Дивертикулит ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Я уже писал об этом заболевании. Дивертикулы присутствуют у 70-80% пожилого населения, но случаются и у молодых. Самому молодому пациенту с дивертикулезом в моей практике было всего 24 года. Чтобы мы понимали друга друга лучше, дивертикулез - это просто состояние присутствия дивертикулов в толстой кишке (бывают и в других органах от пищевода до мочевого пузыря, но эта статья именно о дивертикулах толстой кишки). Дивертикулы - это мешочко-образные выпячивания в стенке органа (толстой кишки в данном случае). Это деформация, а не новообразование и, следовательно, не перерождается в рак или другие новообразования. У подавляющего большинства никаких симптомов не присутствует и никакого лечения не требуется. Но иногда эти дивертикулы воспаляются с образованием абсцессов или просто местного утолщения стенки в месте воспаления и тогда мы имеем дело с дивертикулитом, а не дивертикулезом.
Очень часто меня пациенты спрашивают: «почему у меня воспалился дивертикул и что я могу сделать, чтобы это не повторялось?». Вот об этом и пойдет речь в этой статье.
Дивертикулы толстой кишки были описаны в 1700 году французским хирургом Алексисом Литтрэ. Сегодня мы называем это заболевание возрастным, потому что с возрастом количество людей с дивертикулами растет. Но, как я уже упомянул, изредка они наблюдаются и у молодых. Как они образуются? Стул начинается жидким в ободочной кишке и формируется в более твердую массу по мере прохождения по толстой кишке и, к моменту достижения сигмовидной кишки, стул уже сформирован. С возрастом мышечный слой толстой кишки ослабевает и повышенное давление из кишечника приводит к выпячиванию этих кармашков или мешочков.
Нас учили, что кусочки кала могут забить эти кармашки, инфекция приводит к воспалению, что вызывает повышение давления, недостаточное кровоснабжение, некроз, локализованный абсцесс и, в конце концов перфорацию.
Большинство пациентов с дивертикулезом не испытывают первого эпизода дивертикулита. После успешного лечения, большинство не испытывают рецидива. Но у 25% пациентов, перенесших первый эпизод, раньше или позже будет второй. И после этого уже, риски рецидива резко возрастают и после 2-го или 3-го рецидива мы уже начинаем обсуждать плановую резекцию той части кишечника, где происходят эти рецидивы (чаще всего это сигмовидная кишка). Я подчеркиваю именно плановая резекция. Конечно же, если пациент не поправляется на антибиотиках, иногда приходится оперировать на фоне активного воспаления. Но это чревато тем, что будет выведена колостома, потом после полного выздоровления пациенту понадобиться вторая операция по удалению колостомы и восстановлению целостности кишечника. Если оперировать планово, в момент затишья, то операцию можно провести одним этапом без вывода калоприемника и без необходимости повторной операции.
Итак, факторы риска рецидивирубщего заболевания:
- осложнённый первый приступ
- Преклонный возраст
- Количество эпизодов дивертикулита
- Диета
- Ожирение
- Курение
- Сидячий (малоподвижный) образ жизни
В последнее время ученые рассматривают наследственность, микробиом кишечника, короткоцепочечные жирные кислоты, полипрагмазия, инвазивные патогенные бактерии, нарушения иммунного и слизистого барьера, желчные кислоты. Все эти факторы могут привести к воспалению слизистой оболочки толстой кишки.
Новые теории описывают многофакторный подход к процессам, которые ранила или позже приводят к воспалению дивертикулов. Этот подход рассматривает взаимодействие хронического воспаления с микробиотой кишечника, структурные и функциональные изменения в кишечнике, нарушения моторики и заболевания соединительной ткани (склеродермия, например).
Каким образом эти факторы приводят к воспалению?
В первую очередь травмирование слизистой оболочки (каловыми камнями, например), изменения в составе кишечной микробиоты стимулируют воспалительные процессы (это я подвожу к обсуждению среднеземноморской диеты ниже), локальные нарушения кровоснабжения из за спазмов и нарушенной моторики толстой кишки.
Как насчёт наследственности? Мы никогда не рассматривали наследственность как фактор риска, потому что в каждой семье есть люди с дивертикулезом и сложно найти связь между родственниками. Но в последнее время появились исследования, которые все таки находят такую связь у 40-53% пациентов с дивертикулитом. Это гены, которые контролируют структуру стенки кишечника, моторику и воспалительную реакцию.
Структуру кишечной стенки регулируют гены коллагена (COL3A1), которые приводят к нарушению синтеза коллагена, который отвечает за целостность кишечной стенки, матричные металлопротеиназы (MMP), которые регулируют восстановительную функцию слизистой кишечника. Генетические вариации повышают риск дивертикулеза и дивертикулита.
Несколько генов отражаются на нарушениях моторики: ARHGAP15 регулирует движение клеток и динамику цитоскелета. Мутации COLQ приводят к ослаблению мышечного слоя. ANO1 регулирует кишечный стимулятор электрических импульсов. Также WNT4 и RHOU, в которые я не стану вдаваться здесь.
Воспалительные процессы регулируются геном TNFSF15, мутации в котором отражаются на воспалительных цитокинах и некоторые гены комплекса иммуносовместимости (HLA) также влияют на воспалительный процесс.
Врожденные синдромы соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Вильямса-Бойрена, поликистоз почек).
Диета и факторы окружающей среды также участвуют в патогенезе дивертикулита. Ожирение и курение я уже упомянул выше. Среднеземноморская диета была изучена и её эффект в снижении риска рецидивов дивертикула был доказан. В прошлом мы рекомендовали избегать орехов, семечек, кукурузы, попкорна, но это было из личного опыта и логических домыслов. В 2008 году большое исследование доказало полное отсутствие эффекта орехов и семечек на риск дивертикулита (так что логика и личный опыт не должен замещать научные факты и доказательную медицину). Парадоксально, среднеземноморская диета содержит орехи!! Медикаментозная профилактика месалазином и рифаксимином никак НЕ влияет на риск рецидива.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут