделов желудка, чтобы снизить риск ошибки забора. Я думаю, что мне не нужно разъяснять, что риск пропустить инфекцию будет уменьшаться с количеством биопсий, но нулевым он не будет никогда. Поэтому, консенсус международных экспертов решил, что биопсии из двух разных отделов желудка (обычно антральный отдел и тело желудка) с достаточной степенью достоверности обнаружит инфекцию. Но даже в этом случае можно пропустить. Тогда грамотный врач будет смотреть на другие факторы, например степень воспаления, наличие атрофии, кишечной метаплазии и т д. В моей практике был не один раз, когда мне звонила моя морфолог и говорила, что самих бактерий она не увидела, но характер воспаления типичный для этой инфекции и она или есть где то рядом или её недавно пролечили и остаточное воспаление еще не успело пройти. Таким пациентам я назначаю другой анализ, например дыхательный уреазный тест С13 и зачастую находил инфекцию, пропущенную на биопсии (даже в обоих образцах). У дыхательного теста тоже есть преимущества и недостатки. Преимущество в том, что выпитый раствор карбамида обволакивает весь желудок и не пропускает мест с низким обсеменением. Но результат этого анализа зависит от активности уреазы, содержащейся в бактериях Хеликобактер. Именно поэтому не рекомендуется принимать ингибиторы протонной помпы за 2 недели до теста и препараты висмута и антибиотики за 4 недели. У так называемого экспресс теста одни недостатки и ни одного преимущества. Берется всего один кусочек (то есть существует значительный шанс пропустить очаг низкого или отсутствующего обсеменения) и этот анализ также напрямую зависит от активности уреазы. То есть он «попадает» по всем параметрам и в результате дает высокий риск ложно отрицательного результата.
Также есть несколько видов дыхательных тестов. Наиболее достоверный это дыхательный уреазный тест С13, который использует меченый углерод (в таблице Менделеева углерод стоит под атомным номером 12, а в уреазном дыхательном тесте используется углерод 13 или С13). В результате реакции выделяется углекислый газ (СО2), но поскольку в нашем выдыхаемом воздухе углекислый газ присутствует у всех, то есть необходимость отличить углекислый газ, выделяемый в результате положительной реакции от обычного углекислого газа, выдыхаемого нами с каждым выдохом. Существует также уреазный дыхательный тест Хелик-тест, который измеряет аммиак в выдыхаемом воздухе. Этот тест менее точный и менее достоверный. Желательно его избегать.
То есть достоверные анализы на наличие инфекции Хеликобактер:

• 1. биопсия из двух разных отделов желудка, отправленная в лабораторию на гистологическое исследование, предпочтительно с окраской по Гимзе, которая позволяет легче увидеть бактерии, а не экспресс тест.
• 2. Дыхательный уреазный тест С13, а не Хелик-тест
• 3. Анализ кала на антиген Хеликобактер

И еще один момент об интерпретации дыхательного уреазного теста С13. Я очень недоверчиво отношусь к нулевому результату. Потому что реакция между выпитым карбамидом и водой (гидролиз) произойдет даже в отсутствие уреазы (то есть инфекции Хеликобактер). Уреаза - это катализатор, то есть фермент, ускоряющий реакцию воды с карбамидом. В присутствии этого фермента реакция произойдет более ярко и выраженно. Поэтому, когда в референсных значениях пишут (0 - инфекция отсутствует, 0-3,0 инфекция присутствует в низкой степени обсеменения, значения выше 4 - высокая степень обсеменения), я тут же знаю, что лаборатория не понимает как происходит эта реакция. Значения ниже 3,0 говорят о том, что реакция произошла, но слабо, что происходит в отсутствие инфекции. Значения выше 4,0 говорят о яркой и выраженной реакции (что говорит о присутствии инфекции и уреазы, содержащейся в ней). Значения 0 обычно говорят о том, что тест был проведен непрофессионально и произошла утечка выдохнутого воздуха. Значения между 3,0 и 4,0 говорят о возможном присутствии инфекции, но не достоверно подтверждённом. Рекомендуется пройти другой вид анализа (желательно гастроскопию с правильным забором биопсии).

Крепкого здоровья!