Холестерин: обзор калькуляторов атеросклеротического риска. ( 1 фото )

пишет врач-кардиолог, терапевт Игорь Соколов:

Оценка и динамика атеросклеротического процесса у пациента остаются трудными во многих индивидуальных ситуациях. Это касается также прогноза и выхода на липидоснижающее лечение (прежде всего статинами). Поэтому вопрос: «Доктор, у меня высокий холестерин, неужели статины?" (как будто наступил конец света) - звучит для меня уже обыденно. Эта публикация – пояснить определенные подходы к оценке, как необходимости самого профилактического лечения, так и в оценке того, что может помочь в спорных ситуациях.
Хочу сразу сказать важную вещь – в подавляющем большинстве случаев одна единственная цифра повышенного холестерина ни о чем не говорит. Безусловно, если эта цифра существенно превышает норму в 5,2 ммоль/л (например, 13 ммоль/л и выше, что говорит о генетическом характере заболевания) – это повод немедленно обследоваться. А если превышение в пределах 5,2 – 8,5 ммоль/л? Дело в том, что общий холестерин – это интегральный показатель его концентрации в разных частицах, никакого холестерина в крови нет и не может быть. Для первичной оценки важно знать, как раз концентрацию не самого холестерина, а хотя бы основной массы частиц, в которых он содержится. Простой пример: в одной морской лагуне много морских ежей, медуз и хищных рыб, во второй – стаи рыб среднего размера, которые сами пугаются человека. Плавать во второй безопаснее и приятнее, но по уровню протеина они одинаковы. Так и с холестерином, пусть условно он будет 7 ммоль/л, но мы ничего не знаем о составе частиц, в которых он содержится…
Для первичного подхода нужен не сам холестерин, а липидограмма. Самая простая липидограмма – это 4 анализа крови, которые дадут первичное представление о липидах человека (той самой фауне лагуны):

• • Общий холестерин,
• • Триглицериды,
• • ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) и
• • ЛПВП (липопротеиды высокой плотности).

Вот этот минимальный скрининг и надо сдавать для первичной оценки липидного спектра крови (есть и расширенная липидограмма, она более показательная в ряде случаев, но пока не об этом).
Далее, я хочу ввести очень важное понятие, которое будет краеугольным стержнем всей публикации, а именно – риск сердечно-сосудистого события. Дело в том, что сами цифры липидограммы – это всего лишь цифры. Мы их должны транслировать в какие-то понятия: очень опасно, погранично, вообще все гуд и не стоит беспокоиться. Эти выводы всегда индивидуальны для каждого человека: кому-то показаны статины с уровнем общего холестерина в 5,5 ммоль/л, а кому то с цифрами 7 ммоль/л можно порекомендовать иные подходы.
Итак, риск сердечно сосудистого события. Под этой фразой кроется 2 очень важных для жизни человека состояния:

• 1. Риск фатального или нефатального инфаркта миокарда
• 2. Риск инсульта

Именно к вероятности развития этих 2 основных состояний приковано внимание врачей. Они острые, развиваются быстро и, если не смертельные, то окажут влияние на всю дальнейшую жизнь человека. Еще раз хочу сказать: цифры липидограммы надо связать с рисками наступления этих двух событий для конкретного человека и назначить статины тем, чьи риски инфаркта или инсульта велики. Пока получается вполне разумная логика, не так ли? Но как определить эти риски?
Перед тем, как перейти к конкретному расчету рисков, несколько слов о значимых подробностях жизни и текущего здоровья человека. Это очень важно и будет учитываться в оценке вероятности наступления сердечно-сосудистого события. Дело в том, что некоторые состояния человека, которые называются ФАКТОРАМИ РИСКОВ, существенно увеличивают вероятность быстрого прогрессирования атеросклероза и способствуют развитию инфаркта или инсульта. Какие-то факторы очевидны каждому, другие – менее понятны, но должны учитываться. Что же это?

• 1) Семейный анамнез раннего инфаркта или инсульта у родственников 1-ой линии
• 2) Избыточный вес в умеренных пределах (ИМТ до 35)
• 3) Инсулинорезистентность (не сахарный диабет еще)
• 4) Курение
• 5) Гипертония белого халата
• 6) Хронические воспалительные заболевания
• 7) Депрессивные и биполярные расстройства
• 8 ) И некоторые др. состояния, включая ненормальную липидограмму.

Совершенно очевидно, что у одного человека без указанных выше факторов (я буду называть его наивным, чистым пациентом) риск развития атеросклероза и его последствий НИЖЕ, чем, предположим, у другого, чей отец умер от инфаркта в 53 года. Хочу также заметить, что перечисленные выше состояния – предпосылки, но для ЯВНОГО увеличения риска надо набрать минимум 3 фактора, и даже тогда они останутся лишь рисками, но не гарантией события.
При этом есть ФАКТОРЫ РИСКА, которые даже в единственном числе СУЩЕСТВЕННО влияют на интенсивность развития атеросклероза и его последствий. Это:

• 1) Сахарный диабет
• 2) Гипертония
• 3) Существенное ожирение (ИМТ выше 35)
• 4) Семейный анамнез гиперхолестеринемии
• 5) Хронические заболевания почек продвинутой стадии
• 6) Аортальный стеноз или коарктация аорты
• 7) Другие состояния, которые я не буду здесь описывать (типа трансплантации или специфики радио-химио лечения опухолей), ибо получится не публикация, а руководство.

Но к чему я завел разговор о факторах риска разного уровня значимости? Все просто: на приеме сравним 60-летнего наивного пациента с уровнем холестерина 7 ммоль/л и 55-летнего пациента с холестерином 6 ммоль/л, но курящего диабетика, некомпенсированного по артериальному давлению. Понятно, что у последнего риски КРАТНО выше. И ему нужно лечение, которое первому, скорее всего, не понадобится. Но вопрос в том, как учесть множество факторов риска, ранжировать их по значимости и количеству, оценить текущую липидограмму и сказать, что у конкретного пациента риски высоки и лечение нужно. Как это делается по-научному, а не на глазок?
Риск - это определенный прототип вероятности. Риск – остается риском, это абсолютно не значит, что человека ждет такая же участь, как родственника или он обязательно получит, к примеру, инфаркт, если он имеет избыточный вес. Вероятность либо реализуется, либо нет. И мы этого не знаем точно.
К счастью, в помощь врачу приходят разные калькуляторы оценки 10-летнего и пожизненного риска сердечно-сосудистого события, которые учитывают ряд вышеуказанных факторов риска плюс данные конкретной липидограммы, плюс многие мелочи, которые известны из крупнейших ретро- и проспективных исследований, насчитывающих десятки миллионов людей, добавлены контролем из независимых групп, учитывающие расовые, половые и возрастные особенности.
Таких калькуляторов несколько, они во многом специфичны, надо понимать их слабые и сильные стороны. Искусство врача, в конце концов, заключается в том, чтобы посчитать с помощью калькуляторов «синтетический», предполагаемый риск сердечно-сосудистого события на основе анализов и объективных данных анамнеза, а потом ре-классифицировать полученную цифру в соответствие с конкретным человеком по данным, которые калькулятор не учел (к сожалению, нет идеального расчета… тогда бы не было этой публикации) .
Итак, ниже самые значимые калькуляторы оценки 10-летнего и пожизненного риска сердечно-сосудистого события:
1) Американский калькулятор ASCVD, первоначально основанный на Фрамингемском исследовании, потом сделавший попытку его дополнить, но в результате ушел в свои собственные важные и точные данные. Наиболее популярный калькулятор.

2) Американский продвинутый калькулятор PREVENT, дальнейшая более точная реинкарнация калькулятора ASCVD, учитывающий новый взгляд на сердечно-почечный континуум и метаболический синдром.

3) Европейские шкалы SCORE2 и SCORE2-OP, основанные на когортных данных более 12,5 млн людей из 49 стран Европы с мощным статистическим анализом фатальных и нефатальных сосудистых событий и проверкой данных из экстра источников.

4) Английский, очень точный калькулятор QRISK3, 4 –ая версия которого уже разработана и дополнена семью не вполне очевидными факторами риска. В большинстве случаев я пользуюсь именно им.

5) Калькуляторы, учитывающие данные коронарного кальция: встречаем MESA, рассчитывающий, ЧТО имеем с данными по коронарному кальцию И без – наглядная иллюстрация супер важного исследования на коронарный кальций по Агатстону. Обязательно реклассифицирую риски по CAC (Coronary Artery Calcium).

Их сильные стороны, предел значимости, выход на категорию риска: низкий, пограничный, умеренный, высокий, очень высокий, реклассификацию их данных в следующей публикации в ближайшие дни.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут