«Лечи человека, а не снимок»: нейрохирург о древних операциях и современных ошибках ( 5 фото )

В арсенале современного нейрохирурга есть томографы, микроскопы и ультразвуковые дрели. Но, как выясняется, некоторые секреты мастерства не помешало бы позаимствовать у врачевателей, живших за несколько веков до нашей эры. Профессор Алексей Кривошапкин, размышляя об эволюции своей специальности, приходит к неожиданным выводам: древние сибирские хирурги в чем-то превосходили европейских коллег XIX века, а лечение — это не просто манипуляции на органе, а работа с конкретным человеком.

Вы посвятили нейрохирургии почти полвека. Насколько те методы, что применялись на заре вашей карьеры, вообще сопоставимы с сегодняшними?

Чтобы понять это, стоит оглянуться на историю. В 1865 году выдающийся французский ученый Поль Брока, чье имя носит речевая зона мозга, исследовал череп из Перу возрастом около тысячи лет. Он обнаружил следы успешно перенесенной трепанации и представил свои выводы Французской академии, но встретил лишь недоверие. В ту пору в лучших клиниках Франции после подобной операции умирало более 90% пациентов. Ученые мужи не могли допустить мысли, что знания можно не только накапливать, но и терять.

В 1879 году британский хирург Уильям Макьюэн, не имея в распоряжении никакой визуализации, лишь по клиническим симптомам диагностировал у пациента опухоль мозга. Новообразование давило на зону Брока, нарушая речь. Макьюэн провел операцию, удалил опухоль, и человек выжил. Тогда мир заговорил о рождении новой профессии.

Я же пришел в специальность спустя столетие после того знаменательного события. Это была крайне интересная, но, скажем прямо, «слепая» и довольно грубая дисциплина. Мне казалось немыслимым вторгаться такими инструментами в столь деликатную структуру, как мозг.

В те годы только зарождалась микрохирургия. Огромную роль в ее развитии в нашей стране сыграл академик А. Н. Коновалов. Сегодня же в нейроонкологии послеоперационная летальность сведена практически к нулю. Современные технологии позволяют пациентам не умирать после вмешательств. Мы научились работать филигранно — и не с самим мозгом, а с опухолью или патологическими сосудами. С мозгом следует обращаться предельно уважительно, избегая лишнего вреда.

То есть вы не касаетесь мозга напрямую?

Пациенты иногда спрашивают: «Вы что, будете в голове ковыряться?» Объясняю: кость распиливается ультразвуком или высокоскоростной дрелью, как масло. Затем тончайшими инструментами мы воздействуем не на здоровые ткани, а на патологический очаг — погибшую ткань или опухоль, которая сдавливает мозг.

Почему прежнюю нейрохирургию называли слепой? Мы ничего не видели. Чтобы понять, что внутри черепной коробки, ее нужно было вскрыть. Диагностика была грубой и сама по себе опасной. Люди боялись люмбальной пункции (процедура забора спинномозговой жидкости иглой между позвонками. — Прим. ред.), и небезосновательно: врачи, не зная истинной картины, могли спровоцировать вклинение мозга и даже гибель пациента. Не намеренно, конечно.

К счастью, в мою практику вошла компьютеризация. В 1970-х появилась компьютерная томография, в 1980-х — магнитно-резонансная. Работая в Британии, я встретил Питера Мэнсфилда. Благодаря этому ученому, будущему нобелевскому лауреату, МРТ пришла в клиники. Мы привыкли к этому чуду, но ведь оно на грани фантастики: мы видим живой мозг со всеми структурами, не причиняя пациенту вреда.

Параллельно развивалась микрохирургия, и мы получили возможность делать более радикальные операции. В 1990-е в Британии мне рассказывали, что операции при злокачественных опухолях мозга там долго считали бессмысленными: зачем тратить ресурсы и мучить человека? Но опыт показал: если радикально удалить даже глиобластому, продолжительность и качество жизни возрастают. Современные методы позволяют убирать злокачественную ткань, сохраняя здоровый мозг.

Это критически важно. Один мой европейский коллега рассказывал, как его отец при виде глиобластомы удалял пораженное полушарие целиком, чтобы продлить жизнь. Но такие операции никому не нужны. Нельзя превращать человека в инвалида. Нужно точно рассчитывать каждое действие.

Как сегодня лечат глиобластому?

В ЕМС, университетской клинике на базе РУДН им. Патриса Лумумбы, мы исследуем метод электронной брахитерапии — особого вида облучения. Метод запатентован. Соавтором выступил уважаемый коллега Леонид Матвеевич Шайман, который, не будучи медиком, вносит большой вклад в развитие медицины как организатор и инвестор.

После удаления опухоли в полость вводят специальный баллон-аппликатор. Сначала он сжат, затем раздувается. Он откалиброван так, что на поверхности дает дозу 20 Гр — радиохирургическую.

Во время операции применяем 5-аминолевулиновую кислоту. Злокачественные клетки активно ее поглощают. Подсвечивая ткань светом с длиной волны около 400 нанометров, мы видим, как опухолевые клетки светятся красным.

Выяснилось, что клетки, накопившие эту кислоту, эффективно поражаются электронами — возникает радиодинамический эффект, показанный, в частности, японскими исследователями. Так мы стараемся максимально очистить рану от злокачественных клеток.

Логика проста: чем наглее зло, тем заметнее оно себя ведет. Сократив зло до минимума, мы даем иммунной системе шанс справиться с остатками — и человек получает шанс на долгую жизнь.

Технология, похоже, работает и позволяет продлевать качественную жизнь пациентам с самой злокачественной опухолью мозга, при которой средняя продолжительность жизни — около года. В предыдущем исследовании мы повторно оперировали пациентов с рецидивами — и появились долгожители, прожившие пять-восемь лет. В нейроонкологии долгожителем считается перешагнувший пятилетний рубеж.

Верно ли, что злокачественные опухоли мозга чаще поражают талантливых людей?

В Шеффилде я слушал доклад: исследователи загрузили в базу данные о больных — вплоть до марки машины и образования. Марка автомобиля не коррелировала с частотой глиобластомы. А вот образование имело значение: чем оно выше, чем более творческая работа, тем выше риск. Есть грубоватое выражение: чтобы получить опухоль мозга, надо иметь мозг.

Может ли операция разрушить талант?

Понимаете, когда ко мне приходит пациент, а я вижу на МРТ идеальный мозг, — это тяжелый больной, ему нужен психиатр. А если есть нарушения — с этим можно работать.

Как-то пришел гениальный физик, у которого в Новосибирске обнаружили огромную гидроцефалию. Мозга было мало, в основном вода. Голова болела, он сделал МРТ, и врачи растерялись. Один добрый доктор советовал операцию, возможно шунтирование.

Я сказал ему: «Мне сообщили, что вы гений. Показаний к операции нет. Я не знаю, если я сделаю операцию, останетесь ли вы гением? Вам и так достаточно». Гениальность — тонкая материя.

А бывало, что после операции таланты, наоборот, появлялись?

Лечил одного очень важного человека. Две большие операции, кома, но он восстановился. Как-то меня попросили приехать. Захожу в кабинет, а секретарь на меня смотрит. Спрашиваю: «Почему вы так смотрите?» Она: «Хочу посмотреть на человека, который из нашего умного шефа сделал гения».

После операций у него действительно появились новые способности. Таких примеров за практику могу привести много.

Если удалить значительную часть мозга, инвалидизация неизбежна?

Структурные изменения не всегда ведут к инвалидности. Недавно на онлайн-консультации была пациентка, которую я десять лет назад оперировал по поводу злокачественной опухоли. Тогда мы удалили пораженную лобную долю (часть мозга, отвечающая за планирование, цели и контроль импульсов. — Прим. ред.). Операционная сестра спросила: «Как она будет жить?» Я ответил: «Не знаю, но думаю, у нее есть шанс быть счастливой».

После операции она сменила мужа, профессию. Теперь сообщила, что работает в интеллектуальной сфере и счастлива; рядом сидит ее новый муж — все хорошо. Отсутствие больших зон мозга не всегда проблема. На этом и держится нейрохирургия: можно удалять пораженные части, не нарушая функции. Нужно лишь знать, как.

Вы начали с древней трепанации. Как выглядела та операция?

Меня попросили выступить на форуме о развитии нейрохирургии. Тема увлекла, и в прошлом году я даже съездил в Мексику, подготовил доклад о древних трепанациях по обе стороны Тихого океана.

Палеогенетики доказали: сибиряки из Алтайско-Саянского региона 15–20 тысяч лет назад через Берингию (тогда пролива еще не было) отправились вслед за животными и заселили Америку. Мне было интересно, как развивались медицинские знания у генетически связанных народов.

В 2018 году в журнале World Neurosurgery вышла работа о перуанских операциях, начиная примерно с 400 года до нашей эры. Среди самых ранних случаев умирало около 40% пациентов. Сравните: во французских госпиталях XIX века — более 90%. Во время Гражданской войны в США госпитальная летальность после подобных операций приближалась к 60%, а о дальнейшей судьбе выживших мы не знаем.

Хотя абсолютная параллель некорректна: изменился характер повреждений. Появилось огнестрельное оружие, травмы стали тяжелее.

Как древним удавалось достигать таких результатов?

В эпоху инков выживало уже около 90% больных. Есть нюансы, но результат поразителен.

Я работал с археологами и антропологами Института археологии и этнографии СО РАН, в частности с Татьяной Алексеевной Чикишевой и Андреем Павловичем Бородовским, к которому ездил на раскопки. В Сибири за 400–600 лет до нашей эры выполнялись уникальные трепанации. Некоторые черепа поразили: при всех сегодняшних технологиях я сделал бы операцию точно так же.

На одном черепе виден перелом, идущий к венозному синусу. Вероятно, после травмы образовалась эпидуральная гематома (как в фильме «Знахарь»). Древний хирург сделал отверстие диаметром около пяти сантиметров, отступив от синуса (каналы, по которым венозная кровь оттекает от мозга. — Прим. ред.). Попади он в синус — пациент погиб бы. Затем хирург удалил гематому. Компьютерная томография показала, что края отверстия зажили: человек жил после операции. А это, повторюсь, примерно 400 год до нашей эры.

Были и другие примеры: древние вскрывали эпидуральные и субдуральные абсцессы, и больные выживали. Они умели врачевать — и делали это искусно.

У коренных народов Америки медицина была развита. Это связано с тем, что вмешательство в тело было для них привычным?

Я тоже так думал. И удивился, что не нашел почти ничего о лечебных трепанациях у ацтеков, прославившихся жертвоприношениями (у них считалось мастерством вырвать сердце так, чтобы оно еще подпрыгивало на подносе каменного божка Чак-Моля).

Найдены горы пробитых черепов, но следов лечебных трепанаций нет. Они так увлеклись уничтожением, что им было не до лечения. В фильме Мела Гибсона «Апокалипсис» точно показана психология этих людей. Это действительно был апокалипсис: культура, настроенная на уничтожение.

Технически они могли оперировать: у них был обсидиан (вулканическое стекло. — Прим. ред.), которым легко резать кость. Его, судя по всему, и использовали перуанцы.

Чем сибирская древняя медицина отличалась от зарубежной?

Сибирские хирурги применяли ножи из оловянистой бронзы. И результаты у них могли быть даже лучше, чем у перуанцев. Такой инструмент оставлял в ране частицы меди и олова — веществ с антисептическими свойствами, что помогало бороться с инфекцией.

Почему во Франции XIX века была такая смертность? Врачи не мыли руки, не понимая роли инфекции. Делали трепанацию — и пациент умирал. А сибиряки обошли эту проблему неожиданным образом. Но мы не знаем, почему они выбирали именно бронзу: тогда уже было железо. Убивать предпочитали железом, а лечить — бронзой!

Современный нейрохирург, окажись он в древности с бронзовым ножом, справился бы?

Андрей Павлович Бородовский изготовил для меня копию древнего ножа — подлинник я взять не мог. Я пошел в анатомку (помещение для вскрытия тел. — Прим. ред.) и выполнил этим ножом трепанацию. Оказалось, бронзовым инструментом это можно сделать очень хорошо. Я даже написал в американском журнале: не пора ли нам поучиться у древних и подумать о других материалах? Древние эффективно боролись с инфекцией, а для нас она до сих пор серьезная проблема.

У современных инструментов нет обеззараживающего эффекта?

Мы пошли другим путем. В операционной — высшая степень защиты: ламинарные потоки воздуха, стерильная среда, одноразовый набор для каждого. В ЕМС я не могу открыть набор, использовать часть и заново простерилизовать остальное — запрещено. Многие вещи не используются дважды, даже ради экономии. Медицина дорога, но это оправдано: любое инфекционное осложнение — катастрофа.

Что использовали древние вместо анестезии?

Они хорошо знали наркотические вещества. При раскопках находят и марихуану, и другие растения. Древние разбирались в минералах и травах и умели их применять. Думаю, обезболивание не было главной проблемой.

В древности необычно ведущего себя человека могли считать шаманом. Как отличали того, кому нужна трепанация?

Знаете, в Минусинской долине, где, судя по всему, изготавливали инструменты для трепанаций, почему-то всегда было много ясновидящих.

Исследуя эти культуры, я понял: древние были грандиозными наблюдателями. Они точно сопоставляли явления. Как они диагностировали эпидуральную гематому без томографа, я не знаю, но допускаю, что по симптомам.

Моя учительница, профессор Ксения Ивановна Харитонова, удивляла умением ставить сложные диагнозы по клиническим признакам до появления томографов. Я учился в Советском Союзе, у меня были хорошие учителя, поэтому порой лучше диагностирую, глядя на больного, чем мои ученики, хотя постоянно их учу. Поэтому так важен очный осмотр перед операцией.

Вспоминаю американского резидента в Британии. Он шутил: какой самый простой инструмент нужен для диагноза? Авторучка — написать направление на МРТ. Но он не учел, что по МРТ можно ошибиться: многие процессы выглядят похоже. Некоторые молодые доктора не хотят утруждаться: смотрят МРТ — и отправляют на операцию. Но наличие грыжи или опухоли еще не значит, что надо оперировать. В западной литературе есть выражение: Treat the man, not the scan — «Лечи человека, а не снимок». Это основа медицины.

Риски есть у любого хирурга. Но неудачная операция на мозге может изменить личность. Это делает нейрохирургию особенной?

Древние египтяне с вами бы не согласились. Три тысячи лет до нашей эры они считали мозг железой для производства соплей. При мумификации он мешал, и его удаляли через нос. Кстати, египтяне придумали доступы, которыми мы пользуемся при трансназальных операциях. Я недавно консультировал больного, которому десять лет назад через нос удалил опухоль.

Египтяне полагали, что мысли и переживания — в сердце. Поэтому на загробном суде взвешивают сердце, а не мозг.

Они совсем не бальзамировали мозг?

А зачем бальзамировать железу для производства соплей?

Интересно выглядит их загробный мир, где ни у кого нет мозга.

Вот такая история. Любая хирургическая специальность требует серьезной подготовки. При халатном отношении можно сделать инвалидом при какой угодно операции.

Но сложность нейрохирургии не хочу умалять. Не зря обучение нейрохирурга занимает шесть-восемь лет.

Китайские специалисты раньше учились примерно как мы. Несколько лет назад я прочитал статью: они благодарили советских врачей за помощь в 1950-е, но признали, что советская система не позволяла понять, кто профессионал. Поэтому Китай перешел к длительной подготовке — резидентура стала, как в Америке, семилетней.

А в России?

У нас подготовка нейрохирурга занимала два года, теперь три. Но суть проблемы так и не осознали.

Когда я работал в Британии, моя должность называлась senior registrar. Я был хирургом в тренинге, но уже работал и получал зарплату. Однажды в Ноттингем приехал белорусский нейрохирург, профессор Фёдор Васильевич Олешкевич. Ему сказали: «Там русский оперирует, зайдите посмотрите».

После операции он задал два вопроса. Первый: почему я клипировал аневризму (наложение титановой клипсы на шейку аневризмы. — Прим. ред.) с одной сестрой, без ассистента? Тогда это считалось одной из сложнейших операций. Олешкевич был уверен, что на это способен только Господь Бог и он сам, с двумя ассистентами. Я объяснил: в Британии сестры так подготовлены, что я могу оперировать с одной, не подвергая риску пациента.

Второй вопрос был о зарплате. Я назвал сумму. Профессор удивился и заметил, что в России на сопоставимый уровень оплаты рассчитывать не придется.

Это было много лет назад. Но полезно задуматься об условиях подготовки наших ординаторов. Это взрослые люди, окончившие университет, которым важно работать, развиваться и строить семью. Подготовку врача стоит выстраивать как оплачиваемую профессиональную работу: молодой специалист учится в клинике, постепенно берет на себя ответственность и получает оплату.

В нашей клинике мы стараемся выстроить такую модель. Я постоянно занимаюсь подготовкой ординаторов. После двух-трех лет выбираю способных, оставляю в аспирантуре и еще три года учу. К самостоятельным операциям специалист переходит, только накопив опыт.

Формально после ординатуры молодой врач получает право на самостоятельную работу. Но в медицине формального допуска мало. Я с третьего курса работал на скорой помощи. Мне все было интересно, я замучил врачей вопросами: «А почему это? А почему то?»

Если хочешь быть врачом, ты должен быть врачом — у меня такое представление.

То есть использовать для этого все свободное время?

Да. Потому что это чрезвычайно ответственная работа.

В России считают, что при деньгах лучше лечиться за границей. Имеет ли значение, где лечиться, если попал к хорошему специалисту?

Расскажу, какой путь прошли мы. Британия меня переделала. Я работал по 86 часов в неделю официально. Сейчас так нельзя — уставший врач создает риск. Но чтобы стать специалистом, нужно было постоянно находиться в больнице, войти в ритм.

Я мог остаться в Британии. Сдал Межколлегиальный экзамен по нейрохирургии — самый трудный в моей жизни — и был признан специалистом четырьмя королевскими хирургическими колледжами. Там были письменные задания, тесты, слайды, нужно было осматривать больного, разговаривать с ним и ставить диагноз. Среди экзаменаторов были выдающиеся специалисты: профессор Грэм Тиздейл, один из создателей шкалы комы Глазго, и профессор Джон Пикард.

Я сам профессор и знаю, что экзаменатор может «завалить» кого угодно, задавая неответные вопросы. Мне задавали сложные вопросы, но не валили. С одним профессором я схватился из-за клинического случая. Я посмотрел снимки и сказал, что операция необходима, но ночью по экстренным показаниям не стану. Пациент останется под наблюдением, а утром я его прооперирую.

А как тот профессор поступил со своим больным?

Не прооперировал, слишком долго ждал. Больной впал в кому и умер. Два других экзаменатора признали, что поступили бы так же, как я.

Я был иностранцем, к тому же русским. Железный занавес только поднялся. Русский, говорящий по-английски, казался невообразимым. Потом мой друг Терри рассказывал: «Вот видите Алексея? Приехал, ни черта не говорил по-английски. Потом стал читать газеты — и заговорил как мы!»

В другой языковой среде возникает шок. Я почти ничего не понимал: в Британии говорят на разных диалектах, а произношение пациентов — шотландское, валлийское — особенно сложно.

После Британии я вернулся в Новосибирск: губернатор пригласил организовать нейрохирургический центр. Но центр не создали. Я пришел к Александру Александровичу Карелину и сказал: «Саша, я так не могу. Я вернулся из Британии, чтобы организовать центр. А меня засунули в больницу, в которой нельзя лечить. Если ничего не изменится, уеду обратно». Он ответил: «Подожди, сейчас сделаем».

И как, сделали?

Нам дали карт-бланш, во многом благодаря поддержке властей и меценатов, таких как Леонид Матвеевич Шайман — основатель крупнейшей частной клиники в Новосибирске. Я поехал в Чикаго, показывал пальцем на нужное оборудование, и его сразу покупали.

Министр путей сообщения Николай Емельянович Аксёненко спросил: «Я знаю, что у вас есть проект центра. Чего вы хотите?» Я ответил: «Хочу, чтобы здесь мы лечили так же, как в Британии и США». — «Вы можете это организовать?» — «Могу. У меня есть сертификат европейского специалиста». — «Тогда будем работать. Вы довольны, профессор?» Я сказал: «Когда все будет сделано, тогда отвечу».

Центр мы оснастили за три месяца. В 2005-м я проводил международную конференцию. Приехал мой американский друг, профессор Кристофер Лофтус из Филадельфии, увидел оборудование и спросил: «Откуда оно у тебя? Его же было запрещено вывозить». Я ответил: «Знаете, у вас такая страна — если показать доллары, вы разрешите что угодно». Он согласился.

Удалось полноценно использовать ресурсы?

Безусловно. Мы лечили пациентов со всего региона, выполняли множество операций на современном оборудовании. Затем создали еще один центр и объединили его с железнодорожным — на базе Института патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина.

В 2012-м мы провели Международный нейрохирургический форум: около тысячи российских делегатов и 105 ведущих иностранных специалистов. Я показал центр своему другу, профессору Дэвиду Менделоу, который когда-то был моим экзаменатором. Он сказал: «Алексей, а вы впереди». Я подумал: «Вот это мы всем показали».

В 2014-м меня пригласили в Москву, в ЕМС: «Приезжай, здесь международный центр. Организуй нейрохирургию». Здесь снова закупили оборудование, и сейчас мы работаем на мировом уровне. У нас оперируют профессора из Швейцарии, Франции, Финляндии и Израиля. Они продолжают приезжать, несмотря на обстоятельства, потому что здесь есть современное оборудование и подходы.

То есть здесь все так же, как на Западе?

Даже лучше.

Почему?

Мы поддерживаем высокий уровень по мировым стандартам и являемся клинической базой одного из крупнейших университетов страны. Без денег нельзя: оборудование, труд врачей, расходные материалы — все дорого. Мы благодарны благотворительным фондам «Благодеяние», «Доброта Севера», ООО «Мультимедиа» за финансовую поддержку — и в лечении больных, и в научных исследованиях.

Врач должен заниматься лечением, а финансовыми вопросами пусть занимаются другие специалисты.

В вашей клинике все именно так?

Да. Кроме того, центр многопрофильный. У меня под боком урологи, офтальмологи, терапевты, радиологи, онкологи. Мне не нужно долго искать консультанта: звоню, и специалист приходит. Для больных это важно.

Можно ли сказать, что лечиться в России дешевле?

Я бы не стал об этом рассуждать. Во время тренинга в США один доктор сказал: «Медицина должна быть дорогой». Действительно, что у человека есть важнее жизни и здоровья? Это главное. Все остальное вторично.

Беседовал Илья Склярский

Древние хирурги без томографов добивались 90% выживаемости, а современные врачи с МРТ иногда ошибаются. Технологии действительно делают медицину лучше или мы просто стали слишком от них зависимы?

Материал взят: Тут