Пища и заболевания ЖКТ ( 1 фото )

Пишет коллега Игорь Городокин:

Пища участвует в различных желудочно-кишечных симптомах и расстройствах, которые являются гетерогенными по происхождению и имеют патофизиологический механизм. Хотя модификация диеты является эффективным инструментом для дополнения других медицинских методов лечения и иногда может служить в качестве основной терапии, успешное внедрение варьируется в зависимости от пациентов и состояний заболевания и связано с лежащим в основе механизмом.
Пища взаимодействует с желудочно-кишечным трактом различными способами. Эти эффекты регулируются несколькими свойствами самой пищи, включая ее внутреннюю калорийность, форму (т. е. жидкую или твердую) и химический состав. Реакция ЖКТ опосредуется комбинацией механорецепторов, которые являются специфическими для натяжения, и хеморецепторов, которые измеряют химический состав
(например, pH или осмотическую нагрузку). Эти реакции различаются в зависимости от пациента и внешних факторов окружающей среды, что добавляет сложности этим реакциям.
Пищевая аллергия, в частности, является результатом неблагоприятного иммунного ответа на пищевой компонент. Реакции, опосредованные иммуноглобулином E (IgE), такие как синдромы оральной аллергии, вызывают активацию тучных клеток и высвобождение гистамина через реакции гиперчувствительности 1-го типа. Эти симптомы возникают в течение нескольких часов после приема пищи. Реакции, не связанные с IgE, напротив, отражают нарушение регуляции адаптивного иммунитета, как это наблюдается при целиакии или энтероколите, вызванном пищевыми белками. Эти симптомы могут проявляться с задержкой от нескольких часов до нескольких недель после приема пищи, что делает диагностику более сложной. Некоторые реакции пищевой аллергии представляют собой смешанные реакции IgE и не связанные с IgE. Примером этого являются эозинофильные расстройства ЖКТ, включая эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). При всех причинах пищевой аллергии целью лечения является устранение провоцирующей пищи.
Также существует отдельная группа неиммунно-опосредованных реакций на пищу, известных как пищевая непереносимость. Эти реакции можно дополнительно классифицировать по механизму и они могут включать ферментативные дефекты, как это наблюдается при дефиците дисахаридазы (напр лактазы), фармакологическую непереносимость, связанную с приемом вазоактивных аминов (например, дофамина, гистамина, норадреналина, фенилэтиламина, серотонина или тирамина), или токсические пищевые реакции, как это наблюдается при отравлении скумброидами. Прием определенных пищевых компонентов, таких как ферментируемые углеводы или глютеновый белок, также может вызывать желудочно-кишечные расстройства через пути пищевой непереносимости, которые не полностью выявляются, но могут включать нарушение пищеварения.
Хотя пища имеет важную двунаправленную связь с желудочно-кишечным трактом и служит вариантом лечения на основе механизмов для многих состояний, рассмотрение количества и типов этих механизмов помогает подчеркнуть сложность использования пищи в качестве инструмента лечения. Кроме того, ограничительные диеты могут подвергать пациентов риску дефицита микро- и макроэлементов и приводить к непреднамеренным колебаниям веса, а также к нарушению поведения питания.
В идеале, когда элиминационные диеты используются в качестве лечения в гастроэнтерологической практике, они делают это с многопрофильной поддержкой, которая включает в себя консультации диетолога и иногда включает в себя формальную оценку аллергии. Ниже приведен обзор случаев распространенных проявлений состояний, наблюдаемых в гастроэнтерологической клинике, подчеркивающий важные диагностические и лечебные соображения.
Возьмем случай 36-летнего мужчины с анамнезом аллергического ринита, у которого наблюдаются рецидивирующие симптомы дисфагии (затрудненного глотания). Он утверждает, что в последние пару лет он испытывал трудности при глотании больших кусков пищи и дважды ему приходилось принудительно отрыгивать содержимое пищи, чтобы очистить пищевод. У него наблюдаются только редкие симптомы рефлюкса, характеризующиеся жгучей болью в груди несколько раз в месяц, и он не заметил улучшения этих симптомов при начале приема омепразола 20 мг два раза в день, рекомендации, данной его лечащим врачом (терапевтом) при появлении симптомов. Он прошел эндоскопию верхних отделов ЖКТ (гастроскопию), которая показала продольные борозды и редкие очаги белого налета по всему пищеводу. Биопсия подтверждает повышенное количество эозинофилов — 30 эозинофилов на микроскопическое поле зрения с большим увеличением как в проксимальном, так и в дистальном отделе пищевода, и поставлен диагноз эозинофильного эзофагита (ЭоЭ).
Он утверждает, что его симптомы никогда не контролировались с помощью кислотоподавляющей терапии, и в настоящее время он не заинтересован в других лекарствах. Он читал о том, что диета может быть лечебным средством при ЭоЭ, и хочет узнать, подходит ли это ему.
Диетотерапия при ЭоЭ является эффективным средством лечения, которое может вызвать полную ремиссию заболевания слизистой оболочки у пациентов. Следует рассмотреть несколько подходов к лечению, включая наиболее распространенный и эффективный подход — целенаправленное устранение определенных пищевых аллергенов, а также тестирование пищевых аллергенов — направленное устранение и элементные диеты на основе аминокислот.
Элиминационные диеты сосредоточены на последовательном удалении распространенных пищевых аллергенов из рациона. Это может включать в себя пошаговый подход, при котором за один раз удаляются только 1–2 аллергена, или пошаговый подход, при котором все 6 наиболее распространенных аллергенов — пшеница, молочные продукты, соя, орехи и кедровые орехи, морепродукты и моллюски, а также яйца — устраняются, а затем снова вводятся в соответствии с эндоскопической оценкой и симптоматической нагрузкой. Напротив, диеты, направленные на тестирование пищевых аллергенов, основаны на индивидуальных результатах формального тестирования на аллергены. Хотя пациенты часто предпочитают этот подход, поскольку он более целенаправленный, он связан с более низкими показателями ремиссии слизистой оболочки.
Обычные диеты с исключением аллергенов могут хорошо переноситься и успешно применяться у высоко мотивированных пациентов, которые, в идеале, имеют доступ к услугам диетолога. Некоторые пациенты могут предпочесть начать с наиболее распространенного триггера, молочных продуктов, как части диеты с исключением одного продукта, поскольку метаанализ показывает объединенный показатель эффективности 51,4% при использовании этого подхода по сравнению с объединенным показателем эффективности 61,3% при реализации гораздо более ограничительной диеты с исключением 6 продуктов. Хотя элементные диеты могут похвастаться самыми высокими показателями ремиссии слизистой оболочки с объединенной эффективностью 90,8%, они непрактичны для взрослого населения, поскольку требуют длительного поддержания питания с помощью элементарных энтеральных формул вместо твердой пищи.
У этого пациента был проведен первоначальный скрининг для оценки ограничительного пищевого поведения с помощью консультации диетолога, в дополнение к базовой оценке питания для подтверждения того, что ограничение было и осуществимым и безопасным. При рассмотрении вариантов питания пациент продолжил классическую диету с исключением 6 продуктов, предпочтя начать с самых больших ограничений и с самой высокой сообщенной эффективностью. Его первоначальное ограничение и повторное введение контролировалось диетологом, который подтвердил надлежащее потребление калорий и микроэлементов.
Серийные эндоскопические оценки были проведены после 8-недельных попыток вторичного введения исключенных продуктов, в ходе которых пациент успешно повторно ввел в рацион древесные и кедровые орехи, морепродукты и моллюсков, а также сою. Яйца, молочные продукты и пшеница были признаны продуктами-виновниками, вызывающими эозинофилию по результатам биопсии, и пациент продолжал избегать этих продуктов в своем рационе. Дальнейшее наблюдение было рекомендовано каждые 6 месяцев после того, как пациент достиг полной ремиссии слизистой оболочки без использования лекарств.
Теперь рассмотрим случай 49-летней женщины с анамнезом гипертонии и гипотиреоза, жалующейся на вздутие живота, метеоризм и нарушения дефекации, в том числе учащенный стул и позывы, иногда до 10 раз в день, в течение нескольких дней подряд. Пациентка отрицает кровь или боль при дефекации. Она утверждает, что потеряла 7 кгб за последние 3 месяца из-за ограничений в питании, связанных с симптомами, и в настоящее время имеет индекс массы тела 16,6 кг/м2.
При дальнейшем расспросе пациентка отмечает, что больше не ест молочные продукты или глютен и сильно ограничила потребление большинства фруктов, овощей и зерновых продуктов после того, как прочитала о важности диет с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов) в лечении проблем с пищеварением. Она ест простую жареную курицу и 1-2 столовые ложки жареного шпината на ужин каждый вечер, а в остальное время ест только рисовые крекеры с подсолнечным маслом в течение дня, когда проголодается. Если она съедает больше нескольких кусочков пищи, она говорит, что испытывает сильное вздутие. Ранее она проходила эндоскопическое обследование с помощью эндоскопии и колоноскопии, которые не выявили причину симптомов.
Серологические исследования и исследования кала в прошлом были ничем не примечательны. Эти анализы включают общий анализ крови (ОАК) и полную метаболическую панель (ПМП), тиреотропный гормон, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA (анти-ТТГ IgA), общий IgA, фекальный кальпротектин, фекальную эластазу, фекальный жир и капсульную эндоскопию. Она приходит на прием для получения второго мнения о дополнительном тестировании и лечении. Поскольку ее качество жизни плохое по причине испытываемый ей симптомов, теперь она заинтересована в тестировании на пищевую чувствительность. При дополнительном обзоре симптомов она также отмечает, что иногда чувствует усталость после употребления продуктов с высоким содержанием гистамина, таких как ее ночной жареный шпинат, и задается вопросом, следует ли ей также начать ограничивать это. При осмотре пациентка выглядит худой и бледной, на разгибательных поверхностях рук (локтях) имеется эритематозная сыпь.
Хотя диетические изменения являются эффективным способом лечения расстройств висцеральной гиперчувствительности, включая функциональное вздутие живота и синдром раздраженного кишечника, показатели расстройства избегания/ограничения приема пищи (ARFID) у пациентов с симптомами расстройств пищеварения растут и могут ограничить этот подход. Пациенты должны проходить скрининг на это расстройство, чтобы можно было начать соответствующее лечение. Это состояние, как указано в последней публикации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-V), определяется избеганием и ограничением приема пищи по объему и/или разнообразию, что приводит к потере веса, дефициту питательных веществ, зависимости от энтерального/дополнительного питания и/или помехам в психосоциальном функционировании. Основной целью ограничения является предотвращение неприятных симптомов со стороны ЖКТ. Наличие этого синдрома не позволяет прибегнуть к дальнейшим ограничениям питания, во избежание усугубления избегательного/ограничительного пищевого поведения.
Формальная диагностика ARFID требует помощи специалистов-практиков, включая диетологов, психологов и психиатров, прошедших подготовку по расстройствам пищевого поведения. Тем не менее, гастроэнтерологи могут проводить базовый скрининг в рамках своей клинической оценки, наиболее легко выполняемый с помощью 9-пунктного скрининга расстройства избегания/ограничения приема пищи (NIAS), который оценивает 3 ограничительных режима питания, включая плохой аппетит или ограниченный интерес к еде, страх негативных последствий от еды и избегание продуктов из-за их сенсорных свойств.Пациенты с положительным скринингом должны пройти дополнительную медицинскую оценку состояния питания с помощью серологической панели, которая включает электролиты, тестирование функции почек и печени и уровни микроэлементов. Вес следует оценивать с течением времени, и значительная потеря веса (>5% непреднамеренной общей потери веса тела за 6-месячный период) и/или изменения состава тела (потеря мышечной массы и силы) должны побудить к ускоренной консультации по питанию с экспертом-специалистом.
Пациенты могут запросить дополнительное тестирование для дальнейшего определения необходимости ограничений в питании, включая рассмотрение серологического тестирования на непереносимость пищевых продуктов, тестирование на пищевую аллергию и оценку активности дисахаридазы. Тестирование на пищевую чувствительность, которое включает серологическую оценку уровней IgE в отношении конкретных пищевых триггеров, не рекомендуется Американской академией аллергии, астмы и иммунологии из-за неточности и плохой клинической корреляции. Формальное тестирование на пищевую аллергию с кожными инъекциями или радиоаллергосорбентной оценкой может быть рассмотрено у отдельных пациентов, хотя эти тесты следует проводить и интерпретировать с осторожностью у пациентов с ARFID, поскольку это может привести к дальнейшим ограничениям в питании. Аналогичным образом, тестирование на дисахаридазы также может еще больше усугубить ограничения в питании и должно предлагаться только в ограниченном объеме пациентам, которые соответствуют критериям ARFID.
Этой пациентке был назначен базовый инструмент скрининга ARFID во время пребывания в клинике, и она набрала 32 из 45 баллов по шкале NIAS, что является положительным результатом. Повторная базовая лабораторная оценка выявила новый контракционный алкалоз и острую почечную недостаточность с уровнем креатинина 1,35 мг/дл (119 мкмол/л). Были отмечены несколько дефицитов микроэлементов, включая низкий уровень витаминов C, D и цинка. Пациентку направили к диетологу, который провел полную оценку питания, включая оценку недавнего потребления калорий и белка, а также дополнительный скрининг на предмет отклонений в привычках питания. Было рекомендовано назначение добавок для коррекции дефицита питательных веществ. Диетолог проконсультировал пациентку об отсутствии доказательств в поддержку тестирования на пищевую чувствительность, таких как панели IgG, доступные непосредственно потребителям, которые она описала. Пациентке также было предложено определить 2 новых продукта, которые были бы похожи на те, которые она уже употребляла, и добавить их обратно в свой рацион. Была введена концепция расстройства пищевого поведения, вызванного симптомами со стороны ЖКТ, и после контрольных визитов, в ходе которых по-прежнему отмечалось наличие значительного страха перед едой, пациенту было рекомендовано обратиться за помощью к диетологу и терапевту, специализирующемуся на расстройствах пищевого поведения, для чего было предоставлено направление.
Ну и рассмотрим последнего пациента, 18-летнего молодого человека с историей сезонной аллергии, который обратился с жалобами на вздутие живота, газы и периодически жидкий стул. Сначала он подумал, что его симптомы связаны с глютеном, прочитав статью в Интернете, описывающую похожие симптомы, но отмечает, что все еще чувствует вздутие живота после того, как избегал глютена в течение нескольких недель. Совсем недавно у него появился отек губ и зуд во рту от вишни, моркови и персиков, и он не уверен, что он может есть эти продукты безопасно. Он отрицает недавние изменения веса или аппетита, хотя сообщает, что в целом ест меньше из-за страха развития новых симптомов. Он скоро уезжает на учебу в университет и беспокоится о дополнительных пищевых контактах на территории университета. Пациент обратился с анализом крови от своего лечащего врача, который показывает нормальные ОАК, клинический анализ и панель железа. Тест на антитела к ТТГ IgA отрицательный, а общий уровень IgA в норме. У него повышенный общий уровень IgE, но он еще не говорил со своим лечащим врачом о том, что это значит. Пациент, просматривая интернет, замечает связь между повышенным уровнем IgE и аллергией и задается вопросом, какие еще анализы ему нужно пройти.
Пищевые аллергии и чувствительности могут быть сложными для диагностики и лечения из-за различного проявления симптомов и времени после приема пищи-виновника. Подробный анамнез относительно конкретных пищевых триггеров и связанных с ними реакций важен для уточнения следующих шагов лечения, включая направление к аллергологу для формального тестирования. Синдром оральной аллергии вызывается перекрестной реактивностью между аллергенами пыльцы и белками в сырых фруктах, овощах и орехах. Это состояние следует учитывать у пациентов с кратковременными орофарингеальными симптомами, включая жжение, зуд и боль после приема этих продуктов, и требует дополнительной оценки аллергологом, поскольку оно может прогрессировать системно. Также следует учитывать риск анафилаксии, и пациенту можно предоставить автоинжектор адреналина или недавно одобренный назальный спрей адреналина для использования в случае ее возникновения.
Расстройства, связанные с глютеном, представляют собой группу состояний, характеризующихся шаблонными реакциями на прием глютена. Глютен, содержащийся в пшенице, ячмене и ржи, представляет собой полимерный белок, обладающий улучшенными антигенными свойствами, которые участвуют в нескольких типах реакций, включая классическую гиперчувствительность 1-го типа (аллергия на пшеницу) и гиперчувствительность, опосредованную аутоантителами (целиакия). В последние годы также была признана нецелиакийная чувствительность к глютену. Она определяется стереотипными симптомами, связанными с употреблением глютена, которые не объясняются аллергическими или аутоиммунными процессами.
Пациента дополнительно расспросили о времени и связи конкретных пищевых триггеров с его симптомами. Он сообщил о последовательном и значительном ухудшении орофарингеальных симптомов при употреблении косточковых фруктов, в то время как его пищеварительные симптомы, связанные с употреблением глютена, были непоследовательными. На основании его описанных симптомов пациент прошел обследование у аллерголога. Кожные пробы показали специфическую IgE-положительность к косточковым фруктам, моркови и фундуку, вероятно, из-за перекрестной реакции с сопутствующей пыльцевой аллергией. Диагноз синдрома оральной аллергии был поставлен на основании клинической истории и результатов тестирования.
Аллерголог посоветовал пациенту избегать употребления продуктов, вызывающих симптомы. Пациенту также были даны рекомендации по распознаванию и лечению пищевой анафилаксии, включая то, когда следует использовать устройство с адреналином (назальный спрей или автоинжектор) и/или дополнительные меры, такие как безрецептурные антигистаминные препараты, для облегчения симптомов.
Из-за постоянного вздутия живота пациент прошел глюкозный дыхательный тест, который оказался отрицательным для избыточного бактериального роста тонкого кишечника и избыточного кишечного роста метаногенов. Поскольку он отметил некоторое улучшение газов и диареи при ограничении потребления глютена, ему посоветовали снова ввести небольшое количество глютена на 3-4 недели и пройти эндоскопическое обследование, которое было нормальным как микроскопически, так и макроскопически. Во время этого исследования пациент почувствовал себя хуже, поэтому он снова исключил глютен. Его направили к диетологу, который отметил, что в его рационе все еще есть несколько источников глютена, включая соевый соус, хлопья на основе солода и его любимую заправку для салата, содержащую муку. Под руководством медиков он попытался строго ограничить потребление глютена и обнаружил дополнительное улучшение симптомов вздутия живота. Он также добился успеха в уменьшении количества проглатываемого им избыточного воздуха, исключив соломинки, жевательную резинку и газированные напитки.
С помощью своих врачей и диетолога пациент обратился в службы общепита в своем новом университете и смог найти безглютеновые и безаллергенные варианты. Он получил дополнительные консультации от своего диетолога о том, как читать этикетки на продуктах и ​​избегать скрытых аллергенов, которые могут ухудшить его симптомы. Он связался с консультантом по вопросам ориентации в своем новом общежитии, чтобы обсудить стресс от перехода к студенческой жизни и баланс между его академическими и диетическими потребностями, что еще больше снизило его симптомы со стороны пищеварительной системы.

Крепкого здоровья!

Материал взят: Тут