Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Слишком часто хронический панкреатит (зачастую также неверно диагностированный) лечится поджелудочными ферментами (Креон, Панкреатин и т п). Не слишком хорошо обученные врачи, а тем более пациенты, не понимают разницу между диагнозами панкреатита и ферментативной недостаточностью и нарушением пищеварения. Несмотря на то, что многие пациенты с хроническим панкреатитом страдают недостаточной выработкой пищеварительных ферментов, это не делает эти два заболевания частью одного синдрома.
Я уже писал несколько раз о хроническом панкреатите, который может сопровождаться внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, а может и нет. Кроме того, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы далеко не всегда вызвана хроническим панкреатитом. Врачи и пациенты должны понимать, что это два разных заболевания, которые могут сопутствовать друг другу, а могут существовать независимо друг от друга. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы лечится ферментами, которые не обладают никаким эффектом при хроническом панкреатите. Эти же врачи назначают анализы кала на фекальную эластазу (а иногда пациенты сами сдают анализы) в виде диагностики панкреатита. Они (как врачи, так и пациенты) должны понимать где и когда можно использовать этот анализ, который указывает ТОЛЬКО на ферментативную недостаточность, но не обладает никакой диагностической ценностью при хроническом панкреатите. Также содержание избытка жира в кале указывает на недостаточность ферментов, а не на диагноз хронического панкреатита.
Итак, обсудим внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ).
ВНПЖ — это диагностированное состояние у пациентов с сопутствующими заболеваниями поджелудочной железы. Однако это заболевание требует тщательного подхода к диагностике, поскольку ошибочный диагноз может привести к назначению необоснованных исследований и ненужного лечения.
ВНПЖ определяется как «практически полное снижение количества и/или активности эндогенных ферментов поджелудочной железы до уровня, недостаточного для поддержания нормальной пищеварительной функции, что приводит к стеаторее». Это может привести к осложнениям, включая недоедание, дефицит микронутриентов, метаболические заболевания костей, и значительно снизить качество жизни. В данной статье мы рассмотрим подход к диагностике ВНПЖ, дифференциальную диагностику, подход к лечению ВНПЖ и скрининг на предмет осложнений.
ВНПЖ — это неспособность достаточного количества ферментов поджелудочной железы эффективно достигать кишечника, чтобы обеспечить оптимальное переваривание питательных веществ, что приводит к последующему дефициту макро- и микроэлементов с симптомами нарушения пищеварения, включая боли в животе после приема пищи, вздутие живота, стеаторею, жидкий стул или потерю веса.
Дифференциальная диагностика: существует множество факторов, которые могут влиять на нормальное пищеварение. При подозрении на ВНПЖ симптомы часто являются наиболее частым поводом для обследования на наличие заболевания в соответствующем клиническом контексте. Причины ВНПЖ могут быть связаны с поджелудочной железой, а также не связаны с поджелудочной железой (вторичные) причины, хотя диагностика последних может представлять трудности.
Наиболее частыми паренхиматозными этиологическими факторами ВНПЖ являются хронический панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, муковисцидоз, рак поджелудочной железы или перенесенные резекции поджелудочной железы. Внепанкреатические заболевания, нарушающие синхронное поступление эндогенных панкреатических ферментов с пищей (например, шунтирование желудка по Ру, синдром короткой кишки, замедленное опорожнение желудка), слизистые барьеры, снижающие эндогенную стимуляцию поджелудочной железы, несмотря на сохранность паренхимы, такие как целиакия, болезнь Крона верхних отделов тонкой кишки, инактивация панкреатических ферментов в просвете ЖКТ (синдром Золлингера-Эллисона) и деконъюгация желчных солей при избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике (СИБР), могут предрасполагать к развитию ВНПЖ.
Одной из основных сложностей диагностики и лечения ВНПЖ является то, что симптомы ВНПЖ совпадают со многими другими заболеваниями ЖКТ, включая целиакию, сахарный диабет, СИБР, синдром раздраженного кишечника (СРК), диарею желчных кислот и другие функциональные синдромы ЖКТ. Эти непанкреатические заболевания также могут быть связаны с ложно низким уровнем Фекальной Эластазы (ФЭ-1). Поэтому назначение ФЭ-1 следует проводить с осторожностью при низкой претестовой вероятности (то есть, если диагноз маловероятен, этот тест обладает очень низкой диагностической ценностью). Пациенты с ВНПЖ, как правило, демонстрируют значительный ответ на заместительную терапию панкреатическими ферментами при адекватной дозировке, а отсутствие ответа должно побудить рассмотреть альтернативный диагноз. Что такое «адекватная дозировка»? Я встречаюсь с назначениями панкреатина и креона по 10 тысяч единиц. Это, извините за грубость, все равно, что писать в океан. Наша поджелудочная железа выделяет 720 тысяч единиц панкрелипазы с каждым приемом пищи!! Как и многие другие функции нашего организма, в эту дозу встроен феноменальный запас. Нам бы хватило и 10% этой дозы (то есть 72 тысячи с каждым приемом пищи). То есть прием 10 тысяч единиц вообще ничего не дает! Для того, чтобы эффективно скорректировать ВНПЖ нужно минимум 50, а то и 75 тысяч единиц Креона с каждым приемом пищи и половину этого с каждым перекусом.
Скрининг симптомов и признаков ВНПЖ: Оценка выработки поджелудочных пищеварительных ферментов является наиболее надежным показателем пищеварительной способности поджелудочной железы. Однако для диагностики ВНПЖ требуется сочетание скрининга симптомов, анализа кала (косвенного исследования функции поджелудочной железы) или прямого исследования функции поджелудочной железы.
Несмотря на то, что симптомы могут не коррелировать с объективным состоянием заболевания, при скрининге симптомов стеатореи или нарушения пищеварения важно задавать конкретные вопросы, касающиеся вздутия живота, боли в животе, частоты, консистенции и качества стула. Вопросы для скрининга должны быть конкретными и включать такие вопросы, как: «Есть ли маслянистые выделения в унитазе или стул жирный/блестящий?», «Является ли стул липким и трудно смываемым или остается на туалетной бумаге, несмотря на попытки вытереть его?», «Есть ли зловонные газовыделения?» Если у пациентов положительный результат скрининга на симптомы ВНПЖ и существует высокая вероятность диагноза, такая как наличие тяжелого хронического панкреатита или значительной резекции поджелудочной железы (> 90% потери паренхимы поджелудочной железы), то можно попробовать заместительную ферментативную терапию и оценить ответ на лечение без дополнительных анализов кала. Однако конечные точки этой стратегии неясны и в основном основаны на субъективном ответе.
Пациенты с ВНПЖ подвержены повышенному риску недоедания и дефицита микронутриентов. Хотя низкий уровень жирорастворимых витаминов (витамины AEDK) или других минералов (цинка, селена, магния, фосфора) не является обязательным для постановки диагноза, он может указывать на проблемы с мальабсорбцией. После постановки диагноза ВНПЖ необходимо ежегодно проводить скрининг на адекватное потребление микронутриентов.
Анализ кала: Золотым стандартом клинического исследования стеатореи является измерение коэффициента абсорбции жира (КАЖ). При нормальном уровне абсорбции жира 93% анализ проводится с использованием специального набора для сбора жира в кале в течение 72 часов. Для получения точных результатов пациент должен соблюдать диету, потребляющую не менее 100 г жира в день, в течение трёх дней до анализа и во время его проведения. Пациентам также следует воздержаться от приёма ферментов во время тестирования.
Чаще всего используется анализ кала на фекальную эластазу (ФЭ -1). Несмотря на простоту проведения, тест часто дает множество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. ФЭ -1 — это тест на основе ИФА, который измеряет концентрацию специфической изоформы CELA3 (семейство химотрипсиноподобной эластазы) в образце кала. Тест должен проводиться на образце кала с твердой консистенцией, так как мягкий или жидкий стул приведет к ложному снижению концентрации эластазы из за разбавления жидкой фракцией кала. Одним из преимуществ теста является то, что пациент может продолжить прием ферментов при необходимости. Тест ФЭ -1 измеряет концентрацию эластазы пациента, а ферменты получают от свиней. Таким образом, взаимодействия между свиной липазой и эластазой человека в кале нет. Чувствительность и специфичность ФЭ -1 высоки при тяжелой степени заболевания (<100 мкг/г), если тест проводится должным образом у пациентов с высокой претестовой вероятностью. Однако чувствительность и специфичность этого анализа низкие при легкой и умеренной степени заболевания поджелудочной железы и при отсутствии известного заболевания поджелудочной железы.
Я предпочитаю использовать ФЭ у пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом и симптомами или у пациентов, перенесших резекцию большой части поджелудочной железы. В отсутствие диагностированного заболевания поджелудочной железы, результат ФЭ зачастую будет ложно положительным. На сегодняшний день анализа кала, который был бы достоверным и информативным, не существует.
Прямое исследование функции поджелудочной железы:
Стимулированная секретином проба на функцию поджелудочной железы высоконадежна для оценки функции протоков с учетом концентрации бикарбоната. Однако она не позволяет достоверно оценить функцию железы, поскольку оба показателя снижаются с разной скоростью, за исключением случаев тяжелого заболевания поджелудочной железы. Гораздо более надежным методом исследования является измерение концентрации панкреатических ферментов с помощью аналогов холецистокинина. Этот тест включает эндоскопию, введение секретина и/или аналога холецистокинина и последующее измерение уровня бикарбоната и пищеварительных ферментов в панкреатическом соке. Этот тест не предлагается рутинно, поскольку он инвазивный, трудоемкий и его сложно воспроизводить для повторной оценки функции поджелудочной железы с течением времени.
Лечение и дозировка
Для обеспечения соблюдения режима приема препаратов панкреатина важно получить надлежащее консультирование. Заместительная ферментотерапия, как правило, эффективна в уменьшении стеатореи, поддержании веса, улучшении частоты стула и устранении дефицита питательных веществ, но не обеспечивает надежного устранения симптомов вздутия живота или боли в животе. Если стеаторея у пациента не поддается заместительной терапии, следует рассмотреть альтернативные диагнозы, такие как СИБР или СРК с преобладанием диареи.
Заместительную ферментотерапию необходимо принимать во время еды. Существуют исследования, подтверждающие, что дробный прием пищи является более эффективным способом усвоения жира. Если терапия ферментами неэффективна или малоэффективна, рекомендуется пересмотреть подходящую дозировку и время приема ферментов во время еды. Адекватную дозировку я описал выше. Для повышения эффективности лечения может потребоваться добавление средств, подавляющих кислотность, особенно у пациентов с нарушением моторики кишечника или перенесших операцию на поджелудочной железе, поскольку поджелудочные фермеры наиболее эффективны при pH 4,5. Стоимость, количество принимаемых таблеток и сохранение некоторых симптомов могут повлиять на приверженность пациента к заместителной терапии, поэтому предварительная консультация и тщательное наблюдение после начала лечения имеют важное значение. Это помогает оценить реакцию пациентов на терапию, обеспечить правильное назначение ферментов и выявить любые препятствия к приверженности к терапии.
Нутритивная терапия при ВНПЖ включает оценку питательного статуса, рациона питания и образа жизни. Важным компонентом нутритивной терапии является оценка дефицита микронутриентов. Пациентам с подтверждённым диагнозом ВНПЖ следует ежегодно проходить скрининг на следующие микронутриенты: витамины (A, E, D, K, B12), фолиевую кислоту, цинк, селен, магний и железо. Пациентам с хроническим панкреатитом и ВНПЖ также следует проходить скрининг на метаболические заболевания костей (остеопения и остеопороз) раз в два года и ежегодно на сахарный диабет.
Подведем итог.
ВНПЖ – сложная диагностическая задача, поскольку многие симптомы совпадают с симптомами других заболеваний ЖКТ. Экзокринная функция поджелудочной железы обладает значительным резервом для обеспечения надлежащего пищеварения, однако ВНПЖ возникает, когда пищеварительных ферментов поджелудочной железы недостаточно для удовлетворения потребностей в питании. У пациентов с высокой вероятностью ВНПЖ, например, с уже имеющимися заболеваниями поджелудочной железы, диагностика ВНПЖ основывается на сочетании клинических данных, основанных на субъективных симптомах и жалобах, и данных анализов кала для подтверждения диагноза.
Правильная дозировка и время приема заместительной ферментативной терапии имеют решающее значение для улучшения нутритивных результатов и облегчения некоторых симптомов ВНПЖ. Неэффективность ферментов требует оценки правильной дозировки/времени приема, а также рассмотрения дополнительных или альтернативных диагнозов. Заболеваемость ВНПЖ может существенно повлиять на качество жизни пациентов, но при консультировании и правильном применении ферментотерапии можно смягчить последствия для питания и улучшить качество жизни.

Крепкого здоровья!