Болезнь Крона: Ранняя диагностика и рекомендации по долгосрочному лечению. ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Болезнь Крона (БК) — это хроническое воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся прерывистым, трансмуральным (на всю толщину стенки) воспалением, которое может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. Течение заболевания обычно чередуется между острыми воспалительными обострениями и периодами ремиссии. Заболеваемость болезнью Крона продолжает расти во всем мире, особенно в регионах, где наблюдается рост индустриализации, загрязнения воздуха и распространение западного образа жизни и питания. Болезнь Крона чаще всего проявляется у людей в возрасте от 15 до 25 лет, но также есть второй меньший пик заболеваемости в шестом и седьмом десятке жизни. Поскольку радикального излечения от БК не существует, а рецидивы распространены, пациентам часто требуется длительное медикаментозное и хирургическое лечение для улучшения качества жизни.
Хотя точная этиология болезни Крона остается неясной, эксперты предполагают, что это заболевание может возникать в результате неадекватного иммунного ответа на антигены окружающей среды (таблица 1) или дисбиоза кишечной микробиоты у генетически предрасположенных лиц. Согласно полногеномным исследованиям, сотни локусов ассоциированы с предрасположенностью к воспалительным заболеваниям кишечника. Ген NOD2, ген рецептора интерлейкина (IL-23R) и ген ATG16L1 (аутофагия-связанный белок 16-подобный 1) играют роль во врожденном иммунитете и регуляции эпителиального барьера. Хотя эти гены считаются важными генами предрасположенности к болезни Крона, ни один отдельный вариант не встречается с достаточно высокой частотой при болезни Крона, чтобы быть полезным для диагностики.
Таблица 1.
Потенциальные факторы риска окружающей среды
- Образ жизни и гигиена (инфекция ветряной оспы, курение)
- Желудочно-кишечные патогены (патогенные бактерии, вирусы, грибки и паразиты)
- Воздействие лекарственных препаратов (антибиотиков и оральных контрацептивов)
- Хирургические операции (аппендэктомия, тонзиллэктомия)
- Психологические факторы
- Некоторые составляющие пищи и питательных веществ (высокое содержание сахарозы)
Защитные факторы окружающей среды
- Образ жизни и гигиена (грудное вскармливание, проживание в сельской местности, совместный сон с родителями, контакт с сельскохозяйственными и домашним животными)
- Составляющие пищи и питательных веществ (клетчатка)
- Желудочно-кишечные патогены (виды Helicobacter, Trichuris suis, Hymenolepis diminuta, виды Schistosoma, Necator americanus)
Я ни в коем случае не хочу сказать, что инфекции Хеликобактер или кишечные паразиты, типа шистосом или бычий цепень, полезны для нашего здоровья, но у пациентов с этими патогенами наблюдалась более низкая заболеваемость БК. (Singh N, Bernstein CN. Environmental risk factors for inflammatory bowel disease. United European Gastroenterol J. 2022;10(10):1047-1053. doi:10.1002/ueg2.12319)
Симптомы и признаки
Симптомы болезни Крона варьируются у разных пациентов, но обычно включают частую, обильную диарею, коликообразные боли в правом нижнем квадранте живота и усталость. Могут наблюдаться лихорадка, потеря веса или задержка роста (у детей). Возможны внекишечные проявления, затрагивающие глаза, полость рта, суставы и кожу (Таблица 2). Болезнь Крона также может быть связана с другими иммуноопосредованными заболеваниями, включая астму, целиакию, хронический бронхит, рассеянный склероз, перикардит, псориаз и ревматоидный артрит.
Таблица 2. Внекишечные проявления БК
Дерматологические (кожные): гангренозная пиодермия и узловатая эритема
Печень и желчевыводящие пути: камни в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
Офтальмологические (глазные): склерит, эписклерит, увеит
Опорно-двигательная система: Аксиальная и периферическая артропатия (артрит, болезнь Бехтерева), Метаболические заболевания костей (остеопороз), Остеонекроз
Тромбоэмболии: артериальные и венозные тромбоэмболии
Другие: камни в почках
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) часто проявляются схожими симптомами. Поэтому диагностика часто основывается на результатах эндоскопического исследования. Болезнь Крона характеризуется трансмуральным (сквозным), сегментарным воспалением, проявляющимся отеком слизистой оболочки, эритемой (покраснением), изъязвлениями и сужением просвета, возникающими в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Прямая кишка, как правило, не поражается при болезни Крона (правда у 30% присутствует поражение прямой кишки, особенно с перианальным поражением, фистулами и парапроктитом). Язвенный колит проявляется непрерывными воспалительными изменениями, с поражением прямой кишки в 100% случаев и четкой границей между воспаленной и нормальной тканью. Воспаление ограничено внутренней слизистой оболочкой толстой кишки и не распространяется глубже подслизистого слоя. Следовательно, свищи и фистулы не образуются у больных язвенным колитом.
Поскольку болезнь Крона характеризуется трансмуральным воспалением, у пациентов, вероятно, наблюдаются 3 основных фенотипа: воспалительный, стенохирующий и фистулизирующий. Воспалительный фенотип отличается эпизодами воспаления, приводящими к поверхностным или глубоким язвам. Стриктурирующая форма включает фиброз и стеноз просвета кишечника. Фистулизирующая форма характеризуется трансмуральными осложнениями, такими как развитие абсцессов, свищей или опухолевидных образований.
Диагностика БК
Клиническое обследование, эндоскопия с биопсией, лучевые методы визуализации, гистологический анализ и лабораторные исследования играют ключевую роль в диагностике болезни Крона (БК). Генетическое тестирование и серологические маркеры (антитела) не рекомендуются для установления диагноза БК.
Лабораторные исследования крови и кала, включая определение С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и фекального кальпротектина (ФК), не являются окончательными диагностическими методами для БК, но представляют собой ценный инструмент для мониторинга степени воспаления, истощения и анемии у пациентов с БК. Американская коллегия гастроэнтерологов (АКГ) рекомендует использовать ФК с пороговым значением более 50–100 мкг/г для дифференциации воспалительных и невоспалительных заболеваний толстой кишки. Исследование кала должно включать оценку наличия патогенных микроорганизмов и тестирование на Clostridioides difficile. Лабораторные исследования также могут помочь дифференцировать БК от синдрома раздраженного кишечника (СРК) и определить дальнейшие диагностические шаги.
Эндоскопия (илеоколоноскопия и капсульная эндоскопия) с биопсией остается основным методом дифференциальной диагностики болезни Крона, позволяя непосредственно визуализировать характерные признаки заболевания: трансмуральное воспаление и гранулемы. Американская Коллегия Гастроэнтерологии (AКГ) рекомендует илеоколоноскопию с биопсией эндоскопически пораженной и непораженной слизистой оболочки для обследования пациентов с подозрением на болезнь Крона и дифференциации этого заболевания от других форм воспалительных заболеваний кишечника и злокачественных новообразований. Образцы биоптатов могут выявить воспаление, потерю кишечных ворсинок, гранулемы, воспалительные инфильтраты, пролиферацию лимфатических фолликулов и фиброз, что позволяет оценить активность и прогрессирование заболевания. Пациентам с жалобами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует проводить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС). AКГ рекомендует дополнительное использование видеокапсульной эндоскопии для диагностики болезни Крона тонкой кишки; этот метод следует использовать с осторожностью у пациентов с обструктивными симптомами.
Методы лучевой диагностики играют важную роль в диагностике и мониторинге болезни Крона, предоставляя ценную информацию о распространенности заболевания, его активности и наличии внекишечных осложнений (Таблица 3). Визуализация тонкой кишки является ключевым компонентом первоначального диагностического обследования при болезни Крона. Компьютерная томографическая энтерография (КТЭ) обладает высокой чувствительностью в выявлении заболеваний тонкой кишки и сопоставима по чувствительности с магнитно-резонансной энтерографией (МРЭ).
МРЭ является предпочтительным методом визуализации для пациентов моложе 35 лет, поскольку она не связана с облучением, и этим молодым пациентам, вероятно, потребуются периодические обследования в течение жизни. МРЭ эффективно различает воспаленную ткань от здоровой, но менее чувствительна к выявлению ранних изменений слизистой оболочки и может давать ошибочные результаты, если сегменты кишечника расширены неравномерно.
Ультразвуковое исследование кишечника становится все более распространенным диагностическим инструментом, поскольку оно неинвазивно, не связано с облучением, экономически эффективно, хорошо переносится, легко повторяется и позволяет оценивать тяжесть заболевания, ответ на лечение и осложнения. Ультразвуковое исследование может оценивать такие параметры, как архитектоника кишечной стенки, ее толщина, наличие внутрибрюшинной жидкости и внутристеночной васкуляризации, хотя этому методу не хватает стандартизации, и результаты зависят от квалификации УЗИста. Этот недостаток может быть компенсирован по мере улучшения технических навыков оценки кишечника в процессе обучения. Американская коллегия гастроэнтерологов (АКГ) заявляет, что ультразвуковое исследование кишечника может использоваться в качестве дополнительного метода диагностики болезни Крона и мониторинга ответа на лечение.
Таблица 3. Преимущества и недостатки методов лучевой диагностики
КТ с внутривенным контрастированием: плюс - Хорошее качество изображения, Широкая доступность, Простота использования. Минус - высокая доза облучения
УЗИ кишечника: плюсы - Оценивает тяжесть заболевания, ответ на терапию и осложнения, Неинвазивный метод, не использующий ионизирующее излучение, доступный по цене, хорошо переносимый и легко повторяемый метод.
Минусы - отсутствие стандартизации и высокая зависимость от квалификации и опыта УЗИста.
МРЭ - плюсы: отсутствие облучения, отличает здоровую ткань от поражённой. Минус - можно пропустить ранние изменения слизистой
Лечение
Лечение болезни Крона (БК) носит хронический и многопрофильный характер, а его комплексная цель — достижение клинической и эндоскопической ремиссии без значительных побочных эффектов. Медикаментозное лечение является первой линией терапии и направлено на заживление слизистой оболочки и уменьшение симптомов путем подавления иммунной системы. Лечение состоит из двух фаз: индукционной (достижение ремиссии) и поддерживающей (в ремиссии). В течение индукционной фазы, которая длится от нескольких недель до нескольких месяцев, назначаются кортикостероиды для быстрого достижения клинической ремиссии. Затем следует поддерживающая терапия с использованием препаратов, позволяющих снизить дозу стероидов, таких как иммуномодуляторы или биологические препараты, которые вводятся длительно для поддержания ремиссии и предотвращения обострений. Кортикостероиды не подходят для поддерживающей терапии, поскольку они не поддерживают ремиссию, а длительное применение может привести к осложнениям, включая остеопороз и повышенный риск инфекций.
Биологические препараты широко используются в качестве поддерживающей терапии при БК. Эти препараты подавляют воспалительную реакцию, вызванную высвобождением фактора некроза опухоли (ФНО) в слизистой оболочке и собственной пластинке слизистой оболочки у пациентов с БК. Это достигается использованием моноклональных антител к ФНО. Биологические препараты способствуют ремиссии, заживлению слизистой оболочки, закрытию свищей и уменьшению побочных эффектов и осложнений. Иммуномодуляторы, такие как метотрексат, 6-меркаптопурин и азатиоприн, также являются вариантом поддерживающей терапии. Эти препараты вызывают иммуносупрессию, помогают снизить дозу кортикостероидов и поддерживать ремиссию, хотя они менее эффективны, чем биологические препараты или комбинированная терапия. Комбинированная терапия инфликсимабом и иммуномодуляторами считается первой линией терапии при тяжелом течении заболевания, обеспечивая более высокую эффективность по сравнению с монотерапией и потенциально снижая образование антител к препарату.
Для амбулаторных пациентов с умеренной и тяжелой формой болезни Крона Американская гастроэнтерологическая ассоциация (АГА) в своих рекомендациях 2025 года предлагает пациентам, ранее не получавшим лечение, назначать в качестве первой линии терапии следующие высокоэффективные препараты: инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, ризанкизумаб, мирикизумаб и гуселькумаб. Для пациентов, ранее получавших один или несколько из этих современных препаратов, особенно анти-ФНО-препараты, в качестве следующего варианта лечения следует выбирать высокоэффективные препараты, такие как адалимумаб, ризанкизумаб, гуселькумаб и упадацитиниб (Таблица 4).
Группа Препаратов:
5-Аминосалициловая Кислота (только сульфасалазин, эффективных препаратов месалазина не существует). Эффективность ограничена; следует рассматривать этот вариант лечения только при наличии симптомов легкой формы болезни Крона толстой кишки (Пентаса, Салофальк, Мезавант неэффективны). Сульфасалазин неэффективен для поражений тонкой кишки.
Глюкокортикоиды: Будесонид (сформулированный для активности в тонкой кишке, Буденофальк): эффективен при легкой форме подвздошно-восходящеободочной БК для достижения ремиссии, но не для поддержания ремиссии
Системные глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, гидрокортизон, метилпреднизолон) рекомендуются только для краткосрочного применения для достижения ремиссии. Рекомендуется избегать долгосрочного применения.
Иммуномодуляторы: Азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат. Эффективны для поддержания ремиссии у пациентов, которые достигали ремиссии на системных глюкокортикоидах. Внимательно следить за подавлением кровотворительной функции костного мозга и за возможной гепатотоксичностью.
Препараты анти-ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол и голимумаб): Индукция и поддержание ремиссии при заболевании средней или тяжелой степени тяжести, а также при наличии свищей.
Анти-интегрин (ведолизумаб): Действует селективно на кишечник; используется для индукции и поддержания ремиссии в случае недостаточной эффективности терапии препаратами анти-ФНО.
Моноклональные антитела к интерлейкину 12/23 (устекинумаб): Эффективен для индукции и поддержания ремиссии; полезен при заболеваниях, устойчивых к терапии анти-ФНО.
Антитела к интерлейкину 23р19 (гузелькумаб, мирикизумаб, ризанкизумаб): Эффективны для индукции и поддержания ремиссии; ризанкизумаб рекомендуется вместо устекинумаба у пациентов с умеренной и тяжелой формой болезни Крона, ранее получавших терапию ингибиторами ФНО; благоприятный профиль безопасности и удобный режим дозирования.
Ингибиторы Янус киназы (упадацитиниб): Пероральный вариант лечения при заболевании средней и тяжелой степени; необходимо контролировать риск развития инфекций.
Несмотря на медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство остается необходимым при таких осложнениях, как стенозы, свищи, абсцессы или другие осложнения. Раннее хирургическое вмешательство все чаще признается полезным, обеспечивая облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Принятие решений о хирургическом лечении требует тщательной оценки консилиума для оптимизации результатов.
Для пациентов с легкой формой заболевания и низким риском прогрессирования, согласно рекомендациям AKГ, могут быть рассмотрены диетические стратегии (элементные, полуэлементные и специально разработанные диеты). Необходим тщательный мониторинг на предмет недостаточного облегчения симптомов, усиления воспаления или прогрессирования заболевания.
Специальные диетические подходы, такие как средиземноморская диета и диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP), могут помочь в купировании симптомов. Средиземноморская диета связана с улучшением качества жизни благодаря своим противовоспалительным и антиоксидантным эффектам, которые могут снизить активность заболевания, одновременно увеличивая потребление энергии и питательных веществ. Диета с низким содержанием FODMAP может помочь уменьшить боль в животе, вздутие живота и значительное газообразование без значительного выявляемого воспаления. Эта диета существенно не влияет на разнообразие микробиома, активность заболевания или воспалительные маркеры. Однако она может привести к снижению количества Bifidobacteria и Faecalibacterium prausnitzii, которые помогают регулировать иммунный ответ. Хотя диета с низким содержанием FODMAP может быть эффективной в купировании симптомов, важно адаптировать диетические подходы для поддержания роста полезных кишечных бактерий и учета индивидуальных потребностей пациента.
Дефицит питательных веществ, особенно витамина B12, железа и витамина D, часто встречается при умеренных и тяжелых формах болезни Крона, и его следует оценивать до начала приема добавок.
Осложнения
До 20% пациентов изначально обращаются к врачу с осложнениями болезни Крона, которые включают илеит, токсический мегаколон, перфорации, перитонит, массивное желудочно-кишечное кровотечение или дисплазию слизистой оболочки кишечника, что повышает риск развития колоректального рака.
Эти потенциальные осложнения представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни пациентов. У пациентов с болезнью Крона, получающих биологическую терапию, особенно с применением препаратов анти-ФНО-α, могут возникать кожные реакции, вызванные лекарственными средствами. Поскольку слизистокожные проявления могут наблюдаться как у леченых, так и у нелеченых пациентов, дерматологическое обследование имеет решающее значение для всех пациентов с болезнью Крона. В целом, такой широкий спектр проявлений приводит к трудностям в диагностике, более запущенным стадиям заболевания и менее благоприятному прогнозу.
За последние 20 лет биологическая терапия значительно продвинулась вперед, и в настоящее время доступен целый ряд эффективных биологических препаратов для лечения пациентов с болезнью Крона. Исторически сложившийся 10-летний кумулятивный риск серьезных абдоминальных операций при болезни Крона составляет приблизительно 40-55%, однако более поздние исследования, использующие данные из эры биологической терапии, показывают более низкий риск — около 30%. Пятилетний показатель симптоматического послеоперационного рецидива составляет приблизительно 50%, а риск повторной резекции — около 30%, что ниже, чем 35% до эпохи биологической терапии.
Многие пациенты могут захотеть прекратить терапию после достижения ремиссии, часто для ограничения приема лекарств или из-за опасений побочных эффектов. Однако прекращение приема лекарств связано с повышенным риском рецидива, необходимостью операции в будущем и другими осложнениями, связанными с заболеванием; поэтому прекращение приема лекарств, как правило, не рекомендуется. Снижение интенсивности терапии может быть рассмотрено для пациентов, получающих комбинированную терапию, но это решение принимается индивидуально. Рецидив связан с несколькими клиническими предикторами, включая диагноз до 25 лет, наличие перианального заболевания, локализацию заболевания в терминальном отделе подвздошной кишки или верхних отделах желудочно-кишечного тракта, период ремиссии менее 6 месяцев до рецидива, стресс и использование оральных контрацептивов. Рецидив после отмены иммуномодуляторов или препаратов анти- ФНО может быть связан с курением, повышенным уровнем С-реактивного белка, повышенным уровнем фекального кальпротектина, фистулирующим перианальным заболеванием и короткой продолжительностью ремиссии.
Следует отметить, что симптомы болезни Крона плохо коррелируют с наличием активного воспаления, и периодически следует проводить объективную оценку с помощью эндоскопии или методов лучевой диагностики. При тщательном мониторинге во время последующих визитов и постоянном лечении пациенты с болезнью Крона могут достичь более высокого качества жизни и избежать потенциально опасных для жизни осложнений.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут