Легкая форма болезни Крона: что делать? ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Приходит пациент на колоноскопию с целью скрининга на колоректальный рак. Колоноскопия нормальная, включая осмотр прямой кишки в инверсии (или в ретрофлексии), но в терминальном отделе подвздошной кишки - 2 маленькие эрозии. Достаточно ли этого для того, чтобы диагностировать у этого пациента Болезнь Крона? Как далеко нужно вводить колоноскоп в подвздошную кишку? Пациент отрицает какую либо симптоматику и цель колоноскопии была исключить предраковые полипы толстой кишки. Нужно ли брать биопсию из подвздошной кишки, если обнаруживаются эти мелкие эрозии? Нужно ли, в таком случае, также брать биопсии из всех отделов нормального кишечника? А что, если у этого же пациента присутствуют нарушения стула и вздутие? Что если пациент младше 45 лет? Что если у него немного снижено железо? Или немного повышенный СРБ? Что если у его родственников была диагностирована болезнь Крона? Что если у пациента не только эрозии, но и поверхностные язвы подвздошной кишки, но не дальше, чем на 5 см от входа? Ставим ли мы этому пациенту легкую форму Болезни Крона? Или это просто бессимптомный илеит, который сейчас называют «случайно диагностированный терминальный илеит»?
Для того, чтобы ответить на эти вопросы, сначала задаем вопрос - как часто мы осматриваем терминальный отдел подвздошной кишки при рутинной колоноскопии? Патология обнаруживается на 2-5% всех осмотров терминального отдела подвздошной кишки при рутинной колоноскопии. Эти эрозии и язвы могут быть следствием ишемии, инфекции, нестероидного противовоспалительного поражения препаратами типа ибупрофена, диклофенака, аспирина и др.
Бессимптомный илеит относится к патологии, обнаруженной при профилактической колоноскопии (пациент без симптомов и без лабораторных отклонений).
Также мы иногда проводим диагностику скрытой крови в стуле. Некоторые исследования включают этих пациентов в группу профилактических колоноскопий, потому что чаще всего эти тесты не определяют настоящую патологию, но требуют дообследования.
Спросим себя «а что значит бессимптомный пациент»? Если спросить всех людей, проходящих колоноскопию, уверен, что многие расскажут о недавнем ощущении вздутия или метеоризма или о том, что у них был неоформленный стул 2 недели назад после неудачного ужина в ресторане. Достаточно ли это, чтобы сказать, что у этого пациента были симптомы? А что если ему 44, а не 46 лет? Определяет ли это более высокую категорию риска? Какие препараты он(она) принимает? БАДы, гомеопатию? Проводилась ли колоноскопия недавно? И еще важнее, была ли осмотрена подвздошная кишка? Все эти вопросы должны задаваться врачом и на них должны быть получены ответы. Именно поэтому я часто затрудняюсь дать ответы на вопросы моих подписчиков, которые не дают полной информации («сделали колоноскопию, сказали все хорошо»), а мне не все так однозначно. Но когда я указываю на это, люди думают, что мне нужно затащить пациента на платную консультацию.
Так какие же симптомы достаточно веские, чтобы диагностировать этого пациента с болезнью Крона?
Самым веским фактором является наличие болезни Крона у прямых родственников (родители, братья, сестры, дети). Родственники больных болезнью Крона обладают от 5 до 15% риском быть диагностированными с таким же заболеванием. У этих родственников обычно наблюдается повышение кальпротектина, худшая гистология и небольшая анемия. Если этим родственникам провести колоноскопию с осмотром подвздошной кишки, у 40% будут обнаружены эрозии и язвы при нормальной колоноскопии.
Что же предлагают эксперты, если случайно обнаруживаются эрозии в терминальном отделе подвздошной кишки? Не следует сразу ставить диагноз болезни Крона и не всем нужно проходить кучу ненужных анализов и обследований.
Симптомы? Не обращайте внимание на редкие проявления газообразования или диареи после посещения мексиканского ресторана (для меня, как для американца, это самая нездоровая для ЖКТ еда, возможно для России это будет индийская острая пища с карри и т д). Имеются ввиду устойчивые симптомы, предпочтительно с какими то лабораторными отклонениями (железо дефицит, например, или повышенный кальпротектин, не обязательно больше 150, уровень обычно считающийся клинически значимым). Присутствует ли семейный анамнез? Какие лекарства принимает пациент на регулярной основе?
Если пациент принимает какие то медикаменты, БАДы, НПВС, рекомендуем прекратить их прием (даже если пациент принимает 2-3 таблетки ибупрофена 2-3 раза в неделю, этого вполне достаточно для образования эрозий и даже язв).
Повторить кальпротектин, СРБ через 3-6 месяцев. Если эти значения остаются повышенными, тогда уже можно дообследовать (капсульная энтероскопия, кишечное УЗИ, КТ или МРТ энтерография)
Некоторым с неясной картиной можно повторить колоноскопию с осмотром подвздошной кишки.
Это подход к бессимптомным пациентам.
Легкая форма болезни Крона сопряжена с отсутствием факторов серьезного заболевания (ограниченное распространение поражений на фоне легких симптомов). Более распространение поражение уже не считается легкой формой. Системные признаки воспаления должны отсутствовать. Потеря веса, повышение температуры, СРБ или дефицит минералов и витаминов - это уже не легкая форма заболевания.
Выбирая лечение нужно принимать во внимание эффект лечения (взвешивать положительные результаты против побочных эффектов). Несмотря на то, что у нас сейчас есть очень эффективные и безопасные методы лечения, не всем нужно давать метотрексат, азатиоприн и стероиды. Биологические препараты безопаснее, но и дороже. Это тоже нужно принимать во внимание. Может быть лучше ограничится симптоматическим лечением легкой формы заболевания? Широко известно, что симптомы не всегда соответствуют эндоскопической картине. Жалобы могут быть не очень значительными, а на колоноскопии - глубокие язвы по всей кишке, даже с нормальными лабораторными анализами.
С одной стороны терапия коротким курсом стероидов или месалазином может пропустить некоторых пациентов, у которых более агрессивное лечение на ранних стадиях достигнет лучших результатов. Но с другой стороны, лишнее усердствование может быть не уместным, из за высокой стоимости инъекционных препаратов, необходимость длительного приема и приверженности к лечению. Известно, что есть два течения заболевания. Есть пациенты, которые прогрессируют, образуют абсцессы, стенозы и перфорации. А есть пациенты с субклиническими проявлениями без прогрессии. Для последней группы мы не должны сразу прописывать биологические препараты, иммуносупрессанты и иммуномодуляторы. Мы должны принимать во внимание, что 40% пациентов с легкой формой болезни Крона никогда не требуют госпитализации и хирургических вмешательств и 20% могут обойтись вообще без лечения. Неплохо звучит, не так ли? Но это значит, что 60% потребуют операцию или госпитализацию и 80% потребуют поддерживающую терапию.
Это означает, что большинство пациентов с легкой формой заболевания требуют внимательного подхода и лечения. А также за ними нужно рутинно наблюдать. Это не значит, что если у них легкая форма и мы решили просто за ними понаблюдать, то следующий визит будет только при появлении симптомов. Потому что в таком случае, мы явно пропустили окно для начала лечения. В 2021 году была опубликована прекрасная статья в журнале Гастроэнтерология, в которой описывается рекомендуемый подход к новодиагностированным пациентам с болезнью Крона. Пациенты, которые остаются в легкой форме, обладают признаками низкого риска (старше 40 лет на момент диагноза, ограниченные эндоскопические признаки заболевания, ограниченое распространение поражений, например несколько эрозий подвздошной кишки и толстого кишечника без глубоких язв, прерывающих большую часть кишечника). Эта группа пациентов наиболее вероятно останется в легкой форме. Остальные вероятно будут испытывать прогрессирующее заболевание, особенно если у них есть факторы риска. Если я нахожу эрозии у пациента в начальных (дистальных) отделах подвздошной кишки, я стараюсь зайти глубже на 10-15 см и часто нахожу более глубокие язвы, что сразу меняет классификацию легкой формы в среднюю форму тяжести. Что исключает использование месалазина (Салофалька или Мезаванта).
Болезнь Крона средней тяжести (возраст моложе 30 лет, наличие перианального заболевания, например трещина, свищ или абсцесс, боли в животе или признаки системного воспаления, температура, потеря веса, СРБ).
Другие причины легкой формы терминального илеита:
- йерсиниоз, сальмонелла, ЦМВ, Клостридоидис дифициле, туберкулез, гистоплазмоз
- Васкулиты, связанные с СКВ, полиартеритом, пурпуры Геноха-Шенлейна, болезнь Бехчета
- Медикаменты: НПВС, аспирин, эрготамины, КОК, добавки калия хлорида, дигоксин, мочегонные и антигипертензивные препараты (гидрохлоротиазид или ингибиторы АКФ).
Если тяжесть симптомов не соответствует эндоскопическим признакам, стоит провести дополнительное обследование. А также, если симптомы намного хуже, чем эндоскопические признаки, не спешите диагностировать болезнь Крона. Рези, газообразование, метеоризм и нарушение стула могут быть вызваны многими другими причинами. Лечение будесонидом или ведолизумабом вряд ли поможет.
Лечение пациентов с легкой формой заболевания без поражения толстого кишечника обычно проводится будесонидом 9 мг 1 таб в день 8 недель. Салофальк, Пентаса и Мезавант не играют никакой роли в лечении болезни Крона (даже легкой формы) и эти препараты грамотными врачами не прописываются. Если какой то препарат из группы 5-АСК и можно попробовать, то это сульфасалазин. И то доказательная база его эффективности слабенькая. Антибиотики также не рекомендуются.
После первых 8 недель будесонида, пациент может контролировать симптомы диетой и лоперамидом, если в этом есть необходимость. Эти пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога и при первом же появлении вспышки, рекомендуется начать лечение заново и возможно более эффективными препаратами. Азатиоприн использовался ранее, но последние рекомендации предпочитают биологические препараты с меньшим риском побочных эффектов.
Бессимптомный илеит редко переходит в активное заболевание. Легкие формы болезни Крона могут перейти в более тяжелую форму. Если мы обнаруживаем эрозии в терминальном отделе подвздошной кишки у 50-60 летнего пациента без симптомов, я бы не торопился диагностировать болезнь Крона и начинать лечение. Но если 23-летний пациент приходит с вздутием и нарушением стула, я бы отнесся к нему намного более внимательно и, после исключения других причин, дал бы ему курс будесонида и избегал бы Пентасы, Салофалька и других препаратов 5-АСК, показанных при легких формах язвенного колита, но не обладающих никакой эффективностью при болезни Крона.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут