Что нужно знать гастроэнтерологам в отношении людей пожилого возраста ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

С возрастом желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека претерпевает физиологические изменения, которые могут повышать восприимчивость к распространённым заболеваниям ЖКТ. Одним из наиболее заметных изменений является замедление пищеварительных процессов, что может способствовать расстройству желудка, вздутию живота, запорам и нарушению всасывания питательных веществ. Снижение моторики кишечника может ещё больше усугубить такие проблемы, как запор, синдром раздражённого кишечника (СРК) и дивертикулез. Кроме того, стареющие печень и поджелудочная железа часто вырабатывают меньше пищеварительных ферментов, что может нарушить всасывание питательных веществ и способствовать недоеданию или дефициту ключевых витаминов и минералов.
Процесс старения также увеличивает риск более серьёзных заболеваний ЖКТ, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и колоректальный рак. У пожилых людей нижний пищеводный сфинктер может ослабнуть, что облегчает обратный заброс желудочной кислоты в пищевод, что приводит к ГЭРБ. Более того, риск развития колоректального рака значительно возрастает после 50 лет, и регулярные скрининговые обследования становятся критически важными для его ранней диагностики. Что касается лечения, пожилые пациенты часто имеют множественные сопутствующие заболевания и принимают различные лекарства, что может усугубить проблемы с ЖКТ. Такие препараты, как НПВП или некоторые антигипертензивные средства, могут раздражать слизистую оболочку желудка или нарушать дефекацию, что еще больше усложняет лечение заболеваний ЖКТ в этой возрастной группе.
Несмотря на эти трудности, старение организма остается существенным препятствием в принятии клинических решений, и пожилые люди часто остаются без лечения. Для решения этих проблем начинаем публикацию серии из 7 ключевых областей на стыке старения и гастроэнтерологии: заболевания толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника, вакцинация, функциональные расстройства ЖКТ, заболевания поджелудочной железы, гепатобилиарные заболевания и гастроэзофагеальные заболевания. Предоставляя углубленный обзор этих тем, хотелось бы снабдить практикующих специалистов знаниями, необходимыми для того, чтобы они могли разобраться в сложностях лечения заболеваний ЖКТ у пожилых людей, сократить различия в лечении и оптимизировать результаты лечения пациентов.
Начнем серию с темы КРР
Колоректальный рак (КРР), скрининг, наблюдение и другие заболевания толстой кишки.
КРР – третья по распространённости форма рака как у мужчин, так и у женщин и вторая по частоте причина смерти от рака. Средний возраст диагностики спорадического (не наследственного и несопряженного с ВЗК) КРР составляет 66 лет. Более 60% случаев приходится на лиц в возрасте ≥70 лет.
Действующие рекомендации по КРР рекомендуют проводить скрининг мужчинам и женщинам со средним риском в возрасте от 45 до 75 лет. В возрасте от 76 до 85 лет решение о скрининге должно приниматься индивидуально, с учетом истории скрининга, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Пациентам ≥85 лет большинство экспертов не рекомендуют проводить скрининг КРР, поскольку риски перевешивают пользу.
КРР растет медленно, и последовательность прогрессирования от аденомы до карциномы, по оценкам, занимает 8-20 лет, временной интервал, который превышает ожидаемую продолжительность жизни большинства 86-летних. Дело даже не ожидаемой продолжительности жизни. Никто не может знать сколько осталось жить конкретному человеку. Ожидаемая продолжительность жизни - это статистика. А каждый человек будет жить столько, сколько ему или ей отведено Всевышним. Но нужно не забывать, что полип растет от 3 до 5 лет и перерождается в рак от 8 до 12 лет. На ранних стадиях рак не угрожает жизни и займёт еще лет 5 или больше пока рак даст метастазы и будет представлять угрозу для жизни пациента. Кроме того, исследования, оценивающие пользу и вред скрининговой колоноскопии у пожилых людей, отмечают низкое отношение пользы и потенциального вреда. Другими словами, осложнение после колоноскопии у людей старше 85 лет угрожает их жизни сегодня, а пропущенный полип может угрожать их жизни через 15-20 лет. В одном большом проспективном исследовании избыточный 30-дневный риск любого нежелательного события в группе колоноскопии составил 5,6 событий на 1000 человек в возрастной группе от 70 до 74 лет и 10,3 на 1000 в возрастной группе от 75 до 79 лет.
Обсуждения скрининга колоректального рака у пожилых пациентов носят сложный характер и подчеркивают роль совместного принятия решений, учитывающих несколько важных факторов:
Анамнез скрининга на КРР: Пациенты, ранее не проходившие скрининг на КРР, имеют более высокую вероятность наличия запущенной неоплазии или КРР, учитывая увеличение распространенности колоректальных поражений с возрастом. С другой стороны, пациенты, прошедшие скрининг на КРР и имеющие отрицательные результаты предыдущего скрининга на КРР (например, отрицательные результаты колоноскопии в течение последних 10 лет, отрицательные результаты анализов кала в течение последних 5 лет), имеют гораздо более низкий риск развития будущих неоплазий, поскольку они уже стратифицированы как группа низкого риска на основании отрицательных результатов предыдущего скрининга. Дополнительный эффект от дополнительного скрининга на КРР меньше по сравнению с пожилыми людьми без предварительного скрининга.
Сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни: Хронологический возраст часто используется в качестве показателя ожидаемой продолжительности жизни. Учитывая медленный рост КРР, хотя у пожилых людей могут быть запущенные полипы или неоплазии, маловероятно, что у них появятся симптомы или они умрут от этого заболевания. В пожилом возрасте гораздо большую ценность представляет концентрация внимания на других приоритетах в области здравоохранения, которые могли бы повлиять на долгосрочные результаты, таких как заболевания сердца или функциональная мобильность. Положительный эффект скрининга среди пожилых людей оценивался как ≤15%. Учитывая, что ожидаемая продолжительность жизни большинства людей после 75 лет составляет менее 10 лет, принятие решения о скрининге с учётом сопутствующих заболеваний и ожидаемой индивидуальной продолжительности жизни становится крайне важным. Удивительно, но более высокая частота сопутствующих заболеваний связана с избыточным скринингом из-за более посещений врачей. Многочисленные исследования показывают, что частота скрининга остается высокой среди пожилых людей, несмотря на высокую частоту сопутствующих заболеваний и низкую продолжительность жизни.
Вред скрининга КРР: Потенциальный вред скрининга КРР связан с рисками колоноскопии, используемой в качестве основного метода скрининга или в качестве последующего исследования после неинвазивного скрининга КРР. Несмотря на то, что колоноскопия в целом безопасна, пациенты и медперсонал, как правило, недооценивают эти риски. Риск осложнений, связанных со скринингом, у пациентов в возрасте от 70 до 94 лет был до 4 раз выше (в зависимости от сопутствующих заболеваний), чем предполагаемая польза для этой же возрастной группы.
Риски колоноскопии в значительной степени связаны с подготовкой кишечника, отменой приема антикоагулянтов или антиагрегантных препаратов перед процедурой, самой процедурой и седацией. Вред самой процедуры включает перфорацию, кровотечение и перипроцедурные сердечные и легочные осложнения. У пожилых пациентов седация также может привести к повышенному риску снижения кислорода, аспирации, снижения артериального давления и аритмии. Пожилым пациентам может быть полезна меньшая процедурная седация, и это следует обсуждать индивидуально. Систематический обзор скрининговых колоноскопий у пациентов среднего риска показал, что объединенная частота серьезных осложнений составила 2,8 на 1000, с кровотечением у 8 на 10 000 и перфорацией у 4 на 10 000 колоноскопий. Было обнаружено, что эти показатели увеличиваются с возрастом. У пациентов в возрасте ≥80 лет зарегистрированный риск осложнений по любой причине возрастает до 34,8 на 1000 колоноскопий.
Наконец, гипердиагностика, то есть диагностика и лечение рака, который в противном случае не вызвал бы симптомов в течение оставшейся жизни человека, представляет собой потенциальный вред. Хотя данные о гипердиагностике при скрининге КРР ограничены, анализ данных аутопсии показал, что у 2–3% людей на момент смерти был недиагностированный и не связанный с смертью КРР.
Если пациент откажется от лечения (по собственному желанию или по состоянию здоровья) в случае обнаружения КРР, скрининг проводиться не должен. В исследовании 1388 колоноскопий среди пациентов в возрасте ≥80 лет колоректальный рак был диагностирован у 6%, хотя более 10% отказались от хирургического лечения. Также нужно принимать по внимание желание пациента проходить обследование. В одном исследовании 29% пациентов хотели продолжать скрининг, несмотря на свое подорванное здоровье и 49% считали, что возрастные ограничения скрининга не должны приниматься во внимание, как единственный фактор у пациентов, которые в хорошей физической форме без серьезных заболеваний.
Наблюдение после удаления полипов является наиболее распространенным показанием для колоноскопии у пожилых людей, на долю которого приходится почти 6 миллионов процедур в год. Высококачественная колоноскопия важна для точной стратификации риска пациентов на основе результатов колоноскопии. Текущая практика в США способствует непрерывной наблюдательной колоноскопии, что затрудняет прекращение наблюдения. В отличие от скрининга, нет четких указаний о том, когда прекращать наблюдение у пожилых людей с полипами толстой кишки в анамнезе, за исключением того, что «решение о продолжении наблюдения должно быть индивидуальным, основанным на оценке пользы, риска и сопутствующих заболеваний». Кроме того, цикл непрерывного, повторного наблюдения у пожилых людей стимулируется несколькими факторами, включая рекомендации по будущей колоноскопии, сделанные за 5–10 лет вперед, основанные на протоколах колоноскопии, врачи первичного звена, которые по умолчанию следуют этим рекомендациям даже при изменении возраста или состояния здоровья пациентов, а также автоматический вызов пациентов на наблюдение по введенным в систему сигналов. Наблюдается чрезмерное использование рекомендаций по продолжению скрининговой колоноскопии даже среди пожилых людей с ограниченной продолжительностью жизни, полиморбидностью и клинически незначимыми результатами последней колоноскопии.
Это подтверждается данными, показывающими, что у пожилых людей с 1–2 небольшими аденомами риск развития колоректального рака низкий (примерно 0,5% в течение 5 лет), аналогичный риску у людей без полипов, для которых существует консенсус о прекращении плановой колоноскопии в возрасте 75 лет, и более низкий риск, чем у людей, не проходивших скрининг. В то же время известно, что непосредственный вред колоноскопии увеличивается с возрастом и, по оценкам, превышает 5-летний риск развития колоректального рака в 5 раз.
Учитывая меняющийся с возрастом баланс пользы и вреда скрининговой колоноскопии, существует возможность улучшить качество оказания медицинской помощи. Один из способов — четко определить ответственных за принятие решений о наблюдательной колоноскопии. Большинство гастроэнтерологов и врачей общей практики сходятся во мнении, что врач общей практики понимает пациента в целом и имеет право обсудить решение о продолжении или прекращении наблюдения ближе к назначенному сроку; однако врачам общей практики могут потребоваться дополнительные знания о рисках КРР, основанные на анамнезе полипов и рисках колоноскопии. Гастроэнтерологи могут помочь, предоставив письменные рекомендации по заключениям о колоноскопии, в которых простым и понятным языком объясняется неопределенная польза и растущий риск колоноскопии в будущем, а также подкрепляется роль врача общей практики в принятии решений в будущем.
Несколько слов о подготовке
У пожилых людей чаще встречается недостаточная подготовка кишечника во время колоноскопии, причем у восьмидесятилетних этот показатель, по оценкам, в 4 раза выше, чем у молодых людей (43). Полиморбидность и полипрагмазия, способствующие замедлению транзита по толстой кишке, вероятно, играют свою роль. Подготовка кишечника должна сочетать эффективность и безопасность, а также переносимость и вкусовые качества для пациента. Большие объемы могут быть труднее проглатываться, а ожидаемый эффект может представлять физическую проблему для ослабленных пожилых людей. Некоторые пожилые люди могут предпочесть, чтобы член семьи остался с ними во время процесса подготовки.
В целом, гипотонические растворы, такие как полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 (фортранс), безопасны и хорошо переносятся. Следует соблюдать осторожность при назначении гипертонических растворов, таких как схемы на основе сульфата натрия (например, Супреп, Сутаб в США, Эзиклен в России). Новые гипертонические растворы (например, Кленпик в США или Пикопреп в России) могут иметь более благоприятный профиль безопасности по сравнению со старыми, но необходимы дополнительные данные о безопасности для пожилых людей. Растворы, содержащие фосфат натрия (Фосфосода, Колокит или Флит), следует избегать пожилым людям или лицам с нарушением функции почек из-за риска острой фосфатной нефропатии. Несколько исследований оценивали эффективность и безопасность определенных режимов очищения кишечника у пожилых людей. Исследование, включающее 575 пациентов старше 65 лет, сравнивало 1, 2 и 4 литра раствора ПЭГ и выявило более высокую переносимость и успешное очищение при режиме 1 по сравнению с 4 литрами. Как и у молодых людей, применение разделенной двухэтапной дозы было более эффективным, чем приготовление только за день до этого. Исследование с участием пациентов в возрасте 65 лет и старше показало, что по сравнению с 1 л ПЭГ плюс аскорбиновая кислота (Мовипреп), пикосульфат натрия, оксид магния и лимонная кислота (Пикопреп) обеспечивали лучшую скорость очищения и меньшее количество эпизодов низкого уровня натрия в крови.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут