Лайм-боррелиоз ( 5 фото )

Лайм-боррелиоз (Lyme disease,болезнь Лайма) - воспалительное кожное заболевание,которое вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi и передается клещами (главным образом рода Ixodes). Это антропозооноз,который проявляется мультисистемными поражениями кожи и других органов (суставов,нервов,сердца,глаз и др.).Шифр по МКБ-10: A69.2

Этиология и эпидемиология

Лайм-боррелиоз - самое распространенное из векторных (с участием биологических переносчиков) заболеваний в Европе и США. Его переносчиками являются клещи рода Ixodes,которые передают инфекцию млекопитающим в эндемических районах на северо-американском и европейском континентах. В Европе наиболее эндемическими регионами считаются Австрия,Словения,Швеция и Чехия (заболеваемость может возрастать до 100 случаев на 100 000 населения). BorreUa burgdorferi пока не выявлена у пациентов,имеющих похожие на лайм-боррелиоз симптомы в Австралии,Африке и Южной Америке. Кожные поражения являются наиболее распространенными проявлениями заболевания: они встречаются в 70-80% всех случаев. Среди кожных симптомов превалирует мигрирующая эритема (примерно 85%),затем следуют хронический атрофический акродерматит (10%) и боррелиозная лимфоцитома (5%). Различные кожные симптомы по-разному проявляются в различных возрастных группах: мигрирующая эритема присутствует в основном у пациентов среднего возраста (30-50 лет),боррелиозная лимфоцитома типично наблюдается у детей,а акродерматитом болеют лица пожилого возраста.

Возбудитель Borrelia burgdorferi sensu la to подразделяется на три вида,которые вызывают заболевание у человека: Borrelia burgdorferi ,Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Штаммы всех трех видов обнаружены у пациентов в Европе,в США выделены только штаммы Borrelia burgdorferi. Разницей в антигенах у этих трех видов объясняется различие в клинических проявлениях заболевания у пациентов с лайм-боррелиозом. Генетический анализ показывает,что наличие штаммов Borrelia garinii OspA серотипа 4 коррелирует с развитием нейроборрелиоза,а штаммов Borrelia afzelii серотипа 2 тесно связано с развитием хронического атрофического акродерматита.

После укуса клеща боррелии распространяются в коже,вызывая кожные симптомы ранней локализованной стадии заболевания (мигрирующая эритема и боррелиозная лимфоцитома). Иммунный ответ с образованием антител можно обнаружить через 3-4 нед. (класс IgM) и через 4-6 нед. (класс IgG). Гематогенное распространение бактерий происходит в течение недель и месяцев после укуса клеща и проявляется как ранняя диссеминированная стадия заболевания. Переход заболевания в хроническую стадию является предметом проводимых в настоящее время исследований. Изучается вопрос,продолжают ли в этой стадии присутствовать боррелии или хронические симптомы являются результатом иммунного ответа хозяина на возбудитель или даже на тканевые аутоантитела. Т-клеточный иммунитет может быть причиной возникновения и обострения симптомов со стороны сердца и суставов. Т-клеточная иммунопатология может быть результатом антигенной специфичности Т-клеток,активизации специфических подгрупп Т-клеток или способности персистирующих антител возбуждать гиперчувствительные аутореактивные Т-клетки в суставах и сердце. В сыворотке пациентов с хроническим лайм-боррелиозом присутствуют аутореактивные В-лимфоциты,а также существенно повышена концентрация IgA ревматоидного фактора. Производство этих антител может быть результатом аутореактивности В-клеток.

Клиническая картина

К кожным проявлениям лайм-боррелиоза относятся мигрирующая эритема,боррелиозная лимфоцитома и хронический атрофический акродерматит. Ограниченная склеродермия (морфеа) и ее начальные стадии,а также склеротический и атрофический лишай считаются полиэтиологическими состояниями,при которых боррелии (Borrelia afzelii и Borrelia garinii) обнаруживают в очагах морфеа. Некожные проявления бывают самыми различными :

Клинические проявления лайм-боррелиоза

Ранняя стадия

• Локализованная инфекция
  • Мигрирующая эритема
  • Боррелиозная лимфоцитома
• Диссеминированная инфекция
  • Множественные дочерние эритемы
  • Гриппоподобные симптомы
  • Менингит,менингорадикулоневрит
  • Эндокардит,миокардит,перикардит
  • Артрит,тендосиновит
  • Гепатит,кератит,конъюнктивит

Хроническая стадия

• Акродерматит хронический атрофический
• Морфеа
• Лишай склеротический атрофический
• Хронический энцефалит
• Энцефаломиелит
• Полиневрит
• Хронический артрит

Мигрирующая эритема


Определяют как красное пятно диаметром более 4 см на месте укуса клеща,которое распространяется по периферии и может достигать нескольких дециметров в диаметре. Известны три основных клинических типа мигрирующей эритемы: а) гомогенная (красное,четко ограниченное пятно без разрешения в центре); б) кольцевидная (красное,четко ограниченное пятно с разрешением в центре) и в) радужная (концентрические кольцевидные пятна).

При любом из этих клинических вариантов в центре может наблюдаться красноватое пятнышко - место укуса клеща. Мигрирующая эритема может возникать на любом участке тела,но наиболее часто локализуется на нижних конечностях. У детей к тому же часто поражаются голова и шея.

Боррелиозная лимфоцитома


Представляет собой голубовато-красную папулу,узел или бляшку диаметром 1—3 см,локализованную на мочке уха. Другими типичными местами являются околососковые кружки,мошонка и нос.

Хронический атрофический акродерматит Герксгеймера–Пика


Начинается на стадии воспаления,которая переходит в стадию атрофии. Вначале на тыльной поверхности стопы или кисти появляется синюшно-красное пятно (пятна) или бляшка (бляшки) с нечеткими границами. Места предпочтительной локализации - над выступающими участками костей (нижние конечности,лодыжка,латеральный участок стопы,пальцы ног и колени,верхние конечности,локти и пальцы рук). Очаги обычно распространяются от дистальных участков к проксимальным,включая туловище и лицо.

Можно выделить 4 клинических типа очагов: а) эритематозные (синюшно-красные пятна,а в случаях отека - бляшки); б) телеангиэктатиче- ские (телеангиэктазии преимущественно в области красных пятен); в) фиброзные (плотные сине-красные или цвета кожи узлы или тяжи в основном на предплечьях,локтях и мелких суставах кисти) и г) атрофические (участки истонченной морщинистой кожи с выступающими сосудами).

Диагностика

Диагноз лайм-боррелиоза основывается на данных об укусе клеща в анамнезе,характерной клинической картине и подтверждении инфекции Borrelia burgdorferi (за исключением ранних,типичных кожных проявлений заболевания,например,кольцевидной мигрирующей эритемы или боррелиозной лимфоцитами,которая характерно присутствует у детей на мочке уха). У пациентов с хроническим атрофическим акродерматитом необходимо провести гистологическое исследование. Это же касается и пациентов,у которых диагноз с клинической точки зрения остается неясным.

Прямым подтверждением боррелиозной инфекции считается выделение возбудителя (демонстрация живых Borrelia burgdorferi в коже,синовиальной жидкости,миокарде),а также обнаружение их в ткани гистологическим методом модифицированного окрашивания по Dieterle или модифицированным методом Stainer,электронной микроскопией,методами ДНК-гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Непрямые методы включают непрямую иммунофлуоресценцию и твердофазный иммуноферментный анализ. Рекомендуется двухступенчатое серологическое тестирование,при котором образец сыворотки с положительным результатом повторно тестируется методом иммуноблотгинга. В Европе иммуно- блоттинг считается дополнительным тестом с акцентом на специфичность,при этом клинический диагноз скорее поддерживается,чем подтверждается. Истинная стандартизация метода иммуноблотгинга для лайм-боррелиоза потребовала бы соглашения по поводу штаммов,используемых для приготовления антигенов. Такой подход был бы невозможен в Европе из-за различных локальных предпочтений генетических видов Borrelia burgdorferi sensu lato,а также гетерогенности в пределах этих видов. Пока ни один из серологических тестов не может считаться «скрининговым» методом.

Гистопатологическая картина очага мигрирующей эритемы включает поверхностный периваскулярный дерматит в виде лимфоцитарного инфильтрата,состоящего из плазматических клеток и лимфоцитов. Боррелиозная лимфоцитома является псевдолимфомой,причем лимфоциты зрелые,без атипичных ядер; могут также присутствовать и плазматические клетки. При хроническом атрофическом акродерматите могут наблюдаться поверхностный периваскулярный или лихеноидный дерматит,лимфоцитарный инфильтрат с плазматическими клетками,атрофия эпидермиса,расширение сосудов в верхних участках кожи и ортогиперкератоз. Позднее наблюдается дегенерация эластичных и коллагеновых волокон,а также железистых придатков.

Дифференциальная диагностика

• Мигрирующую эритему необходимо отличать от рожи,поверхностной дерматофитии,стойкой лекарственной эритемы,красной волчанки,кольцевидной гранулемы,ограниченной склеродермии и контактного дерматита.
• Боррелиозная лимфоцитома может напоминать гистиоцитому,келоид,ангиому,саркому Капоши,гранулему лица,кольцевидную гранулему,саркоидоз и красную волчанку. Во всех случаях помогает гистопатологическое исследование. Злокачественную лимфому исключают в процессе иммуногистохимического исследования.
• Хронический атрофический акродерматит может имитировать недостаточность кровообращения,злокачественные новообразования,ограниченную склеродермию и дерматомиозит. Фиброзные папулы и узлы принимают за ревматические или подагрические узлы.

Лечение

Общие терапевтические рекомендации

• После установления диагноза следует как можно скорее начать антибиотикотерапию. Некоторые исследования показывают,что даже соответствующее лечение антибиотиками не всегда уничтожает спирохеты. С одной стороны,лечение диссеминированного лайм- боррелиоза в течение 3 мес. может быть недостаточным. Спирохеты могут оставаться в сыворотке,коже и других тканях и возможны клинические рецидивы. Однако пока не решен вопрос,можно ли изменить прогноз диссеминированного лайм-боррелиоза,продлив начальный курс лечения. С другой стороны,результаты лечения большинства пациентов с диагнозом лайм-боррелиоза при применении противомикробных препаратов отличные.
• Некожные проявления лайм-боррелиоза описаны после любых схем лечения антибиотиками у 10% пациентов. Не было обнаружено значительных различий в развитии мигрирующей эритемы через 1 год между пациентами с нарушениями иммунной системы и ранее здоровыми лицами.
• Иммунологический ответ после лечения антибиотиками аннулируется,поэтому уровни противоборрелиозных антител могут служить доказательством эффективности терапии. Кожные проявления исчезают после лечения,однако немедленное исчезновение боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита наблюдается лишь в исключительных случаях. Эти очаги начинают бледнеть,отек уменьшается,однако их разрешение может занять до 6 мес. Дегенеративные изменения при акродерматите необратимы.

Профилактика

Профилактика лайм-боррелиоза включает предупреждение укусов клеща,что связано с ограничением активной деятельности на открытом воздухе в эндемичных зонах,применением противоклещевых репеллентов,ношением закрытой одежды и частыми осмотрами кожи с целью раннего обнаружения и правильного удаления клеща. Профилактический прием антибиотиков не уменьшает риск приобретения лайм-боррелиоза. Некоторые авторы рекомендуют применение местного антибиотика после укуса клеща.

Испытания вакцин показали,что единичный рекомбинантный протеин наружной поверхности A (outer surface protein А,или OspA) является безопасным и иммуногенным для человека. Вакцина антигена OspA в Европе неэффективна,поскольку там имеются более гетерогенные виды Borrelia и более разнообразные OspA.

Крепкого здоровья!