Вздутие ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Вздутие: СРК, СИБР, Врожденный Дефицит Сукразы-Изомальтазы или другая причина?
Вздутие живота встречается довольно часто. В опросе 89 тысяч участников 15% жаловались на вздутие за последние 7 дней. Вздутие более часто встречается у женщин, реже у пожилых пациентов старше 60 лет. Вздутие чаще наблюдается у пациентов с СРК, язвенным колитом и функциональным запором. 50% из пациентов, которые жалуются на вздутие, также жалуются на видимое увеличение объема живота.
Вздутие - это субъективная жалоба, в то время как увеличение объема живота - объективный параметр, который можно измерить.
Механизмы газообразования в кишечнике
• азот и кислород поступают в кишечник, если пациент заглатывает воздух
• углекислый газ, водород и метан образуются
в просвете кишечника
• азот выводится
• Распространено предположение, что симптомы связаны с увеличением объема газа, НО:
• В одном исследовании умеренное увеличение объема газа в просвете кишечника по данным КТ наблюдалось только у 25% пациентов с нарушениями взаимодействия кишечника и мозга (НВКМ) во время жалоб на вздутие живота
Основные категории для рассмотрения причин вздутия:
• Непереносимость и гиперчувствительность пищевых продуктов
• Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР)
• Запор/дисфункция тазового дна
• Висцеральная гиперчувствительность (СРК, Функциональная Диспепсия, Функциональное вздутие и увеличение объема живота)
• Абдомино-диафрагмальная диссинергия
• Приём лекарственных препаратов
• Нарушение моторики
• нарушение флоры толстой кишки
Подход к обследованию пациента с вздутием:
Связаны ли симптомы с едой? Если да, то в первую очередь нужно исключить лактозу, фруктозу, продукты с высоким содержанием FODMAP (если кому то нужен список, напишите мне в личку адрес эл почты и я вышлю), провести тестирование на непереносимость глютена и при положительном результате исключить глютен из диеты. Если связи с едой нет, то
Присутствует ли запор? Если да, то наладить работу кишечника и исключить дисфункцию тазового дна. Если запора нет, то
Есть ли признаки СИБР? Если да, то провести водородный и метановый дыхательный тест и лечить СИБР по результатам. Если СИБР отсутствует, то
Присутствуют ли симптомы висцеральной гиперчувствительности? Если да, рассмотреть показания к терапии нкйромодуляторами. Если нет, то
Соответствует ли клиническая картина абдомино-тазовой диссинергии? Если да, биофидбек (биологическая терапия обратной связи).
На самом деле, существуют еще многие причины вздутия. Привожу список (вероятно неполный) ниже:
• Функциональное вздутие живота/распирание
• СРК
• Функциональная диспепсия
• Хронический запор
• Гастропарез
• Задержка прохождения пищи по тонкому кишечнику
• Механическая непроходимость
• Хроническая кишечная псевдонепроходимость
• Ишемия
• Панкреатическая недостаточность
• Инфекционный гастроэнтерит
• Лекарственное воздействие
• Непереносимость углеводов
• Целиакия
• СИБР
• нарушение микробиоты толстой кишки
• ВЗК
• Психические расстройства
• Аэрофагия (заглатывание воздуха)
• Другие (злокачественные новообразования, СИПАП-терапия)
Ключевой вопрос при оценке вздутия: на самом ли деле присутствует растяжение стенки брюшной полости (в результате скопления стула или воздуха)? Или у пациента повышенное восприятие этого симптома?
Причины повышенного напряжения стенки кишечника
• Избыточное заглатывание воздуха и углекислого газа (аэрофагия)
• Увеличение нагрузки на кишечник из-за осмотически активных молекул
• Лактоза
• Фруктоза
• Глютен
• Невсасывающиеся сахара (маннит, ксиллит и др).
• Клетчатка
• FODMAP-продукты
• СИБР (синдром избыточного бактериального роста)
• Задержка стула в толстой кишке
• Снижение моторики
• нарушение микробиома толстой кишки
Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике
• Истинную распространенность оценить сложно
• Ни в одном исследовании не оценивалась распространенность СИБР у пациентов только с вздутием живота/диспепсией
• СИБР определяется наличием избыточной бактериальной популяции в тонком кишечнике с кишечными или внекишечными симптомами
• Факторы риска: диабет, склеродермия, болезнь Паркинсона, муковисцидоз, гипохлоргидрия, анатомические/послеоперационные причины, синдром раздраженного кишечника (СРК)
• Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация НЕ рекомендует проводить тестирование на избыточный бактериальный рост при оценке вздутия живота, за исключением случаев наличия факторов риска или тяжелых симптомов.
Анализ на СИБР - водородный дыхательный тест
• Отсутствует валидированный «золотой стандарт» диагностических критериев.
• раньше считалось наличие более, чем 100 тысяч КОЕ/мл в аспирате из тощей кишки (инвазивный тест, который редко проводится), сейчас считается что наличие более 1000 КОЕ/мл в аспирате из двенадцатиперстной кишки достаточно для диагноза СИБР. Скорее всего бактериальное содержимое двенадцатиперстной кишки отличается от тощей кишки, что ставит под сомнение реальное определение СИБР
• Время продвижения пищи от полости рта до слепой кишки у пациентов с СРК-Д может быть короче, что может приводить к ложноположительным результатам дыхательного теста с лактулозой.
• Характеристики дыхательного теста с глюкозой сомнительны.
• Высокая частота ложноположительных результатов описана при нарушениях взаимодействия кишечника и мозга (ранее называемых функциональных заболеваниях).
• Оптимальные критерии определения избыточной продукции метана неясны.
• Показатели эрадикации СИБР и ответа на симптомы значительно различаются.
• Терапевтический эффект ~ 10% (то есть 1 из 10 пациентов с вздутием реально ощущает улучшение при лечении рифаксимином).
Жалобы на вздутие не специфичны. В исследовании 243 пациентов, которым были проведены дыхательные тесты с использованием лактулозы, лактозы и фруктозы, корреляции между результатами дыхательного теста и жалобами не наблюдалась.
Мальабсорбция углеводов
• Боль в животе, вздутие живота, метеоризм, диарея вследствие ферментации невсосавшегося субстрата бактериями толстой кишки
• Непереносимость/мальабсорбция лактозы — распространённость 15–80%
• Всасывание лактозы зависит от наличия или количества фермента гидролазы лактазы (лактоза превращается в
глюкозу + галактозу)
• Первичная и вторичная лактазная недостаточность
• У более 50% детей гиполактазия развивается после младенчества
• Диагностика: чувствительность дыхательного теста 77,5%, специфичность 97,6%
• Непереносимость фруктозы
• Моносахариды, содержащиеся во фруктах, мёде и некоторых овощах
• Всасываемость фруктозы в тонком кишечнике минимальна (пассивное всасывание через транспортёр GLUT-5)
• Диагноз спорный, но дыхательный тест может быть использован
Врожденный Дефицит сахаразы-изомальтазы
• Сахараза-изомальтаза – фермент, находящийся на щеточной каемке тонкого кишечника
• одна молекула сахаразы гидролизует сахарозу на фруктозу + глюкозу
• Врожденный дефицит сахаразы -изомальтазы (CSID) – это четко описанный детский синдром
• Частота первичной CSID у взрослых не определена
(2–9%?)
• Золотой стандарт диагностики: биопсия двенадцатиперстной кишки для определения активности дисахаридазы
• Также доступен дыхательный тест
• В настоящее время нет единого мнения о методах проведения тестирования у пациентов
• Сакрозидаза (торговое название Sucraid) – единственный препарат, одобренный FDA для восполнения дефицита сахаразы-изомальтазы.
При всей редкости этого врожденного заболевания у взрослых, если пациент жалуется на устойчивые симптомы и не испытывает улучшения от соблюдения диеты с низким содержанием FODMAP, возможно нужно подумать об этом заболевании. В одном исследовании, дефицит дисахаридазы был обнаружен у 47% пациентов, правда у подавляющего большинства это было дефицитом лактазы, который встречается чаще и более очевидный, чем дефицит сахаразы-изомальтазы.
Теперь обсудим повышенное восприятие вздутия пациентами, у которых нет клинически значимого скопления или выработки воздуха в кишечнике.
• Воспаление стенки кишечника
• Инфекция, ишемия, прием лекарств (например, НПВП)
• Висцеральная гиперчувствительность
• У пациентов с НВКМ могут наблюдаться симптомы непереносимости фруктозы/лактозы без признаков мальабсорбции при дыхательном тесте. У этих пациентов просто повышенная чувствительность к нормальным сокращениям ЖКТ
• Постпрандиальная чувствительность к растяжению желудочного баллона коррелирует с выраженностью симптомов вздутия живота у пациентов с функциональной диспепсией.
• Психологические факторы: Стресс, тревога, повышенная прислушиваемость к симптомам, соматизация
Вздутие живота при НВКМ
Недавнее исследование в Нейрогастроэнтерологии, опубликованное в 2023 году, с участием 139 пациентов с периодическим вздутием живота без органических причин (74 с СРК-З, 61 с функциональным вздутием живота)
• Субъективная оценка пациентом вздутия живота, окружности живота (измеренной), ЭМГ (мышцы живота, межреберные мышцы, диафрагма) и КТ, проведенные исходно и во время эпизодов вздутия живота
• Обхват живота был увеличен во время эпизода у всех пациентов, кроме 1
• НО: объем газов в кишечнике был менее 300 мл во время эпизода у всех пациентов, кроме 5
• Активность передних мышц живота была ниже у всех пациентов, кроме 5, активность диафрагмы выше у всех пациентов, кроме 1
*Важное замечание: у пациентов с диагностированным НВКМ с вздутием живота повышенное газообразование маловероятно; абдомино-диафрагмальная диссинергия встречается часто (обсудим это ниже).
Функциональное вздутие и растяжение живота
• Симптомы периодического чувства переполнения, давления или ощущения скопления газов в животе (функциональное вздутие живота; ФВЖ)
• И/или измеримое (объективное) увеличение окружности живота (функциональное расширение живота; ФРЖ)
• ФВ/РЖ не должно соответствовать критериям других функциональных расстройств кишечника
• Начало > 6 месяцев назад
• Симптомы проявлялись в течение последних 3 месяцев
• Распространенность 3% на основании исследования глобального здравоохранения Римского фонда
Абдомино-диафрагмальная диссинергия
В ответ на восприятие растяжения кишечника (даже если избыток кишечных газов отсутствует), диафрагма сокращается (из куполообразной становится плоской), что приводит к уменьшению объема брюшной полости и выпячиванию передней брюшной стенки. Это видимое растяжение брюшной полости в отсутствие избыточного газа в кишечнике и определяет абдомино-диафрагмальную диссинергию.
Какие тесты нужно пройти пациентам с жалобами на вздутие и увеличение живота?
Анализы крови на целиакию (ТТГ IgA + сывороточный IgA)
• Дыхательный тест для оценки СИБР
• Дыхательные тесты для оценки непереносимости лактозы/фруктозы
• Аноректальная манометрия (для оценки дисфункции тазового дна)
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки и желудка
• Сцинтиграфия для измерения скорости опорожнения желудка (при симптомах тошноты и рвоты)
• КТ, МРТ, рентген тонкой кишки с барием (при наличии тревожных признаков, у пожилых)
Цели лечения: вздутие кишечника из за повышенного газообразования
• Модификация диеты (соблюдать осторожность, чтобы не вызвать недоедание/ARFID, синдром боязни/ограничения пищи, является одним из видов РПП)
- исключить лактозу
- исключить фруктозу
- избегать продукты содержащие глютен
- придерживаться диеты с низким содержанием FODMAP (еще не изучено специально для функционального вздутия живота)
• Модуляция микробиома
- Антибиотики при СИБР (с осторожностью)
- Пробиотики (недостаточно данных для рекомендаций в настоящее время)
• Ускорение кишечного транзита
- Слабительные, секретогоги, прокинетики
Секретогоги и прокинетики могут уменьшить вздутие живота
• Метаанализ 13 РКИ с участием 10 091 пациента с СРК с Запором
• Линаклотид, лубипростон, тенапанор и тегасерод значительно уменьшали вздутие живота (к сожалению эти препараты недоступны на российском рынке)
• Линаклотид наиболее эффективен
• Плеканитид, как было показано, уменьшает вздутие живота у пациентов с хроническим запором и СРК-З
• Прукалоприд, как было показано, уменьшает вздутие живота у пациентов с гастропарезом (Резолор в Европе и в России).
Подход к пациентам без избыточного газообразования, у которых присутствует ощущения распирания (обычно в результате висцеральной гиперчувствительности)
Нейромодуляторы*
•Трициклические антидепрессанты (ТЦА), имеются ограниченные данные за эффективность при вздутии у пациентов с функциональной диспепсией, больше от болей при висцеральной гиперчувствительности
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Буспирон (данные за эффективность при функциональном вздутии отсутствуют)
• Габапентин/прегабалин
• Поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
• Гипнотерапия
при вздутии живота
• Виртуальная реальность? Очень новый метод, исследования проводятся, не переключайтесь
Диафрагмальное дыхание - данных за эффективность при вздутии нет, но стоит попробовать. Есть данные при супрагастральной отрыжке и срыгивании.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут