Метаболически-ассоциированный стеатоз печени и стеатогепатит ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Как мы недавно узнали, номенклатура того, что мы раньше называли неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), была изменена на новое название — Метаболически-ассоциированный Стеатоз Печени (МАСП) и Метаболически-ассоциированный стеатогепатит или МАСГ. Мы решили изменить эту номенклатуру, во-первых, потому что хотели избавиться от предрассудков, связанных с алкоголем и жирной пищей, а во-вторых, потому что теперь мы понимаем, что так немного лучше, и нам хотелось найти название, которое бы лучше отражало суть МАСП. Мы любим менять названия заболеваний (спастический колит стал синдромом раздраженного кишечника, когда стало ясно, что колита у этих пациентов нет, Первичный билиарный цирроз переименовали в первичный билиарный холангит, когда стало ясно, что большинство пациентов с этим заболеванием не страдают циррозом и т д). Но нужно помнить, что несмотря на перемены названий, болезнь остаётся той же.
Так что же такое МАСП?
Что мы знаем о МАСП и как я его понимаю, это печеночное проявление метаболического синдрома. Например, если у человека высокое артериальное давление, диабет, ожирение, преддиабет, а у некоторых пациентов, как мы обсудим сегодня, даже нет ожирения, но есть другие метаболические факторы риска, такие как высокое артериальное давление или высокий уровень холестерина, апноэ во сне или, например, СПКЯ, у таких пациентов может развиться МАСП.
Почему? Потому что, когда у пациентов наблюдается накопление жира в печени и присутствуют все эти метаболические факторы риска, или метаболический синдром, печеночным проявлением метаболического синдрома является МАСП. Мы говорили конкретно о МАСП. Мы знаем, что существует две категории. Одна — МАСП, при которой в печени происходит накопление жира, не вызывающее воспаление. И другая — МАСП с воспалением. И это то, что мы называем стеатогепатитом, ассоциированным с метаболической дисфункцией (МАСГ). И это важно, не так ли? Потому что именно здесь нам нужно наблюдать за нашими пациентами, поскольку это может прогрессировать через несколько лет до цирроза.
Приведу небольшой пример: у меня есть пациенты с быстрым прогрессированием, то есть примерно у 20% пациентов с МАСГ может развиться цирроз в течение 10 лет. С другой стороны, в среднем у здоровых пациентов с МАСГ цирроз может прогрессировать по 1 стадии каждые 7–10 лет. Однако почему так важно выявлять МАСП или диагностировать МАСП и проводить скрининг пациентов на выраженный фиброз? Под выраженным фиброзом я подразумеваю фиброз 2 стадии и выше. Фиброз печени подразделяется на 5 различных категорий: стадия F0, когда у пациента нет фиброза или рубцовой ткани в печени; F1, когда наблюдается умеренный фиброз; F2, когда мы начинаем подозревать, что это и есть то, что мы называем выраженным фиброзом. Причина, по которой мы начинаем беспокоиться, и причина, по которой мы хотим выявлять пациентов со 2-й стадией, заключается в том, что теперь мы знаем, что 2-я стадия, или F2, прогрессирует дальше к F3 и F4 с печеночными исходами, например, развитием гепатоцеллюлярной карциномы, сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессированием цирроза. На третьей стадии у пациентов наблюдается усиление фиброза печени, и фиброз начинает формировать мостики между портальными трактами (мостовидный фиброз). До этих пор фиброз может быть обратимым, и одна из самых важных вещей, о которых мы должны говорить нашим пациентам, заключается в том, что МАСП — это заболевание, как и МАСГ также поддается лечению и может быть обратимым. И 4-я стадия, цирроз, терминальная стадия заболевания печени, необратима.
В настоящее время МАСП диагностируется путем выявления стеатоза на уровне 5 или более процентов с помощью лучевой диагностики (например, УЗИ, КТ или МРТ) плюс 1 из 5 кардиометаболических факторов риска, к которым относятся высокое артериальное давление или прием лекарств; диабет или преддиабет или прием лекарств от диабета; ожирение или избыточный вес; низкий уровень ЛПВП — менее 50 у женщин и менее 40 у мужчин; и высокий уровень триглицеридов.
Таким образом, если мы выявляем у пациента гепатостеатоз или накопление жира в печени, а также один из пяти кардиометаболических факторов риска и исключаем другие потенциальные причины стеатоза печени (что означает накопление жира в печени), то именно так мы диагностируем МАСП.
Вкратце, я хотел бы упомянуть о других потенциальных причинах стеатоза печени. Теперь мы знаем, что злоупотребление алкоголем или алкогольное заболевание печени является еще одной очень важной причиной заболеваний печени в мире. Существует новая номенклатура — Met-АБП (метаболическая/алкогольная жировая болезнь печени), поскольку мы выявили пациентов с метаболическим синдромом и чрезмерным употреблением алкоголя. Нам необходимо убедиться, что пациент не употребляет алкоголь. Нам также необходимо убедиться, что у пациента нет других хронических заболеваний печени, таких как, например, гепатит С, особенно генотип 3, целиакия, аутоиммунный гепатит и другие. И, конечно же, всегда существует криптогенное (то есть непонятное) заболевание печени, которое может вызвать стеатоз печени, или прием лекарств, например, преднизолона, тамоксифена или метотрексата.
Итак, после исключения других причин стеатоза, мы диагностируем МАСП. И как мы это лечим? И как мы конкретно лечим пациентов с МАСП в отсутствие ожирения? Помните, что у многих пациентов может быть МАСП или МАСГ, но при этом показатели печёночных ферментов могут быть нормальными. Поэтому очень важно проводить скрининг пациентов на выраженный фиброз F2, о котором мы уже упоминали. Мы классифицируем МАСП как не связанной с ожирением у пациента, у которого нормальный вес, то есть ИМТ, который мы всё ещё используем, находится в диапазоне от 19 до 24,9, что считается нормальным. Пациент считается имеющим избыточный вес, если его ИМТ составляет от 25 до 29,9, а ожирение – если ИМТ превышает 30.
Итак, как мы лечим МАСГ и МАСП без ожирения? Лечение МАСП точно такое же, как и лечение пациентов с ожирением. Очень важно понимать, что такое МАСП и в чем причина, и главное в лечении МАСП — это лечение метаболического синдрома. Если мы будем рассматривать пациентов с МАСП только как пациентов без ожирения, мы ничего не добьёмся. Нам нужно лечить все их сопутствующие заболевания. Нам нужно действительно снизить инсулинорезистентность или диабет, убедиться, что наши пациенты начинают заниматься спортом и наращивать мышечную массу, что поможет им уменьшить проявления метаболического синдрома.
Мы рекомендуем похудеть на 3,5% от общего веса даже, если у пациента нет лишнего веса. Это поможет убрать жир из печени и снизить степень воспаления.
Когда мы говорим о преддиабете или инсулинорезистентности, у нас есть лекарства для их лечения. Например, мы знаем, что метформин, используется во всем мире. Но я обнаружил, что этот препарат очень полезен пациентам с МАСП инсулинорезистентностью, но без ожирения. Это один из основных эффектов — снижение инсулинорезистентности, а если сочетать это с физическими упражнениями, эффект будет ещё лучше.
Другие рекомендации, которые я даю своим пациентам, — это постараться полностью отказаться от алкоголя. Обычно, как только нам удаётся обратить вспять фиброз, устранить стеатоз или накопление жира в печени, мы начинаем рассматривать возможность бокала вина, если они захотят. Но помните, алкоголь имеет двойной эффект. Во-первых, он очень калорийный, а во-вторых, он напрямую попадает в печень и наносит ей вред.
Ещё я всегда рекомендую своим пациентам избегать любых добавок. Как известно, печень очищает саму себя. Единственное вещество, доказанно полезное для печени, — это кофе, чёрный кофе с кофеином. Поэтому чем больше кофе вы пьёте, хотя бы три чашки в день, тем лучше. И, как я всегда говорю, вам не придётся обращаться к гепатологу. Кроме этого, мы не рекомендуем никаких других добавок.
Обследование рекомендуется начинать с подсчета индекса FIB-4. Это значение попадёт в раздел низкого риска продвинутого фиброза или в категорию высокого риска. Также есть категория, которая содержит значения выше низкого риска, но не дотягивающее до высокого риска. Эта категория неопределенного риска. Таким пациентам рекомендуется до-обследование. Обычно назначается эластография (фиброскан или МРТ эластография). Если у пациента F2 или выше, ему (или ей) положено лечение. Сейчас есть много интересных исследований с агонистами рецептора ГПП-1 (или GLP-1), которые подтверждают уменьшение стеатоза в печени и улучшение воспаления и фиброза. В эту группу, как известно входят семаглутид и тирзепатид. Также нужно принимать во внимание, что эти препараты приводят к потере не только жировой, но и мышечной массы. Поэтому важно рекомендовать пациентам заниматься физической активностью с гантелями, штангой и другими аппаратами для развития мышечной массы.
В США также появился новый препарат ресметиром (торговое название Rezdiffra).
Резметиром — агонист бета-рецепторов тиреоидных гормонов (THR-β), действующий преимущественно в печени.
Он снижает жировые отложения в печени за счёт снижения продукции жира (липогенеза) и усиления расщепления жира (β-окисления жирных кислот).
Препарат также способствует снижению уровня холестерина за счёт снижения уровня ЛПНП.

Крепкого здоровья!