Целиакия ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Что нового в целиакии в 2025 году?
Целиакия - это системная иммуноопосредованная энтеропатия у людей, генетически предрасположенных к этому заболеванию в результате воздействия глютена в пище (пшеница, ячмень, рожь). Поражение тонкого кишечника является результатом активации клеточного иммунитета (Т-клеток). Это заболевание поражает 1,4% населения планеты. В Швеции и Финляндии заболеваемость достигает 3-3,4%, самая низкая заболеваемость в центральной и южной Африке.
Какие пациенты должны проходить диагностику?
В первую очередь это пациентами с признаками и симптомами мальабсорбции (потеря веса, нарушения стула, необъяснимая анемия, стеаторея). Также если у человека снижены уровни жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), повышенные печеночные ферменты, а также пациенты с родственниками первой степени (родители, братья, сестры, дети), у которых была диагностирована целиакия.
Какие тесты используются в диагностике целиакии?
По крови самый чувствительный, но самый не специфичный тест - это антитела к эндомизию. Самый чувствительный означает, что если этот тест не показывает целиакию, то скорее всего этого диагноза нет. Самый неспецифичный означает, что наличие этого теста не является достоверным подтверждением диагноза целиакии. Чаще всего используется тест на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе. Также важно проверить общий уровень IgA, потому что у пациентов с целиакией чаще наблюдается селективный дефицит иммуноглобулина А и, как следствие, ложно отрицательный результат тестирования на целиакию. Если у пациента не хватает IgA, им нужно провести диагностику на остальные иммуноглобулины, чтобы исключить общий вариабельный иммунодефицит, и если остальные иммуноглобулины в норме, можно использовать антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgG. Антитела к деаминированному пептиду глиадина являются косвенным маркером воздействия глютена у пациентов с диагностированной целиакией, которые клянутся что соблюдают безглютеновую диету, но все равно испытывают симптомы.
Золотым стандартом диагностики остается эндоскопия с биопсиями из луковицы двенадцатиперстной кишки и из постбульбарного отдела нисходящей двенадцатиперстной кишки (2 кусочка из луковицы и 4 кусочка из постбульбарного отдела).
В последнее время в западной литературе много шума из за ультракороткой целиакии. Это пациенты с поражением только луковицы двенадцатиперстной кишки. В одном исследовании из Сан Диего, эти пациенты были моложе (средний возраст 27 лет) с более низкими уровнями антител к тканевой трансглутаминазе.
Когда нужно эндоскопия?
У детей с уровнями тканевой трансглутаминазы, превышающие верхний предел нормы более чем в 10 раз и положительный анализ на антитела к эндомизию (желательно взятых отдельно от анализа на антитела к тканевой трансглутаминазе), эндоскопия не требуется.
У взрослых эти критерии предсказывали наличие целиакии на 95%, если опираться на многоцентровое исследование опубликованное в британском журнале GUT в 2021 году, но в клинические рекомендации диагностика взрослых по результатам анализов крови пока не вошла. На практике ко мне приходят пациенты с такими антителами уже на безглютеновой диете (на которой биопсия будет нормальной). Вместо того, чтобы заставлять их употреблять глютен с целью проведения биопсии, я просто продолжаю их лечить диетой, считая диагноз подтвержденным.
Генетические тесты.
Человеческий лимфоцитарный антиген (HLA) DQ2 присутствует у 90% больных целиакией и DQ8 присутствует у 5-7% этих пациентов. Поэтому отсутствие обоих генов исключает наличие целиакии на 99%. К сожалению, положительный диагноз поставить невозможно, потому что эти гены присутствуют у 20-40% здоровых людей. Поэтому наличие этих генов нельзя использовать в диагностике целиакии. Но если кто то уже на безглютеновой диете, на которой все анализы, включая гистологию, за исключением генетики, возвращаются в норму, я назначаю генетический анализ. Если он отрицательный, то диагноз целиакии можно исключить. Положительный анализ не информативен.
Если диагноз все таки требуется (например, если на безглютеновой диете остаются симптомы), то перед эндоскопией нужно дать пациенту 2 кусочка хлеба в день на 2 недели. Тогда биопсия станет информативной.
Лечением на сегодняшний день остается строгая безглютеновая диета (пшеница, рожь, ячмень). Чистая овсянка не содержит глютена, но в овсяных продуктах часто присутствуют примеси глютен-содержащих зерновых культур.
Участие диетолога не может быть недооценено. Недостаток минералов и других питательных веществ, набор веса, недостаток грубых волокон в диете встречаются на строгой безглютеновой диете.
При устранении мальабсорбции, набор веса и запоры могут наблюдаться у пациентов на строгой диете. Эти пациенты зачастую налегают на безглютеновые ультраобработанные продукты, которые содержат большое количество калорий с низким содержанием грубых волокон. Отсюда запоры и набор веса.
Желательно периодически проверять уровень железа, жирорастворимых витаминов, функцию щитовидки и уровень В12. Также денситометрию для ранней диагностики остеопороза.
Аппараты для обнаружения глютена в продуктах не рекомендуются. Во первых, они не могут отличить клинически значимое присутствие глютена от тривиального содержания глютена (менее 20 частиц на миллион), которое не вызовет симптомов. И в результате этих положительных, но клинически не значимых результатов, пациент будет отказывать себе в продуктах, которые ему не повредят, но усугубляют нарушение питания. Во вторых, эти препараты не определяют содержание глютена в соевом соусе и ячменном солоде (широко используется в пиве и виски, а также добавляется в гранолу, хлопья).
Пациентам необходимо долгосрочное наблюдение для контроля текущих или рецидивирующих симптомов, соблюдения безглютеновой диеты
- У детей необходимо обеспечить нормальный рост и развитие
• Соблюдение диеты можно оценить по анамнезу и мониторингу серологических тестов (как антитела к тканевой трансглутаминазе, так и деамидированному пептиду глютена)
• Повторная эндоскопия верхних отделов кишечника с биопсией кишечника должна рассматриваться в случаях рецидива или продолжающихся симптомов, несмотря на безглютеновую диету
- при устойчивых симптомах не стоит упускать из внимания непереносимость лактозы/фруктозы, СИБР, микроскопический колит, синдром раздраженного кишечника, ферментная недостаточность поджелудочной железы
- Рефрактерная (не поддающаяся БГД) целиакия встречается редко (<1% всех случаев целиакии)
Тестирование стула и мочи не рекомендуется из за гиперчувствительности этих анализов на микроскопические и клинически не значимые количества глютена. В кале можно определить наличие глютена до 4 дней после попадания в ЖКТ и в моче в течение 2-х дней.
Сопутствующие заболевания - аутоиммунный тиреоидит, который присутствует у 12,9% пациентов с целиакией. Это является основанием проверять функцию щитовидной железы не реже 1 раза в год.
Эндокринологи проверяют на целиакию у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Микроскопический колит присутствует у 4% пациентов с целиакией. Если а пациента устойчивая диарея, имеет смысл провести колоноскопию с биопсией из разных отделов толстой кишки.
Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), эозинофильный эзофагит наблюдаются у пациентов с целиакией.
У пациентов с синдромом Дауна риск целиакии повышен в 20 раз (16% пациентов с этим синдромом страдают от целиакии).
У пациентов с целиакией риск любого панкреатита увеличивается в 4 раза, риск хронического панкреатита увеличивается в 20 раз.
Остеопороз развивается в результате плохой усвояемости витамина Д и высокого уровня паращитовидного гормона.
Денситометрия рекомендуется в момент постановления диагноза целиакии и через год после соблюдения строгой безглютеновой диеты. Потом каждые 1-3 года, в зависимости от индивидуальных факторов риска (наследственность, женщины после менопаузы требуют более внимательного наблюдения).
У пациентов с целиакией присутствуют проблемы с зачатием и они могут не жаловаться на кишечные симптомы, но никак не могут забеременеть. Улучшение в способности забеременеть улучшается после первого года соблюдения БГД. Соблюдение строгой БГД также снижает риск осложнений во время беременности.
Рефрактерная целиакия наблюдается редко, но проявляется устойчивыми симптомами и атрофией ворсинок на строгой БГД. Обычно у людей старше 50 лет и чаще у женщин (в 2-3 раза), но все равно бывает редко (эксперты считают что менее 1% пациентов с целиакией могут не отвечать на БГД). Описаны 2 типа рефрактерной целиакии. E первого типа присутствует нормальное количество интраэпителиальных лимфоцитов на биопсии. У второго типа это количество повышено. У 2-го типа прогноз намного хуже из за риска развития энтеропатической Т-клеточной лимфомы. Они обычно более больные с низкими уровнями альбумина (< 32 гр/л), гемоглобина (< 110 гр/л). Лечение не стандартизовано из за редкости заболевания, но нутриционная поддержка, диета из питательных элементов, преднизолон, будесонид, азатиоприн использовались с переменным успехом.
Онкология наблюдается у пациентов с целиакией - неходжкинская лимфома, энтеропатическая Т-клеточная лимфома и аденокарцинома двенадцатиперстной кишки. Риск этих заболеваний в 4 раза превышает контрольную группу, но все равно встречаются редко.
Риск останется повышенным в течение 15 лет после диагноза, но после 15 лет возвращается на базовый уровень общей популяции. Другими словами, если онкология не образовалась в течение 15 лет, то уже и не будет. Также есть небольшой риск колоректального рака, но не настолько, чтобы изменить рекомендации по скринингу.
Чего ждать в будущем? Проводятся исследования по модификации глютена, подавление активности тканевой трансглутаминазы, индукция толерантности к глютену, модуляция микробиома, модуляция иммунной системы и восстановление слизистой оболочки кишечника. Исследования по глютеназе наиболее продвинуты, но на сегодняшний день ничего из этого не готово к применению в клинике.

Крепкого здоровья!