Рубцующий пемфигоид ( 7 фото )

Рубцующий пемфигоид (cicatricial pemphigoid,mucous membrane pemphigoid,пемфигус глаз и конъюнктивы,буллезный атрофирующий слизистый дерматит Лорта–Жакоба,доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек,доброкачественный пемфигоид Брунстинга-Пери) - редкий вариант буллезного пемфигоида с преобладанием склерозирующих изменений на коже и слизистых оболочках.Шифр по МКБ-10 : L12.1

Этиология и эпидемиология

Возраст больных составляет от 45 до 90 лет (в среднем 62 года),описаны единичные случаи у детей.Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 2,3:1.Болезнь встречается реже,чем обычная форма буллезного пемфигоида. Частота варьирует от 1 случая на 12000 до 1 на 20000 в общей популяции.

Этиопатогенез точно неизвестен.Триггером заболевания может быть вирусная инфекция или лекарственные средства,у которых есть некоторое структурное подобие эндогенному антигену в пределах эпидермо-дермального соединения. В этих случаях антитела к внешнему гаптену перекрестно реагируют с эндогенным антигеном,вызывая аутоиммунную реакцию.К медикаментам,индуцирующих рубцующий пемфигоид,относят топические средства от глаукомы,практолол,клонидин. Фактором риска является травматизация (эпиляция ресниц,химический ожог глаз,протезирование зубов,повреждение слизистой полости рта зубной щеткой или другими предметами)

К антигенам рубцующего пемфигоида относятся следующие:

• BPAG1 (230 kDa)
• BPAG2 (180 kDa)
• аЗ - цепь ламинина 5 и 6 (145kDa)
• бета 4 интегрин (205 kDa)
• а6 интегрин (130 kDa)
• протеины с молекулярным весом 45 и 168 kDa.

Есть сообщения об ассоциации окулярного рубцующего пемфигоида с HLA (DR4,DR5,DQw3,А2,В8,В35,В49)

При рубцующем пемфигоиде обнаруживают преимущественно циркулирующие в крови антитела класса IgG и реже IgA. Титр иммуноглобулинов ниже,чем при буллезном пемфигоиде. С помощью прямой РИФ у 70% пациентов в биоптатах слизистой оболочки полости рта были выявлены отложения IgG в области базальной мембраны,у 1% больных одновременно были обнаружены отложения IgG и IgA. При иммуноморфологическом обследовании больных рубцующим пемфигоидом были обнаружены отложения C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны в 100% случаев,а линейное отложение IgG - лишь у 50% больных. Циркулирующие антитела в сыворотке крови были выявлены только у единичных пациентов.

Клиническая картина

Глазной (окулярный) рубцующий пемфигоид


Поражение конъюнктивы наблюдается в 64% случаев.Процесс начинается с с катарального конъюнктивита (гиперемии,отека конъюнктивы,болезненности и светобоязни),как правило,одного глаза,а впоследствии (иногда через несколько лет) в процесс вовлекается второй глаз.

На конъюнктиве образуются подконъюнктивальные пузыри и эрозии. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками.В дальнейшем возникают более грубые рубцы,которые приводят к сморщиванию конъюнктивы,сращению конъюнктивального мешка (симблефарон),ограничению подвижности глазного яблока. Развивается заворот век (эктропион) с последующим трихиазом,рубцовой деформацией слезных каналов,изъязвлением роговой оболочки,потускнением роговицы и ее прободением с выпадением радужки.

Своеобразным последствием многолетнего течения рубцующего пемфигоида являются так называемые "скульптурные глаза",при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой,допускающей лишь восприятие света.

Вместе с тем отечность конъюнктивы может спадать до полного регресса при частично сохраненном зрении. Оба глаза поражаются не всегда.Тяжесть поражения также неодинакова. Ремиссии могут достигать нескольких лет.

Рубцующий пемфигоид слизистой рта,глотки,гортани и пищевода


При поражении слизистой полости рта наиболее часто вовлекаются десны (64%),щеки (58%),нёбо (26%),реже — костные альвеолы (16%),язык (15%) и нижняя губа (7%). В этих случаях,как правило,диагностируется десквамативный или эрозивный гингивит. При легкой степени течения дерматоза развивается эритема и отек. Поражения умеренной и тяжелой степени характеризуются десквамацией,пузырями,эрозиями и язвами. Пациенты могут жаловаться на кровоточивость десен при чистке зубов,парастезии,даже умеренная травма от жевания может вызвать десквамацию.

Величина пузырей колеблется от размеров булавочной головки до 1-2 см в диаметре. В большинстве случаев они окружены зоной гиперемии,иногда располагаются группами,часто рецидивируют на одном и том же месте,что приводит к развитию рубцовой атрофии. Пузыри имеют более толстую покрышку,чем при пузырчатке,и могут сохраняться даже на слизистых оболочках в течение нескольких дней,вскрываясь обычно лишь вследствие травмирования. Содержимое их серозное или серозно-геморрагическое,на поверхности эрозий нередко отмечается фибринозный налет. В ряде случаев выявляется,как и при пемфигоиде,симптом перифокальной отслойки эпителия.

Поражения слизистых оболочек могут привести к образованию спаек в глотке,между слизистыми щек и альвеолярных отростков,в углах рта,в редких случаях к разрушению язычка и миндалин. Иногда развивается хронический атрофирующий ринит и сращения раковин с носовой перегородкой,наблюдаются стриктуры гортани,пищевода.При поражении гортани во время кашля отмечается отделение толстых серовато-белых или кровянистых пленок - обрывков покрышек пузырей

Аногенитальный рубцующий пемфигоид


Гениталии поражаются в 17% случаев,анус в 4%. В области полового члена наблюдаются сращение головки полового члена и крайней плоти (фимоз),стриктура уретры,ведущая к затруднению мочеиспускания.При поражении вульвы отмечается атрофия,иногда с захватом входа во влагалище,спайки между малыми губами.Поражение ануса может привести к его стенозу.

Локализованный рубцующий пемфигоид кожи


Поражение кожи набюдаются в 24% случаев.Может сочетаться с поражение глаз и слизистых рта.Проявляется в виде высыпаний единичных,реже генерализованных,ограниченных пузырей на эритематозном фоне или на неизмененной коже конечностей,складок или волосистой части головы.Пузыри отличаются стойкостью,а эрозии после них медленно заживают с образованием атрофических рубцов.

Рубцующий пемфигоид Бранстинга - Перри


Локализованный вариант рубцующего пемфигоида с поражением кожи лба и волосистой части головы с исходом в рубцовую алопецию.Высыпания характеризуются зудящими везикулобуллезными высыпаниями,оставляющими по разрешении атрофические рубцы.

Диагностика

Рубцующий пемфигоид диагностируется на основании клинической картины (длительно протекающего конъюнктивита,который сопровождается спаечным процессом и эктропионом,приводящим к возникновению бельма и потере зрения) и гистологического иссследования.

Типичная гистологическая картина представлена субэпидермальной полостью и периваскулярным и интерстициальным инфильтратом в верхней части дермы,состав которого зависит от длительности существования пузыря. В первые сутки возможно образование нейтрофильных микроабсцессов в области сосочков дермы. Позднее в инфильтрате преобладают эозинофильные лейкоциты и лимфоциты,количество нейтрофильных лейкоцитов при этом уменьшается,а инфильтрат становится более плотным.

Фиброз обычно развивается на поздних стадиях рубцующего пемфигоида,коллагеновые волокна организованы параллельно поверхности кожи в отличие от их обычного хаотичного расположения. Процесс рубцевания может обнаруживаться в ранних высыпаниях,если свежие пузыри образовались на местах разрешения предыдущих высыпаний.

Наличие сальной железы в полости пузыря при распространении его вдоль сально-волосяного аппарата является «ключом» к диагнозу рубцующего пемфигоида.

При прямой РИФ линейные отложения IgG и/или СЗ в зоне базальной мембраны эпидермиса,а иногда и придатков кожи,обнаруживаются у 80% пациентов. IgA и другие иммуноглобулины могут также присутствовать в 20% случаев. При непрямой РИФ с использованием NaCl-расщепленной кожи отложения иммуноглобулинов могут обнаруживаться как на стороне дермы (при анти-ламинин-5-пемфигоиде),так и на стороне эпидермиса (при приобретенном буллезном пемфигоиде). Циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны обнаруживаются у 20% пациентов. Наличие IgA-антител характерно для более тяжелого течения заболевания.Титры циркулирующих IgG- и IgA-антител коррелируют с активностью заболевания.

Патогистологические диагностические критерии рубцующего пемфигоида

Гистология

• Субэпидермальные полости,инфильтраты из лимфоцитов,эозинофильных и/или нейтрофильных лейкоцитов
• Субэпидермальные полости,фиброз,полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов,лихеноподобные изменения эпителия.
• Прямая РИФ
• Отложения IqG вдоль зоны базальной мембраны

ИФА

• Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или BPAG2
• Иммуноблот (Western blotting)
• Циркулирующие IgG-антитела к 180,230,145,205 или 130-kDa.
• Иммунопреципитация с лейкоцитами человека
• Циркулирующие антитела к ламинину-5

Лечение

Терапия рубцующего пемфигоида проводится с учетом локализации,распространенности очагов поражения и тяжести течения.

При ограниченном поражении применение топических анестетиков и топических кортикостероидов под окклюзионную повязку в сочетании с гигиеной полости рта.

Системная терапия

• 
  

Прогноз. Заболевание продолжается обычно до конца жизни,но иногда через несколько лет теряет свою активность. Рубцующий пемфигоид при тяжелом течении,отсутствии реакции на лечение вследствие постоянных рецидивов и рубцевания гортани или трахеи может привести к удушению и смерти. Прогрессирующее поражение глаз вызывает ксероз,эктропион,трихиаз,симблефарон,кератопатию и слепоту.

Крепкого здоровья!